許開(kāi)英，盧?。ㄍㄐ抛髡撸?/p>

江西省人民醫(yī)院 （江西南昌 330006）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后，神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）的繼發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)約為52.3%；NB 患者長(zhǎng)期輔助排尿?qū)⒋蟠笤黾幽蚵犯腥尽⒛I功能不全、腎積水、膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)帶來(lái)巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，NB 的治療包括保守治療及手術(shù)治療，常見(jiàn)的保守治療包括留置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿、反射性排尿、肉毒桿菌神經(jīng)毒素注射[3]、膀胱腔內(nèi)灌注給藥[4]、物理因子治療等；手術(shù)治療為有創(chuàng)性治療，且需具備一定的手術(shù)指征，并不適用于普通NB 患者[5]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種無(wú)痛無(wú)創(chuàng)、安全可靠的治療技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于膀胱功能障礙的臨床治療[6]，但rTMS對(duì)SCI 后NB 的治療卻鮮有報(bào)道。因此，本研究探討rTMS 治療SCI 后NB 患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2022 年6 月于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的34 例不完全性SCI 后NB 患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行編號(hào)，偶數(shù)組納入對(duì)照組（17 例），奇數(shù)組納入試驗(yàn)組（17 例）。研究過(guò)程中有3 例患者脫落，1 例（試驗(yàn)組）因治療后出現(xiàn)頭痛、惡心等不良反應(yīng)退出研究，另外2 例（試驗(yàn)組1 例，對(duì)照組1 例）中途自愿退出本研究。最終完成本研究的患者數(shù)量為31 例（對(duì)照組16 例，試驗(yàn)組15 例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SCI 神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[7]，且評(píng)估SCI 分級(jí)為B、C、D 級(jí)；SCI 節(jié)段為胸髓段或腰髓段；臨床確診為NB，并已拔除留置導(dǎo)尿管。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、顱內(nèi)金屬、頭顱嚴(yán)重?fù)p傷；尿路感染或其他嚴(yán)重感染；合并腎炎、腎結(jié)石、重度腎積水等腎臟疾病；有利尿劑、脫水劑服用史；存在尿道梗阻、馬尾或圓錐神經(jīng)損傷等導(dǎo)致的排尿障礙；有膀胱或尿道手術(shù)史；治療依從性差，無(wú)法遵從醫(yī)囑。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因，無(wú)法按照原計(jì)劃完成治療方案；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加速惡化，不宜接受進(jìn)一步治療。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療：包括飲水計(jì)劃、間歇性導(dǎo)尿、盆底肌功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、物理因子治療、針灸治療等。（1）飲水計(jì)劃：早餐飲水量約400 ml，上午10 時(shí)飲水量約200 ml，午餐飲水量約400 ml，下午4 時(shí)飲水量約200 ml，晚餐飲水量約400 ml，晚上8 時(shí)飲水量約200 ml。（2）間歇性導(dǎo)尿：根據(jù)患者情況選擇14～16 號(hào)一次性無(wú)菌導(dǎo)尿管，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，5次/d，根據(jù)殘余尿量設(shè)定間歇性導(dǎo)尿次數(shù)。（3）盆底肌功能訓(xùn)練：進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練盆底肌，患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，緩慢收縮盆底肌5 s，再放松5 s，同時(shí)配合呼吸，15 個(gè)/組，3 組/次，2 次/d。（4）膀胱功能訓(xùn)練：包括行為技巧、代償性排尿、肛門(mén)牽張訓(xùn)練等。（5）物理因子治療：采用生物反饋電刺激儀進(jìn)行治療，反饋治療20 min/次，1 次/d。（6）針灸治療：選擇膀胱俞、三焦俞、次髎、下髎、三陰交、陰陵泉、中極、歸來(lái)等穴位行針灸治療，以疏肝健脾、固腎利尿，促進(jìn)水代謝平衡。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加rTMS 治療：選用rTMS設(shè)備（武漢依瑞德公司，型號(hào)：CCY-IA），圓形線圈直徑為10 cm；患者取臥位，行雙側(cè)M1 區(qū)標(biāo)準(zhǔn)模式刺激，設(shè)置頻率為20 Hz，刺激時(shí)長(zhǎng)為1 s，間歇時(shí)間為15 s，左右M1 區(qū)脈沖數(shù)各900 個(gè)，強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值；根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整強(qiáng)度，1 次/d。

