鄔小瓊 呂薇 易亞奇 吳碧怡

惠州市中心人民醫(yī)院血液凈化中心，惠州 516000

血液透析是終末期腎病患者首選且最主要的腎臟替代治療方法，可延長生存期限［1］。但患者要想獲得更好的健康狀態(tài)、更高的生活質(zhì)量，除了長期堅持規(guī)律性血液透析治療之外，還需依賴于患者堅持復(fù)雜的藥物治療、做好血管通路自我維護、嚴格遵循飲食限制等［2-3］；而這些都要求血液透析患者具備高水平的健康素養(yǎng)和自我管理行為［4-5］。其中，健康素養(yǎng)是指個體獲取、分析和利用健康信息，進行正確醫(yī)療決策和形成健康促進行為的動機和能力［6］。有研究顯示，健康素養(yǎng)和自我管理行為均是血液透析患者疾病結(jié)局的獨立影響因素，直接影響患者的遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量以及衛(wèi)生服務(wù)利用率等［7-8］。目前，血液透析患者的健康素養(yǎng)水平和自我管理行為能力普遍偏低，亟待通過干預(yù)手段來提升［9］。移動健康作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的重要組成部分，可實現(xiàn)“健康傳感終端+移動通信平臺+健康服務(wù)”，為患者的疾病管理提供多樣化的方法和途徑，滿足患者多層次、個體化的康復(fù)需求［10］。COX健康行為互動模式（interaction model of client health behaviors，IMCHB）是基于患者個性化特征評估，強化護患互動，充分調(diào)動患者的主觀能動性，促進健康結(jié)局的一種連接評估、干預(yù)及效果的干預(yù)模式，目前已在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦卒中等慢性病管理中取得較好效果［11-12］。本研究將移動健康與IMCHB聯(lián)合運用于血液透析患者中，旨在探討其對血液透析患者健康素養(yǎng)和自我管理行為的影響。

資料與方法

1.一般資料

采取前瞻性研究方法，選擇2021年7月至2022年6月在惠州市中心人民醫(yī)院血液凈化中心進行維持性血液透析治療的114例終末期腎病患者為研究對象。運用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各57例。（1）納入標準：①診斷符合終末期腎病的診斷標準；②在惠州市中心人民醫(yī)院行規(guī)律性血液透析治療時間≥3個月；③18周歲≤年齡≤75歲，且能自主行動；④意識清楚，病情相對穩(wěn)定，能正常交流和閱讀；⑤患者及家屬均知情同意本研究，且已簽署知情同意書；⑥患者有且會用智能手機，且會用微信。（2）排除標準：①合并有嚴重的心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；②合并語言溝通障礙、聽力障礙或精神障礙。剔除研究中不能配合、要求退出、轉(zhuǎn)為腎移植治療的患者。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組終末期腎病患者一般資料比較

本研究經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（210329104572274）。

2.方法

2.1.對照組 給予常規(guī)護理。（1）派發(fā)紙質(zhì)版宣教資料，并在患者血液透析治療時進行面對面常規(guī)宣教，主要包括指導(dǎo)患者合理飲食、科學(xué)鍛煉、血管通路自我維護等。（2）常規(guī)電話隨訪，前2個月每2周1次，之后每月1次，共干預(yù)6個月。

2.2.觀察組 給予基于IMCHB的移動健康干預(yù)。（1）組建血液透析患者健康管理小組。成員包括血液凈化中心的1名主治醫(yī)生和3名高年資護士、腎內(nèi)科1名主治醫(yī)生和1名高年資護士、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師及1名信息工程師，對其進行相關(guān)知識和技能的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，并明確其職責(zé)。（2）根據(jù)IMCHB的3個維度進行移動健康干預(yù)。

