謝春萍

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建廈門(mén) 361000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是中老年人常見(jiàn)的心血管疾病。醫(yī)學(xué)報(bào)告顯示，其全球發(fā)病率約為14.4%[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，CHD 的治療取得較大進(jìn)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可通過(guò)支架植入或球囊擴(kuò)張對(duì)機(jī)體血液供應(yīng)進(jìn)行重建，在該疾病治療中應(yīng)用較為廣泛，但仍存在術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in stent restenosis，ISR）現(xiàn)象，影響CHD 的治療效果[2]。因此，提高CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 的檢出率至關(guān)重要。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）是臨床診斷ISR 的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，創(chuàng)傷較大且檢查成本高，不易被患者及家屬接受，臨床應(yīng)用受限[3]。隨著多層螺旋CT 設(shè)備的不斷發(fā)展，CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）作為一種無(wú)創(chuàng)成像檢查技術(shù)，逐漸受到關(guān)注。多項(xiàng)研究表明，CTA 對(duì)CHD 的診斷具有較高的靈敏度和特異度[4]，但其對(duì)ISR 診斷的研究尚處于初步階段?；诖?，本研究將探討CTA對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后ISR的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年9 月于我院接受PCI 的CHD 患者123 例為研究對(duì)象。其中男64 例，女59 例；年齡51～75 歲，平均（64.82±5.13）歲；植入支架152 枚；植入位置：左主干（left main coronary artery，LM）18 枚、左前降支（left anterior descending artery，LAD）27 枚、左回旋支（left circumflex，LCX）30 枚、右 冠 狀 動(dòng) 脈（right coronary artery，RCA）36 枚、后降支（posterior descending artery，PDA）41 枚；支架直徑2～5 mm，平均（3.02±0.63）mm；臨床診斷：穩(wěn)定性心絞痛47 例，不穩(wěn)定性心絞痛50 例，急性心肌梗死26 例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3 例，高血壓27 例，高血脂37 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，首次接受PCI 術(shù)成功完成支架植入；術(shù)后6 個(gè)月及以上；對(duì)碘造影劑無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)重度鈣化性疾病；合并血栓性冠狀動(dòng)脈病變；合并先天性心臟?。粓D像質(zhì)量不合格。

1.2 方法

（1）CTA 檢查：囑患者檢查前禁食4 h 并檢查心率，若心率＞70 次/min，則檢查前30 min 服用25～100 mg 酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格：50 mg×20 片）；指導(dǎo)患者練習(xí)屏息，向其詳細(xì)講解相關(guān)預(yù)防措施。之后患者取平臥位，采用美國(guó)GE 公司的Lightspeed 128 層MSCT，設(shè)置管電壓、管電流分別為120 kV、20 mA，并從氣管分叉下方1 cm 處水平掃描至心臟橫膈膜處；完成后，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4.5 ml/s 的速度注入50～90 ml 的碘海醇[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000595，規(guī)格：300 mgI/ml]，并用20 ml 的0.9%氯化鈉注射液沖洗；根據(jù)平面掃描結(jié)果以主動(dòng)脈初始層（AO）為起始層，選擇異常區(qū)域進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，利用造影劑智能跟蹤技術(shù)自動(dòng)觸發(fā)掃描時(shí)間。設(shè)置管電壓、管電流分別為120 kV、700 mA，利用心臟掃描模式采集數(shù)據(jù)，通過(guò)工作站導(dǎo)入數(shù)據(jù)，利用TcOT 算法計(jì)算容積數(shù)據(jù)，再進(jìn)行后處理，獲得冠狀動(dòng)脈三維圖像后觀察狹窄病變。（2）CAG檢查：根據(jù)患者具體情況，利用西門(mén)子Artis zee 血管造影機(jī)，經(jīng)6F 導(dǎo)管置入橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，依次將30 ml造影劑注入左、右冠狀動(dòng)脈，進(jìn)行血管造影，再進(jìn)行多體位投影掃描，通過(guò)內(nèi)置軟件對(duì)所有級(jí)別的冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行計(jì)算。（3）ISR 診斷標(biāo)準(zhǔn)：多相位重建顯示狹窄程度≥正常管徑的50%。

1.3 觀察指標(biāo)

