王小燕 胡泊

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)，南陽 473000

股骨頸骨折為一種常見于中老年群體的骨折類型。目前，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同，臨床主要將此類患者分為4種類型，一般針對病情較輕的Ⅰ型、Ⅱ型患者臨床多會實(shí)施保守治療，而對于病情較重且伴有不同程度股骨頸移位的Ⅲ型、Ⅳ型患者臨床則更多會實(shí)施手術(shù)治療。通過切開復(fù)位及內(nèi)固定可有效改善患者股骨頸移位病灶，但為加快患者康復(fù)進(jìn)程、促進(jìn)其下肢功能，臨床常會在其術(shù)后實(shí)施一系列康復(fù)鍛煉措施［1］。既往會依據(jù)患者個人康復(fù)情況及主觀感受為其制定并積極開展功能鍛煉，但傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉措施的科學(xué)性、針對性較差，部分患者可能存在康復(fù)不足或鍛煉過度等情況，加之受患者及醫(yī)生主觀因素影響，傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉措施的干預(yù)效果并不理想［2］。Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分量表（FMA）是目前用于評估機(jī)體上肢、下肢運(yùn)動功能的常見量表，在評估患者康復(fù)效果及指導(dǎo)患者康復(fù)方案制定方面具有較高應(yīng)用價(jià)值［3］。本研究主要探討基于FMA運(yùn)動功能評估指導(dǎo)下的個體化康復(fù)鍛煉在股骨頸骨折患者術(shù)后的應(yīng)用效果及功能康復(fù)的影響。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究，選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2019年6月至2022年1月期間的123例股骨頸骨折患者為研究對象，采用抽簽法，將入組患者分為觀察組（62例）和對照組（61例）。觀察組男32例、女30例，年齡（52.47±0.11）歲，骨折病程2～14（8.15±0.22）d；Garden骨折分型［4］：Ⅰ～Ⅱ型25例、Ⅲ～Ⅳ型37例。對照組男31例、女30例，年齡（52.33±0.15）歲，骨折病程3～13（8.11±0.25）d；Garden骨折分型：Ⅰ～Ⅱ型27例、Ⅲ～Ⅳ型34例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)存在股骨頸骨折病灶，均符合股骨頸骨折診斷要點(diǎn)［5］；骨折時(shí)間均在14 d內(nèi)；均符合相關(guān)手術(shù)指征且自愿接受手術(shù)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他病理性髖關(guān)節(jié)功能異常；存在感染性疾病或免疫機(jī)制異常；有手術(shù)禁忌證；凝血功能異常；伴精神、認(rèn)知障礙性疾病；依從性差，不愿配合完成研究。

本次研究已通過南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20112）?；颊呔阎ご舜窝芯肯嚓P(guān)內(nèi)容，同意且自愿參與研究，均已簽署相關(guān)同意書。

2.方法

對照組僅實(shí)施常規(guī)康復(fù)管理，觀察組實(shí)施基于FMA量表評估指導(dǎo)下的個體化康復(fù)鍛煉，兩組持續(xù)干預(yù)14 d。

2.1.常規(guī)康復(fù)管理 （1）對患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知康復(fù)鍛煉的重要性后通過視頻播放、親身示范的方式指導(dǎo)患者開展階段性康復(fù)鍛煉，包括下肢功能訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練兩種。（2）下肢功能訓(xùn)練：分為床上訓(xùn)練和下床訓(xùn)練2個階段，第一階段需限制患者過多下床活動，鼓勵其開展床上訓(xùn)練，囑其自主活動踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)；第二階段可根據(jù)患者恢復(fù)情況及個人主觀感受，待其自覺功能恢復(fù)、疼痛改善時(shí)可指導(dǎo)患者下床開展階梯訓(xùn)練、獨(dú)立穿襪、穿鞋練習(xí)等，每日下肢功能鍛煉時(shí)間控制在30～60 min，可根據(jù)患者康復(fù)情況酌情增加訓(xùn)練強(qiáng)度。（3）直腿抬高訓(xùn)練：待患者可獨(dú)立下床完成日常活動時(shí)可囑其平臥于病床，將下肢緊貼床面伸直后，保持上身不動同時(shí)將下肢整體抬離床面，10次/組，3組/d。