兩組均治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后臨床特征，包括24 h 排尿次數(shù)、日均單次排尿量（ml）、尿失禁次數(shù)、殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活滿(mǎn)意度指數(shù)A 和下尿路癥狀（lower urinary tract syndrome，LUTS）評(píng)分。生活滿(mǎn)意度度指數(shù)A 量表總分20 分，分?jǐn)?shù)越高表明生活滿(mǎn)意度越高。LUTS 評(píng)分包括尿頻、夜尿次數(shù)、尿急、尿液不暢、尿流弱、排尿時(shí)長(zhǎng)及殘尿感7 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最高5 分,總分最高35 分，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。上述檢查及康復(fù)評(píng)定均由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、有豐富經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前臨床特征

治療前，兩組24 h 排尿次數(shù)、日均單次排尿量、尿失禁次數(shù)、殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活滿(mǎn)意度指數(shù)A、LUTS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前臨床特征比較（±s）

表2 兩組治療前臨床特征比較（±s）

注：LUTS 為下尿路癥狀

日均單次排尿量（ml）組別 例數(shù) 24 h 排尿次數(shù)（次）尿失禁次數(shù)（次）殘余尿量（ml）對(duì)照組 16 17.7±2.2 72.2±14.8 8.6±1.5 136.6±12.6試驗(yàn)組 15 17.2±2.1 70.1±18.4 8.5±1.6 137.5±15.5 t 0.642 0.342 0.053 -0.179 P 0.527 0.733 0.958 0.858組別 例數(shù) 最大膀胱容量（ml）生活滿(mǎn)意度指數(shù)A（分）最大尿流率（ml/s）LUTS 評(píng)分（分）對(duì)照組 16 240.8±21.1 13.6±2.1 7.2±0.9 27.9±1.7試驗(yàn)組 15 244.4±19.4 14.1±2.2 7.3±0.9 28.2±1.7 t-0.493 -0.733 -0.051 -0.436 P 0.627 0.469 0.960 0.666

2.2 治療后臨床特征

治療4 周后，試驗(yàn)組24 h 排尿次數(shù)、日均單次排尿量、尿失禁次數(shù)、殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、生活滿(mǎn)意度指數(shù)A、LUTS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后臨床特征比較（±s）

表3 兩組治療后臨床特征比較（±s）

注：LUTS 為下尿路癥狀

日均單次排尿量（ml）組別 例數(shù) 24 h 排尿次數(shù)（次）尿失禁次數(shù)（次）殘余尿量（ml）對(duì)照組 16 10.8±2.0 171.8±34.8 3.8±1.8 81.9±21.4試驗(yàn)組 15 8.0±1.6 247.5±37.4 2.5±1.4 65.2±14.9 t 4.215 -5.821 2.359 2.542 P 0.000 0.000 0.026 0.018組別 例數(shù) 最大膀胱容量（ml）LUTS 評(píng)分（分）對(duì)照組 16 319.0±31.2 19.3±2.9 9.4±1.3 22.4±2.1試驗(yàn)組 15 356.7±30.2 23.4±3.3 11.1±1.6 20.4±1.9 t-3.420 -3.664 -3.110 2.828 P 0.002 0.001 0.004 0.009最大尿流率（ml/s）生活滿(mǎn)意度指數(shù)A（分）