以CAG 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA 和金標(biāo)準(zhǔn)診斷ISR 的一致性，對(duì)各級(jí)冠狀動(dòng)脈ISR 的檢出結(jié)果及冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度的檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)：Kappa＜0.40，表示一致性較差；0.40 ≤Kappa＜0.75，表示一致性一般；Kappa≥0.75，表示一致性較好。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAG 診斷結(jié)果

123例冠心病PCI術(shù)后患者中，植入支架152枚，CAG 檢測(cè)出ISR 31 枚，檢出率為20.39%（31/152）；非ISR 121 枚，檢出率為79.61%（121/152）。152 枚植入支架中，LM 2 枚，占比11.11%（2/18），LAD 4 枚，占比14.81%（4/27），LCX 9 枚，占比30.00%（9/30），RCA 5 枚，占比13.89%（5/36），PDA 11 枚，占比26.83%（11/41）。31 枚ISR 中，狹窄程度正常5 枚，占比13.89%（5/31），輕度8 枚，占比25.81%（8/31），中度7 枚，占比22.58%（7/31），重度10 枚，占比32.26%（10/31），閉塞2 枚，占比6.45%（2/31）。

2.2 CTA 與CAG 診斷ISR 的一致性

CTA 與金標(biāo)準(zhǔn)（CAG）診斷ISR 的一致性較好（Kappa=0.856），靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度分別為87.10%、95.39%、97.52%，見(jiàn)表1。

表1 CTA 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ISR 診斷的一致性比較

2.3 CTA 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各級(jí)冠狀動(dòng)脈ISR 的檢出結(jié)果

CTA 對(duì)LM、RCA、PDA 冠狀動(dòng)脈ISR 的檢出準(zhǔn)確率較高，分別為100.00%、80.00%、90.91%，對(duì)LAD、LCX 的檢出準(zhǔn)確率較低，分別為75.00%、77.78%，見(jiàn)表2。

表2 CTA 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各級(jí)冠狀動(dòng)脈ISR 檢出結(jié)果的比較（例）

2.4 CTA 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度的檢出情況

CTA 對(duì)冠狀動(dòng)脈中ISR 正常、輕、中、重度狹窄的檢出準(zhǔn)確率較高，分別為80.00%、70.00%、85.71%、90.00%；對(duì)閉塞的檢出準(zhǔn)確率較低，為50.00%，見(jiàn)表3。

表3 CTA 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度檢出情況的比較（例）

3 討論

CHD 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的管腔狹窄，患者可能出現(xiàn)胸痛、心悸等癥狀，甚至猝死。PCI利于快速緩解癥狀，促進(jìn)恢復(fù)。但既往文獻(xiàn)表明，PCI 術(shù)后10～12 個(gè)月容易出現(xiàn)ISR，且大多數(shù)患者主訴并無(wú)明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為重度狹窄，因此長(zhǎng)期隨訪利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)ISR[6]。DSA 一直被作為診斷ISR 的金標(biāo)準(zhǔn)，雖可清晰顯示冠狀動(dòng)脈具體位置、形狀、結(jié)構(gòu)及是否狹窄等，但此方法為侵入性檢查，易損傷血管，增加患者痛苦，且操作流程復(fù)雜，對(duì)操作人員要求較高，故臨床應(yīng)用受限[7]。目前，CTA 因其效率高、操作簡(jiǎn)單、圖像清晰和可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，在冠心病診斷中應(yīng)用廣泛，對(duì)ISR 的診斷值得研究。

CHD 患者PCI 術(shù)后受多種因素（支架材料、直徑、可見(jiàn)內(nèi)徑比等）限制，影響了CT 的顯示效果，并限制了其在心臟介入治療領(lǐng)域的應(yīng)用[8]。近年來(lái)，隨著MSCT 分辨力的提高和偽影的減少，對(duì)冠心病的診治效果也逐漸提高。有研究表明，采用320 層MSCT 進(jìn)行CTA 診斷對(duì)ISR 的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均在95%以上，具有較高的臨床價(jià)值[9]。本研究結(jié)果顯示，152 枚支架中有31 枚發(fā)生ISR，CTA 顯示30 枚，其中有27 枚被共同檢出，CTA漏診4枚、誤診3 枚，一致性測(cè)試顯示其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為87.10%、97.52%、95.39%，Kappa為0.856，與張菲斐[10]的研究結(jié)果相似，表明CTA 可用于ISR 檢查。其原因?yàn)椋瑪?shù)據(jù)采集時(shí)患者需屏氣操作，長(zhǎng)時(shí)間屏息可能出現(xiàn)心律不齊現(xiàn)象，而容積重建作為CTA 后處理中的一個(gè)重要步驟，可提高容積時(shí)間分辨力，拓展臨床適用性。加之該方式心臟掃描成像僅通過(guò)一個(gè)心動(dòng)周期即可完成，可使各部分掃描數(shù)據(jù)處于同一相位，確保成像數(shù)據(jù)的一致性，以便對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為CHD 患者PCI 術(shù)后隨訪提供信息參考。