2.2.基于FMA量表評估指導(dǎo)下的個體化康復(fù)鍛煉（1）首先成立專門的個體化康復(fù)鍛煉管理小組，組內(nèi)成員需先通過查閱文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的方法明確FMA評分基本原則及評分標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)MA量表下肢部分滿分為34分，根據(jù)評分結(jié)果將患者分為輕度障礙（評分25～34分）、中度障礙（評分15～<25分）和重度障礙（評分<15分）3個等級，協(xié)同康復(fù)科醫(yī)生為患者制定個體化康復(fù)鍛煉方案，方案制定完成后需向患者詳細(xì)講解具體實(shí)施計(jì)劃，在獲得患者認(rèn)可即可開始實(shí)施。（2）重度障礙患者康復(fù)措施如下：①術(shù)后1～3 d內(nèi)需限制患者活動，囑其在床上取平臥位，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，10次/組，2組/d；②術(shù)后4～7 d在關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者借助床吊環(huán)，屈曲健側(cè)膝關(guān)節(jié)并用健足蹬床抬高臀部，抬高后保持臀部平衡，維持3～5 s后放松，5次/組，2組/d；③手術(shù)7 d后在上述鍛煉基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者在家屬協(xié)助或獨(dú)立進(jìn)行翻身、坐起等動作訓(xùn)練，完成以上動作時(shí)應(yīng)注意速度，不可突然翻身或突然坐起。（3）中度障礙患者康復(fù)措施如下：①此類患者可在術(shù)后1～3 d直接開展關(guān)節(jié)活動及臀部抬高訓(xùn)練，兩種訓(xùn)練頻率可增加為3～5組/d；②術(shù)后7 d除完成上述訓(xùn)練及翻身、坐起后，可下床進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練，每次站立20～30 min，行走500～1 000 m，同時(shí)開展上下樓梯訓(xùn)練，上下樓梯時(shí)手扶雙拐，遵循拐先下、患肢隨后下、健肢最后下的原則。（4）輕度障礙患者康復(fù)措施如下：除上述訓(xùn)練措施外，此類患者需重點(diǎn)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，包括外展、屈伸、內(nèi)旋等，以及平臥位下直腿抬高及單腿平衡站立練習(xí)等，可在站立、行走時(shí)增加負(fù)重訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時(shí)間可延長至60 min以內(nèi)。（5）康復(fù)效果評估及方案調(diào)整：每周采用FMA重復(fù)評估1次患者下肢功能，根據(jù)評估結(jié)果重新劃分其功能障礙等級并將康復(fù)計(jì)劃調(diào)整至對應(yīng)等級方案。

3.觀察指標(biāo)

（1）于干預(yù)前、干預(yù)14 d后由護(hù)理人員測量并對比兩組患者的髖關(guān)節(jié)外展、屈曲、內(nèi)旋等活動度，外展活動度在30°～45°、屈曲活動度在130°～145°、內(nèi)旋活動度在30°～45°。（2）于干預(yù)14 d后8個月隨訪期間，由護(hù)理人員采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris評分）［6］評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，量表包括疼痛（0～44分）、功能（0～46分）、畸形（0～5分）和關(guān)節(jié)活動度（0～5分）等4個維度，滿分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）于干預(yù)14 d后8個月隨訪期間，由護(hù)理人員采用視覺模擬疼痛（VAS）［7］評估兩組患者髖部疼痛改善情況，VAS量表滿分10分，≥7分提示劇烈疼痛，≤3分提示輕微疼痛或無痛。（4）于干預(yù)14 d后8個月隨訪期間，由護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者不良事件發(fā)生情況，主要包括骨折愈合不良、股骨頭壞死、股骨頸移位、下肢活動受限等4種。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組股骨頸骨折患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)前，兩組患者的髖關(guān)節(jié)活動度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；經(jīng)不同方法干預(yù)后，觀察組的髖關(guān)節(jié)外展、屈曲、內(nèi)旋等活動度均高于對照組（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組股骨頸骨折患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

表1 兩組股骨頸骨折患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

注：對照組僅實(shí)施常規(guī)康復(fù)管理，觀察組實(shí)施基于FMA運(yùn)動功能評估指導(dǎo)下的個體化康復(fù)鍛煉

組別觀察組對照組t值P值外展屈曲內(nèi)旋干預(yù)后30.55±0.81 30.21±0.16 3.217 0.002例數(shù)62 61干預(yù)前25.11±0.23 25.15±0.16 1.118 0.266干預(yù)后33.72±0.85 33.41±0.22 2.759 0.007干預(yù)前115.35±5.17 115.24±5.11 0.119 0.906干預(yù)后133.66±0.83 133.35±0.27 2.776 0.006干預(yù)前24.36±0.25 24.28±0.31 1.577 0.118

2.兩組股骨頸骨折患者隨訪期間髖關(guān)節(jié)功能比較

隨訪期間，觀察組干預(yù)1、4、8個月時(shí)的Harris評分均高于對照組（均P<0.05），見表2。

表2 兩組股骨頸骨折患者隨訪期間的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表2 兩組股骨頸骨折患者隨訪期間的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

注：對照組僅實(shí)施常規(guī)康復(fù)管理，觀察組實(shí)施基于FMA運(yùn)動功能評估指導(dǎo)下的個體化康復(fù)鍛煉

干預(yù)后8個月85.59±0.82 85.25±0.27 3.078 0.003組別觀察組對照組t值P值例數(shù)62 61干預(yù)后1個月68.77±0.82 68.42±0.16 3.273 0.001干預(yù)后4個月72.65±0.83 72.33±0.21 2.920 0.004