3 討論

SCI 是指脊髓受損導(dǎo)致的完全或不完全脊髓運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙[8]，其可導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)及控制下尿路的軀體神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)作紊亂，造成逼尿肌過(guò)度活躍或逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留等排尿功能障礙性疾病，嚴(yán)重降低SCI 患者的生命質(zhì)量[9]。常規(guī)NB 治療方式的臨床效果不夠理想[10]，而rTMS 治療作為一種、無(wú)創(chuàng)的治療方法，逐漸獲得臨床更多關(guān)注。

rTMS 通過(guò)置于頭皮的線圈電流，產(chǎn)生貫穿頭皮、頭骨和大腦皮層中間層的臨時(shí)磁場(chǎng)，從而在大腦皮層內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)超過(guò)閾值（100 V/m）的電場(chǎng)，并激活局部神經(jīng)元活動(dòng)[11]。段強(qiáng)等[12]的研究表明，磁刺激在使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的同時(shí)，還能使周?chē)窠?jīng)細(xì)胞軸突興奮，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)及突觸形成。本研究使用rTMS 治療刺激M1 區(qū)，激活突觸后膜離子通道，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行學(xué)習(xí)、修復(fù)及功能重塑[13]。SCI 患者皮質(zhì)脊髓束受損，所需的運(yùn)動(dòng)閾值相對(duì)較高，本研究采用高頻（20 Hz）rTMS 治療，可增強(qiáng)皮質(zhì)脊髓興奮性，進(jìn)而影響脊髓電路活動(dòng)，增強(qiáng)脊髓功能的可塑性[14]。

可通過(guò)排尿日記等操作簡(jiǎn)單的工具記錄患者排尿次數(shù)、排尿量及尿失禁次數(shù)[15]。本研究結(jié)果表明，治療后，試驗(yàn)組24 h 排尿次數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明rTMS 結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可改善SCI 后NB 患者的排尿功能，促使進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)。本研究通過(guò)rTMS，對(duì)皮質(zhì)下區(qū)域產(chǎn)生遠(yuǎn)程影響，如橋腦排尿中心（向副交感神經(jīng)中樞下行興奮性投射的部位），以及在大腦排尿控制中起關(guān)鍵作用的中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)[16]。同時(shí)，Yao 等[17]的研究也表明，M1 區(qū)L5 層神經(jīng)元的活動(dòng)與排尿行為密切相關(guān)，通過(guò)激活腦橋排尿中樞協(xié)調(diào)同步信號(hào)，引起膀胱逼尿肌收縮和內(nèi)外括約肌舒張，完成排尿。通過(guò)激活M1 區(qū)L5 神經(jīng)元觸發(fā)膀胱收縮并延長(zhǎng)排尿潛伏期，進(jìn)而改善患者24 h 排尿次數(shù)，提高膀胱容量，增加日均單次排尿量。TMS 可激活排尿反射中樞，還可調(diào)節(jié)皮質(zhì)-肛門(mén)通路的興奮性，催化大腦皮層代償性反應(yīng)，緩解尿失禁癥狀[18]。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查能較及時(shí)、全面、客觀地評(píng)估膀胱的儲(chǔ)尿和排尿能力，是下尿路功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，試驗(yàn)組尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，表明rTMS 結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可改善SCI 后NB 患者的尿流動(dòng)力學(xué)特性，增加膀胱容量，降低殘余尿，改善膀胱整體機(jī)能。其原因?yàn)椋螂坠δ艿奶嵘赡芘c皮層下區(qū)域（中導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)區(qū)、丘腦和島葉等）神經(jīng)傳導(dǎo)被激活有關(guān)，可自主控制排尿反射，保持有效的膀胱儲(chǔ)尿功能和排尿功能[20]。此外，M1 區(qū)被刺激后，突觸后膜的離子通道被激活，利于膀胱功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組LUTS 及LSIA 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。其原因?yàn)?，患者膀胱及排尿功能的恢?fù)能降低LUTS 發(fā)生率，還能增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。rTMS 治療不僅能直接改善患者的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，還能調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練的積極性，重拾生活信心。

綜上所述，rTMS 治療可改善SCI 后NB 患者排尿功能與膀胱功能，還可減輕患者LUTS，提高患者生活滿(mǎn)意度。本研究還存在一些不足，如研究對(duì)象僅限于不完全性SCI 患者，對(duì)完全性SCI 療效并不確定，未深入研究rTMS 作用于不同刺激靶點(diǎn)、不同刺激參數(shù)的療效等，這也是本研究團(tuán)隊(duì)后期關(guān)注的方向。