姚玉龍，王建軍

江西省高安市人民醫(yī)院 （江西高安 330800）

股骨粗隆間骨折為關(guān)節(jié)囊外骨折，以局部疼痛、腫脹、瘀斑為明顯臨床癥狀，表現(xiàn)為無法站立行走、患肢縮短、關(guān)節(jié)活動受限等，是臨床常見的骨折類型[1]。目前臨床傾向于手術(shù)治療，主要通過固定方式恢復(fù)患肢人體力學(xué)結(jié)構(gòu)，繼而改善關(guān)節(jié)活動功能，緩解臨床癥狀。動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的常規(guī)手術(shù)方式，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式防旋效果不佳，需尋找防旋效果更理想的手術(shù)方案[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是在動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)仁中g(shù)基礎(chǔ)上改良的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有防旋效果明顯、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)勢[2]。本研究進(jìn)一步探究股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月至2022 年1 月我院收治的62 例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。按照治療方法不同分組，將接受動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的31 例患者納入對照組；將接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的31 例患者納入試驗組。對照組男14 例，女17 例；年齡53～78 歲，平均（64.18±2.94）歲；骨折部位：左側(cè)16 例，右側(cè)15 例。試驗組男13 例，女18 例；年齡54～78 歲，平均（64.51±3.07）歲；骨折部位：左側(cè)17 例，右側(cè)14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)、查體、病理學(xué)等檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床骨科診斷與治療》[3]；股骨外側(cè)臂完整；均由技術(shù)水平、專業(yè)能力相同的醫(yī)師實施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有股骨骨折史；精神狀態(tài)異常；合并其他部位骨折；伴全身性感染；凝血功能異常；合并重要臟器功能障礙；臨床資料不全。

1.2 方法

對照組行動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。實施硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)聚維酮碘液消毒、鋪無菌手術(shù)巾，在C 型臂透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，定位穿刺路徑。以股骨粗隆頂點為切入點，縱向切開長8～10 cm 的切口，充分暴露股骨近端外側(cè)。在C 型臂透視下，于股骨頭中下1/3 位置置入導(dǎo)針，并適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)針深度、傾角和高度。采用動力髖螺釘擴(kuò)孔，置入并擰緊套筒螺釘，取出導(dǎo)針，安裝鋼板，旋入尾帽固定。C 型臂透視下檢查確認(rèn)對位良好，沖洗并逐層縫合切口。

試驗組行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。實施硬膜外麻醉，患者于牽引床上取仰臥位，患側(cè)以10°～15°內(nèi)收，外展健側(cè)肢體，常規(guī)聚維酮碘液消毒、鋪無菌手術(shù)巾，在C 型臂透視下進(jìn)行內(nèi)旋、內(nèi)收及縱向牽引復(fù)位。以股骨大轉(zhuǎn)子尖端上方約5 cm 處為切入點，縱向切長約4 cm 的切口，分離各層肌肉組織后，充分暴露股骨大粗隆骨質(zhì)部。于髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，用空心鉆擴(kuò)髓處理后，輕輕旋入防旋髓內(nèi)釘主釘，C 型臂透視檢查確認(rèn)主釘位置情況。在側(cè)方瞄準(zhǔn)器的作用下于股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，C 型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置。用空心鉆擴(kuò)開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，沿螺紋導(dǎo)針置入螺旋刀片并鎖定，用尾帽擰緊。C 型臂透視下檢查股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定良好，沖洗并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、愈合時間、下地負(fù)重時間，并計算平均值。（2）髖關(guān)節(jié)功能評分：采用Harris 量表評估患者髖關(guān)節(jié)功能，共100 分，包括4 個維度，即功能（47 分）、疼痛（44 分）、畸形（4 分）、活動度（5 分），評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)[4]。（3）手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后抽取患者清晨空腹靜脈血，經(jīng)檢驗科處理后，分別采用免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用放射免疫測定皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計治療期間發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓、愈合不良、大腿疼痛的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SSPS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

試驗組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、愈合時間、下地負(fù)重時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

下地負(fù)重時間（周）試驗組 31 98.65±30.72 53.29±19.67 8.19±2.18 15.74±4.14對照組 31 128.34±32.57 72.49±23.17 10.14±2.13 19.24±4.67 t 3.692 3.517 3.562 3.123 P 0.001 0.001 0.001 0.003組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）愈合時間（周）

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組Harris 評分4 個維度評分及總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，試驗組Harris 評分4 個維度評分及總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Harris 評分比較（分，±s）