3.兩組股骨頸骨折患者隨訪期間的髖部疼痛比較

隨訪期間，觀察組干預(yù)1、4、8個月時(shí)的VAS評分均低于對照組（均P<0.05），見表3。

表3 兩組股骨頸骨折患者隨訪期間的髖部VAS評分比較（分，）

表3 兩組股骨頸骨折患者隨訪期間的髖部VAS評分比較（分，）

注：對照組僅實(shí)施常規(guī)康復(fù)管理，觀察組實(shí)施基于FMA運(yùn)動功能評估指導(dǎo)下的個體化康復(fù)鍛煉；VAS為視覺模擬疼痛

干預(yù)后8個月2.77±0.21 3.04±0.88 2.349 0.020組別觀察組對照組t值P值例數(shù)62 61干預(yù)后1個月4.11±0.25 4.42±0.83 2.814 0.006干預(yù)后4個月3.36±0.25 3.68±0.85 2.842 0.005

4.兩組股骨頸骨折患者隨訪期間的不良事件發(fā)生率比較

隨訪期間，觀察組的不良事件發(fā)生率為4.84%（3/62），低于對照組［16.39%（10/61）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組股骨頸骨折患者隨訪期間的不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

股骨頸為人體重要承重結(jié)構(gòu)，在外界多種直接、間接暴力因素下，骨量、骨密度水平偏低的中老年群體發(fā)生股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)較青壯年群體明顯更高。針對未發(fā)生移位的單純骨折患者，臨床多建議實(shí)施保守性療法治療，而對于完全骨折且存在明顯移位表現(xiàn)者，臨床則更多建議實(shí)施手術(shù)治療［8］。目前認(rèn)為，在股骨頸骨折患者術(shù)后積極康復(fù)鍛煉對減輕患者疼痛、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并提升患者生活質(zhì)量均有重要意義［9-10］。但傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉的具體措施多是醫(yī)生依據(jù)患者主觀感受制定并實(shí)施的，其康復(fù)方案的科學(xué)性較差，其實(shí)施效果也極易受到多種主觀因素影響［11］。

FMA量表是目前用于評估肢體運(yùn)動功能的常用量表，此前更多被用于腦卒中后肢體障礙的康復(fù)效果評估方面。此量表可實(shí)現(xiàn)對機(jī)體上肢、下肢運(yùn)動功能的客觀評估，取其下肢評分項(xiàng)目對股骨頸骨折患者下肢功能進(jìn)行系統(tǒng)評估后，或可一定程度上指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉措施的構(gòu)建［12］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同方法干預(yù)后，觀察組的髖關(guān)節(jié)外展、屈曲、內(nèi)旋等活動度均高于對照組（均P<0.05）。與傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉措施相比，應(yīng)用FMA量表將患者分為不同等級下肢功能障礙，更有利于臨床制定針對性強(qiáng)、可行性高的個體化康復(fù)措施，通過詢問患者意見得到其認(rèn)可再實(shí)施康復(fù)鍛煉也可極大程度上提升其康復(fù)依從性及配合度，從而獲得更加理想的康復(fù)效果。除可改善近期康復(fù)效果外，通過定期應(yīng)用FMA量表重復(fù)評估其下肢運(yùn)動功能也有助于干預(yù)措施的調(diào)整，在其漫長康復(fù)進(jìn)程或可實(shí)現(xiàn)對患者康復(fù)效果的動態(tài)評估及監(jiān)測，由此也可更好的促進(jìn)患者髖部疼痛緩解、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［13］。故觀察組隨訪期間干預(yù)1、4、8個月時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于對照組，干預(yù)1、4、8個月時(shí)的髖關(guān)節(jié)VAS評分均低于對照組（均P<0.05）。股骨頸骨折患者一般都為中老年人，為避免鍛煉不足或鍛煉過度等風(fēng)險(xiǎn)事件，在其康復(fù)鍛煉實(shí)施過程需保證康復(fù)措施的科學(xué)性、可行性，而FMA量表則可實(shí)現(xiàn)對患者下肢運(yùn)動功能的系統(tǒng)、客觀評估，以此為依據(jù)為其制定并實(shí)施個體化康復(fù)措施后，可有效縮短康復(fù)進(jìn)程，對改善患者髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量并降低其他不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有重要意義［1］。故觀察組隨訪期間的不良事件發(fā)生率為［4.84%（3/62）］，低于對照組［16.39%（10/61）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，基于FMA量表運(yùn)動功能評估的個體化康復(fù)鍛煉在股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)中具有較高應(yīng)用價(jià)值，可在有效改善患者髖關(guān)節(jié)活動度的同時(shí)促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、髖部疼痛緩解，對降低患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有重要意義。

作者貢獻(xiàn)聲明王小燕：撰寫論文、研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析；胡泊：數(shù)據(jù)采集、論文內(nèi)容審核指導(dǎo)