2.2.1.評估患者獨特性 一對一動機性訪談。（1）背景因素：患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、透析齡、血管通路類型、醫(yī)療費用支付方式、家庭月均收入、家庭和社會支持情況、生活自理能力等個人特征。（2）內(nèi)在動機：健康素養(yǎng)水平、疾病自我管理的行為、動機和目標等。（3）認知評價：疾病認知水平、是否了解目前病情、是否認同健康素養(yǎng)和自我管理獲益、健康素養(yǎng)和自我管理的主要障礙因素等。（4）情感反應(yīng)：疾病對家庭、生活和工作的影響、心理狀態(tài)、目前較擔(dān)憂或顧慮的問題等。

2.2.2.患者-醫(yī)護互動 （1）醫(yī)、護、患三方共同討論。根據(jù)評估結(jié)果，制定個體化干預(yù)計劃，包含干預(yù)形式、內(nèi)容、總目標和階段性目標、評價等。（2）微信平臺互動。①微信好友互動和隨訪：按計劃推送任務(wù)和目標給患者，家屬協(xié)助和監(jiān)督，并將完成情況以視頻形式打卡反饋，醫(yī)護人員及時給予點評和指導(dǎo)；通過微信語音或視頻進行隨訪（頻率同對照組），了解患者當(dāng)前的身心狀態(tài)、困惑或困難等，給予針對性指導(dǎo)、幫助和疏導(dǎo)。②微信群互動：每周定期推送疾病相關(guān)知識資訊，如血液透析前、中、后注意事項、血管通路自我維護、血壓和體質(zhì)量等自我監(jiān)測和控制、用藥管理、飲食攝入與管理、科學(xué)運動、并發(fā)癥防護等；鼓勵患者分享自我管理體驗和經(jīng)驗、與病友交流和探討等；每周定期由醫(yī)護人員組織患者群內(nèi)交流，內(nèi)容包括解答群內(nèi)共性問題、分享成功案例、交流經(jīng)驗、傾訴情感、相互鼓勵與支持等，每次約45 min。（3）騰訊會議APP互動。定期開展線上知識講座和交流會（每月1次，每次60 min）：每期定個定題（如血液透析患者的病情監(jiān)測、容量負荷與管理、膳食質(zhì)量管理、運動管理、血管通路維護管理、并發(fā)癥預(yù)防與應(yīng)急處理等）；提前1周生成帶二維碼的宣傳海報，并在微信群內(nèi)運用“@所有人”的功能通知大家；開展時注意預(yù)留20～30 min與患者互動。

2.2.3.觀察健康結(jié)局 查看相關(guān)記錄、詢問、派發(fā)問卷。（1）衛(wèi)生保健服務(wù)的利用：查看患者計劃完成的視頻打卡情況、微信群內(nèi)發(fā)言次數(shù)、線上知識講座和交流會參與次數(shù)，微信隨訪時了解患者微信群內(nèi)推送的疾病知識資訊的閱讀情況。（2）健康動機和行為：評估患者的健康素養(yǎng)水平、自我管理行為、主要護理需求是否得到滿足等。（3）健康狀況：評估患者的體質(zhì)量、血壓、生活質(zhì)量等。

3.評價指標

（1）健康素養(yǎng)：干預(yù)前、后運用由Shih等［13］編制的血液透析健康素養(yǎng)問卷評價患者的健康素養(yǎng)。該問卷包含功能性（9個條目）、互動性（7個條目）及批判性（10個條目）健康素養(yǎng)3個綜合指標，共26個條目，答對計1分，答錯計0分，總分0～26分，得分越高表示健康素養(yǎng)水平越高。（2）自我管理行為：干預(yù)前、后運用由馬芳琴等［14］調(diào)試的內(nèi)地版血液透析患者自我管理量表評價患者的自我管理行為。該量表包含執(zhí)行自護活動（7個條目）、問題解決（5個條目）、情緒處理（4個條目）、伙伴關(guān)系（4個條目）4個維度，共20個條目，采用Likert 4評分法，總分20～80分，得分越高表示自我管理行為能力越高。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前、后運用由王穎和林可可［15］漢化的腎臟疾病特異性調(diào)查表（Kidney Disease Questionnaire，KDQ）評價患者的生活質(zhì)量。該量表包含軀體癥狀、人際關(guān)系、抑郁情緒、挫折及疲勞5個維度，共26個條目，采用Likert 7評分法，總分26～182分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者健康素養(yǎng)評分比較