表2 兩組Harris 評分比較（分，±s）

注：Harris 為Harris 髖關(guān)節(jié)功能評估量表

組別 例數(shù) 功能術(shù)前 術(shù)后試驗組 31 27.37±2.41 38.19±2.35對照組 31 27.51±2.38 36.14±2.53 t 0.230 2.757 P 0.819 0.008組別 例數(shù) 疼痛術(shù)前 術(shù)后試驗組 31 25.81±2.64 38.81±2.43對照組 31 25.68±2.69 36.72±2.54 t 0.192 3.310 P 0.848 0.002組別 例數(shù) 畸形術(shù)前 術(shù)后試驗組 31 2.32±0.64 3.53±0.42對照組 31 2.36±0.67 3.13±0.56 t 0.240 3.182 P 0.811 0.002組別 例數(shù) 活動度術(shù)前 術(shù)后試驗組 31 2.91±0.59 4.25±0.54對照組 31 2.93±0.62 3.81±0.58 t 0.130 3.091 P 0.897 0.003組別 例數(shù) 總評分術(shù)前 術(shù)后試驗組 31 58.41±3.73 84.78±5.12對照組 31 58.48±3.86 79.80±5.45 t 0.073 3.708 P 0.942 0.001

2.3 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前，兩組CRP、Cor、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，試驗組CRP、Cor、TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：CRP 為C 反應(yīng)蛋白，Cor 為皮質(zhì)醇，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后試驗組 31 8.01±1.87 12.78±2.09對照組 31 7.88±1.71 14.06±2.14 t 0.286 2.383 P 0.776 0.020組別 例數(shù) Cor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后試驗組 31 252.64±32.14 373.44±30.72對照組 31 253.29±33.48 396.38±33.46 t 0.079 2.812 P 0.937 0.007組別 例數(shù) TNF-α（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后試驗組 31 0.96±0.10 1.40±0.13對照組 31 0.97±0.11 1.47±0.12 t 0.315 2.203 P 0.754 0.031

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗組術(shù)后發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓、愈合不良、大腿疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折多由直接、間接暴力、骨質(zhì)疏松、積累勞損等導(dǎo)致，是骨科常見的一種骨折。股骨及粗隆骨是人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分，股骨是人體最長的管狀骨，粗隆骨是人體承受應(yīng)力最大的部位，一旦發(fā)生股骨粗隆間骨折，會影響人體生物力學(xué)平衡，導(dǎo)致張力帶、內(nèi)側(cè)支撐缺失，繼而引發(fā)患肢縮短、站立行走困難等癥狀，影響患者正常生活[5]。臨床治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和肢體活動能力，外科手術(shù)作為臨床常用的治療方式，主要是在牽引復(fù)位后借助螺釘固定骨折部位，以穩(wěn)定機(jī)體生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[6]。臨床常用動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等術(shù)式進(jìn)行治療，兩種手術(shù)方式對人體生物力學(xué)的影響不同，治療效果也不同。

本研究結(jié)果顯示，與動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折后患者，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、愈合時間、下地負(fù)重時間更短。這與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)操作相對簡單、可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前兩組CRP、Cor、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后兩組CRP、Cor、TNF-α 水平均有所上升，但接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后CRP、Cor、TNF-α 水平均低于動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)方式可降低患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。由于動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)對骨膜損傷較大，需要廣泛剝離軟組織，破壞血供，且固定時要在粗隆下開槽，繼而導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長，影響術(shù)后康復(fù)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，治療過程中無須預(yù)先鉆孔及剝離骨折端軟組織和骨膜，可減少骨質(zhì)丟失，減少手術(shù)對機(jī)體的不良影響，減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，提高螺釘錨合力。此外，與動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)用到的固定工具較少，僅包括螺釘、套筒釘?shù)?，可減少固定工具對機(jī)體的刺激，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，加快術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組Harris 評分4 個維度評分及總評分均處于較低水平，治療后兩組4 個維度評分均提升，且接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療后4 個維度評分均高于動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，表明股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能。其原因為，股骨粗隆間骨折患者人體生物力學(xué)不平衡，使用動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，雖能實現(xiàn)加壓和滑動雙重功能，緩解骨折部位壓力，但該手術(shù)方式彎矩大、力臂長，存在橫向、軸向不足，抗旋能力也相對較差，導(dǎo)致穩(wěn)定效果受限，繼而影響術(shù)后康復(fù)效果和髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)通過螺旋刀片特殊設(shè)計進(jìn)行固定，可與近端骨質(zhì)進(jìn)行較大面積的直接接觸，同時具有改善承重、多方位防旋、成角穩(wěn)定等多重作用，可有效提高固定穩(wěn)定性。且該手術(shù)方式的螺旋刀片位于髓腔內(nèi)，屬于中心固定方式，具有扭矩小、力臂短的特點，不僅穩(wěn)定性強(qiáng)，還可有效防旋，充分發(fā)揮生物力學(xué)優(yōu)勢[7]。此外，手術(shù)中所用的刀片表面積大，可較大程度提高錨合力和骨質(zhì)填壓效果，繼而提升生物力學(xué)穩(wěn)定性和治療效果，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，相較于動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓、愈合不良、大腿疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者，可減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，加快術(shù)后康復(fù)，且并發(fā)癥少，安全性高。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少，且未隨訪手術(shù)治療的長期療效，一定程度上影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，未來需要適當(dāng)延長隨訪時間，并采集更多樣本數(shù)據(jù)，進(jìn)行深入探究。