進(jìn)行成像檢查時(shí)，因CHD 患者冠狀動(dòng)脈壁存在多個(gè)彌漫性鈣化斑塊，可能出現(xiàn)不規(guī)則、高密度影成像，在容積效應(yīng)下這些陰影將影響對(duì)血管管腔狹窄程度的判斷，從而導(dǎo)致漏診或誤診[11]。CTA可利用三維和橫斷面圖像，提高微小病變發(fā)現(xiàn)率，有效避免均衡性缺血所致的假陰性現(xiàn)象，對(duì)冠狀動(dòng)脈分支的病變?cè)\斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。既往研究指出，新型DES 支架植入和DCB 是治療ISR 最有效的方法，但不同分級(jí)冠狀動(dòng)脈ISR 的治療方案各不相同[11]。因此，進(jìn)一步明確CTA 對(duì)各級(jí)冠狀動(dòng)脈ISR 的診斷價(jià)值具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，CTA 對(duì)LM、RCA、PDA 冠狀動(dòng)脈中ISR 的檢出準(zhǔn)確率分別為100.00%、80.00%、90.91%，表明CTA 對(duì)冠狀動(dòng)脈主干ISR 的診斷準(zhǔn)確性較高；而對(duì)其分支ISR 的診斷存在一定不足，LAD、LCX 的檢出準(zhǔn)確率較低，LAD 誤診2 例，LCX 漏診2 例，存在漏診和誤診現(xiàn)象。其原因?yàn)?，LAD、LAD 共同開(kāi)口于左冠狀動(dòng)脈瘺，受血流動(dòng)力學(xué)、患者支架內(nèi)徑影響，CT 空間分辨率低、圖像質(zhì)量差，導(dǎo)致漏診和誤診[12]。因此，進(jìn)一步提高空間分辨力有助于提高診斷準(zhǔn)確度。

目前，CTA 的心臟檢查功能較為全面，其定量分析功能在為心臟評(píng)估提供參考測(cè)試信息方面具有重要作用。尹小花等[13]的研究證實(shí)，CTA檢出率和準(zhǔn)確率較高，可用于冠狀動(dòng)脈狹窄檢測(cè)，以明確狹窄動(dòng)脈數(shù)量和程度，利于盡早發(fā)現(xiàn)CHD。本研究結(jié)果顯示，CTA 對(duì)冠狀動(dòng)脈ISR 正常、輕度、中度、重度狹窄的檢出準(zhǔn)確率較高，表明CTA 可用于冠狀動(dòng)脈狹窄程度的定量評(píng)估。其原因?yàn)?，CTA 在血管內(nèi)造影劑濃度達(dá)到峰值時(shí)進(jìn)行掃描，可減少偽影等因素對(duì)圖像質(zhì)量的影響，之后利用后處理技術(shù)優(yōu)化重建三維圖像，以精確顯示血管壁斑塊，利于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估ISR 狹窄程度，提高檢出準(zhǔn)確率。而CTA 對(duì)冠狀動(dòng)脈閉塞的CHD 成像敏感度較低，檢出準(zhǔn)確率也相對(duì)較低。其原因?yàn)?，閉塞管腔處周?chē)M織易鈣化，產(chǎn)生容積效應(yīng)，導(dǎo)致管腔和支架邊緣影像模糊，從而影響臨床醫(yī)師判斷，需通過(guò)造影進(jìn)行進(jìn)一步診斷[14]。但整體而言，CTA 對(duì)ISR 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢出率與金標(biāo)準(zhǔn)基本相符，驗(yàn)證了其診斷價(jià)值。

綜上所述，CTA 在CHD 患者PCI 術(shù)后ISR 診斷中準(zhǔn)確度較高，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。