干預(yù)前，兩組患者的健康素養(yǎng)總分和各綜合指標得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的健康素養(yǎng)總分和各綜合指標得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組終末期腎病患者干預(yù)前后健康素養(yǎng)各綜合指標評分比較（分，）

表2 兩組終末期腎病患者干預(yù)前后健康素養(yǎng)各綜合指標評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施基于COX健康行為互動模式的移動健康干預(yù)

組別對照組觀察組t值P值干預(yù)后18.25±2.21 22.47±1.38 12.242<0.001例數(shù)57 57功能性健康素養(yǎng)干預(yù)前5.60±1.29 5.39±1.47 0.811 0.419干預(yù)后6.47±1.42 7.68±0.95 5.365<0.001互動性健康素養(yǎng)干預(yù)前3.51±1.02 3.63±1.05 0.635 0.527干預(yù)后4.63±1.05 6.14±0.69 9.080<0.001批判性健康素養(yǎng)干預(yù)前6.61±1.68 6.56±1.31 0.187 0.852干預(yù)后7.14±1.53 8.65±0.94 6.356<0.001健康素養(yǎng)總分干預(yù)前15.72±2.05 15.58±2.11 0.360 0.720

2.兩組患者自我管理行為評分比較

干預(yù)前，兩組患者的自我管理行為總分和各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的自我管理行為總分和各維度得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組終末期腎病患者干預(yù)前后自我管理行為各維度評分比較（分，）

表3 兩組終末期腎病患者干預(yù)前后自我管理行為各維度評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施基于COX健康行為互動模式的移動健康干預(yù)

組別對照組觀察組t值P值干預(yù)后60.49±5.35 68.79±3.86 9.503<0.001例數(shù)57 57執(zhí)行自護活動干預(yù)前19.35±3.73 20.12±3.66 1.115 0.267干預(yù)后21.63±3.37 23.77±2.96 3.605<0.001問題解決干預(yù)前13.04±2.69 12.46±3.09 1.066 0.289干預(yù)后15.11±2.19 17.49±1.59 6.644<0.001情緒處理干預(yù)前10.65±2.40 10.18±2.54 1.024 0.308干預(yù)后11.46±2.09 13.68±1.36 6.744<0.001伙伴關(guān)系干預(yù)前11.07±2.14 10.95±2.20 0.302 0.763干預(yù)后12.30±1.95 13.68±1.26 5.007<0.001總分干預(yù)前54.11±5.98 53.70±5.64 0.37 0.712

3.兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者的生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施基于COX健康行為互動模式的移動健康干預(yù)

干預(yù)后124.09±19.30 135.96±17.48 3.444 0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)57 57干預(yù)前114.32±21.89 116.46±22.43 0.516 0.607

討論

1.基于IMCHB的移動健康干預(yù)可提高血液透析患者的健康素養(yǎng)

血液透析患者的健康素養(yǎng)水平與遵醫(yī)行為、自我管理能力及生活質(zhì)量等密切相關(guān)，當(dāng)其健康素養(yǎng)水平不足時，會導(dǎo)致患者遵醫(yī)行為降低，進一步加重疾病負擔(dān)，降低生活質(zhì)量，增加就醫(yī)率和住院率［16-19］。本研究調(diào)查顯示，干預(yù)前兩組患者的健康素養(yǎng)總得分均<20分，表明其健康素養(yǎng)水平偏低，亟待提高。這也與陶明芬等［20］研究結(jié)果相一致。本研究通過基于IMCHB的移動健康干預(yù)后，觀察組患者的健康素養(yǎng)總得分和各綜合指標得分大幅提升，且均高于對照組（均P<0.05），表明基于IMCHB的移動健康干預(yù)可提高血液透析患者的健康素養(yǎng)。分析原因：將移動健康與IMCHB聯(lián)合運用于血液透析患者中，首先，評估患者的個體化特征，明確患者的生理、心理、家庭及社會狀態(tài)，了解患者的護理服務(wù)需求和困境等［21］；然后，強化醫(yī)、護、患三方的互動，將針對性的干預(yù)計劃通過微信和騰訊會議等移動互聯(lián)網(wǎng)平臺實施，不僅能持續(xù)為患者提供健康信息支持，幫助患者不斷強化健康信息獲取、分析和利用的能力，促進健康行為形成，還能為患者提供不受空間、時間和地域限制的心聲傾訴平臺，在與醫(yī)護、病友不斷交流中，及時疏緩不良心理，獲得醫(yī)療護理支持和同伴支持，不斷提升健康信念［22-23］；最后，在互動干預(yù)過程中，不斷進行干預(yù)效果評價和反饋，及時調(diào)整干預(yù)策略，達到持續(xù)強化健康信念和行為的目的，進而促進健康素養(yǎng)水平的提高。

