朱琦，陳雅，施海丹（通信作者）

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 317000）

直腸癌是一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，2018 年全球惡性腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，直腸癌發(fā)病率在癌癥中居第四位，病死率居第二位[1-3]。盡管手術(shù)切除仍是直腸癌的主要治療方法，但大量研究表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有明顯的短期療效優(yōu)勢，而長期療效沒有顯著差異[4-6]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后并發(fā)切緣陽性是影響患者預(yù)后的重要因素[7]。因此，本研究分析腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后發(fā)生切緣陽性的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測模型，以期為避免腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生切緣陽性提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2022 年6 月我院普外科收治的504 例行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。切緣陽性的定義為腫瘤組織（包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或癌結(jié)節(jié)）距切緣的最小距離≤1 mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：K20220731），患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)和腸鏡確診；心肺功能正常，可耐受手術(shù)；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用免疫抑制劑；伴感染性疾?。话槟δ苷系K等手術(shù)禁忌。

1.2 方法

（1）手術(shù)方法：患者在氣管內(nèi)插管全身麻醉下，采取頭低足高30°截石位，采用腹腔鏡行全方位探查，確定病變部位、淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移情況；在結(jié)腸系膜上血管投影處打開結(jié)腸系膜，血管夾夾閉，剪斷各結(jié)腸大血管，同時清掃周圍淋巴結(jié)和血管根部；切除病灶并進(jìn)行病理活檢，直至病理結(jié)果顯示為陰性；隨后將兩端結(jié)腸吻合，放置引流管并檢查是否出血，最后關(guān)腹。（2）研究方法：基于文獻(xiàn)及業(yè)內(nèi)專家建議，自行設(shè)計調(diào)查表，收集腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、腫瘤最大直徑、腫瘤距肛緣距離、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、淋巴結(jié)檢出數(shù)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、腫瘤類型、腫瘤位置、T 分期、N 分期、TNM 分期、新輔助放化療、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[8-10]；采用多因素Logistic回歸分析探究術(shù)后患者發(fā)生切緣陽性的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測模型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用R 軟件（4.0.3）和SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素采用Logistic回歸分析，通過ROC 曲線分析預(yù)測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后切緣陽性情況

504 例接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者中，79 例發(fā)生切緣陽性，感染率為15.67%（79/504）。

2.2 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后發(fā)生切緣陽性的單因素分析

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生切緣陽性，將504 例患者分為切緣陽性組（79 例）與切緣陰性組（425 例）。單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、低分化程度、神經(jīng)侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 是腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后發(fā)生切緣陽性的危險因素，見表1。

表1 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后發(fā)生切緣陽性的單因素分析

2.3 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后發(fā)生切緣陽性的多因素Logistic 回歸分析

將2.2 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，將是否發(fā)生切緣陽性作為因變量，自變量賦值情況見表2，多因素分析結(jié)果見表3。

表2 腹腔鏡下直腸癌術(shù)后切緣陽性影響因素分析的自變量賦值

表3 腹腔鏡下直腸癌術(shù)后切緣陽性的多因素分析

2.4 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后切緣陽性預(yù)測模型的預(yù)估效能及評價

基于Logistic回歸分析的5 個獨立危險因素建立預(yù)測模型，列線圖見圖1。本研究中預(yù)測模型AUC為0.785（P＜0.001）、靈敏度為0.712、特異度 為0.815、95%CI為0.749～0.820，AUC＞0.70，說明該模型臨床預(yù)估效能良好，見圖2。驗證數(shù)據(jù)集和訓(xùn)練數(shù)據(jù)集上模型的AUC分別為0.792 和0.762，辨識度較高。

圖1 預(yù)測腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后切緣陽性的列線圖

圖2 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后切緣陽性預(yù)測模型ROC 曲線

3 討論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在腫瘤根治效果、術(shù)后3 年及5 年生存率等方面無明顯差異，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血少、住院時間短等優(yōu)勢[11-14]。然而術(shù)后切緣陽性作為較復(fù)雜的并發(fā)癥，不僅會增加患者的痛苦，還會增加社會負(fù)擔(dān)[15-16]。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后患者切緣陽性的發(fā)生率為15.67%，這與以往研究[5]結(jié)果相似，說明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后切緣陽性并不少見，而分析相關(guān)影響因素具有實際臨床意義。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者年齡≥60 歲、低分化程度、神經(jīng)侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生切緣陽性風(fēng)險提高。其原因為，年齡≥60 歲患者機體耐受能力較差，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間；同時老年患者的免疫能力較差，切緣周圍更易出現(xiàn)陽性情況；低分化直腸癌的惡性程度更高，手術(shù)難度更大，且清除惡性組織具有不徹底性；神經(jīng)侵犯時，關(guān)于患者組織與神經(jīng)功能的保留，術(shù)者常對是否保留神經(jīng)功能持謹(jǐn)慎態(tài)度，故而易出現(xiàn)神經(jīng)侵犯切除不完全；直腸癌患者T 分期級別越高，說明腸壁浸潤深度越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性亦隨之升高，這無形中增加了腫瘤徹底切除的難度，導(dǎo)致切緣陽性發(fā)生；CEA 作為一項重要的腫瘤標(biāo)志物，在腫瘤患者中常表現(xiàn)為升高狀態(tài)，其水平與腫瘤的浸潤深度相關(guān)，CEA 水平越高，腫瘤的惡性程度越高[17]，切緣陽性的概率亦隨之增加。列線圖因其可通過綜合不同影響因素預(yù)測臨床事件發(fā)生的概率，已被應(yīng)用于多種腫瘤[18-20]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、低分化程度、神經(jīng)侵犯、病理T 分期（T3～4期）及CEA 水平＞5 μg/L 是腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后發(fā)生切緣陽性的危險因素。進(jìn)一步建立預(yù)測模型顯示，該模型的AUC＞0.70，提示預(yù)測模型對術(shù)后切緣陽性的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后患者切緣陽性發(fā)生率較高，通過構(gòu)建危險因素預(yù)測模型，可為臨床醫(yī)護(hù)人員的合理干預(yù)提供指導(dǎo)，以改善患者預(yù)后。