2.基于IMCHB的移動健康干預(yù)可改善血液透析患者的自我管理行為

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的自我管理行為總得分和各維度得分均得到提升，且高于對照組（均P<0.05），表明基于IMCHB的移動健康干預(yù)可改善血液透析患者的自我管理行為。血液透析患者對疾病嚴重性的感知和對自我管理獲益的認同，是促進其自我管理行為改變的動機［24］?；贗MCHB的移動健康干預(yù)，以微信和騰訊會議APP為載體，通過微信群持續(xù)推送疾病視頻資訊、定期開展線上知識講座和交流會，生動、形象的從疾病進程和預(yù)后、血液透析治療的目的和配合方法、自我管理的意義和方法等方面提高患者的疾病認知水平，引導(dǎo)患者進行自我思考［25］。同時，可視化和系統(tǒng)化的短視頻知識、暢所欲言的交流和討論，讓患者主動參與到健康信息獲取、自我管理實踐和與醫(yī)護人員的互動活動中，使其能真正認知到堅持血液透析治療和自我管理行為的重要性，認同且體驗到自我管理行為的獲益，從而促進自我管理行為改變［26］。此外，通過微信視頻打卡反饋、定期微信隨訪等手段，及時發(fā)現(xiàn)和糾正患者的自我管理錯誤認知和行為，不斷激發(fā)其主動獲取信息促進自我管理行為改變的意愿，督促患者形成正確的自我管理行為，進而提高自我管理行為能力。

3.基于IMCHB的移動健康干預(yù)可改善血液透析患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的生活質(zhì)量得分高于對照組（P<0.05），表明基于IMCHB的移動健康干預(yù)可改善血液透析患者的生活質(zhì)量。影響血液透析患者生活質(zhì)量的主要因素包括疾病癥狀負擔(dān)、不良疾病認知和心理、醫(yī)療費用負擔(dān)等［27-28］。本研究通過基于IMCHB的移動健康干預(yù)，經(jīng)個體化特征評估后，與患者共同討論制定可行性高的干預(yù)計劃，按計劃通過多樣化的移動互聯(lián)網(wǎng)途徑不斷對患者的不良認知、心理和自我管理行為進行改進，幫助患者重塑正確的認知及積極樂觀的心態(tài)，促進主動、積極地獲取健康信息、配合治療及實施自我管理，最終幫助患者改善疾病癥狀負擔(dān)，提高生活質(zhì)量。此外，有研究指出，血液透析患者的健康素養(yǎng)水平、自我管理行為能力均與生活質(zhì)量呈正相關(guān)［29-30］。因此，血液透析患者的健康素養(yǎng)水平和自我管理行為能力的提高，也能促進生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，基于IMCHB的移動健康干預(yù)可提高血液透析患者的健康素養(yǎng)水平和自我管理行為能力，改善生活質(zhì)量，值得臨床進一步推廣。

作者貢獻聲明鄔小瓊：研究設(shè)計、撰寫論文；呂薇：技術(shù)支持、對文章內(nèi)容進行審閱和建議；易亞奇：數(shù)據(jù)收集及整理；吳碧怡：數(shù)據(jù)收集及整理、統(tǒng)計分析