朱亞明 劉合蓮

聊城市第三人民醫(yī)院急診科，聊城 252000

心力衰竭是臨床常見的嚴(yán)重心血管疾病，全球范圍內(nèi)每年的新發(fā)病例大約有200萬例，已成為了危及人類生命安全的主要疾病之一［1］。有資料顯示，急性心力衰竭的病死率高達(dá)10%以上，而出院患者6個(gè)月內(nèi)的再住院率超過50%［2］。在臨床上，根據(jù)患者左心室收縮功能情況可將急性心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低和非射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭，前者的長期預(yù)后更差?，F(xiàn)階段，臨床上用于評估急性心力衰竭病情和預(yù)后的指標(biāo)較多，如腦鈉肽（BNP）、胱抑素C、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）等［3］，但這類指標(biāo)對實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)要求較高，費(fèi)用昂貴，而且在部分基層醫(yī)院中尚未普及。血清鈉離子是臨床常規(guī)檢測指標(biāo)。急性心力衰竭患者由于體內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，抗利尿激素水平升高，容易導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生［4］。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外關(guān)于血清鈉離子對射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者病情和預(yù)后評估的研究較少。因此，本研究選取聊城市第三人民醫(yī)院收治的120例射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者為研究對象，探討血清鈉離子對患者病情及預(yù)后的評估價(jià)值。

對象與方法

1.研究對象

選取2020年1月至2022年1月聊城市第三人民醫(yī)院收治的120例射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者為研究對象，其中男性73例，女性47例；年齡62～81（69.17±4.36）歲；冠心病41例，擴(kuò)張型心肌病37例，高血壓心臟病31例，肥厚型心肌病11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合2016年歐洲心臟病學(xué)會制定的關(guān)于急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；⑵左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%；⑶臨床信息齊全；⑷患者及家屬對治療方式、檢測項(xiàng)目以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)均知情同意；⑸具備正常的溝通、理解能力；⑹依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴惡性腫瘤患者；⑵肝、腎功能嚴(yán)重不全者；⑶存在血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、多器官功能衰竭等疾病者；⑷合并全身性嚴(yán)重感染者；⑸近期接受過利尿劑治療者；⑹入院后24 h內(nèi)死亡者；⑺治療期間轉(zhuǎn)院者；⑺正在參與其他臨床研究的患者。

2.方法

2.1.血清鈉離子水平檢測 所有入組患者在入院當(dāng)天均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測。采用促凝管收集患者外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心（離心半徑8 cm）10 min分離血清。采用離子選擇電極法測定血清鈉離子水平，儀器為奧林帕斯AU5400全自動生化分析儀，檢測步驟嚴(yán)格按照相關(guān)說明書和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.2.心功能指標(biāo)檢查 協(xié)助患者取平臥位或者左側(cè)臥位，采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ.9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測，探頭頻率為2.0～4.0 MHz。檢查過程中采用二維和M型超聲探查患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟血流速度和方向等，隨后切換至Full Volume模式采集三維容積數(shù)據(jù)（要求連續(xù)采集4個(gè)穩(wěn)定心動周期）。將獲得的數(shù)據(jù)傳輸至后臺處理站進(jìn)行處理，獲取LVEF。

2.3.臨床資料收集 采用《急性心力衰竭患者臨床信息收集表》收集所有患者臨床資料，包括姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)、心功能指標(biāo)、心功能分級等。其中心功能分級參考紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，對日常生活、工作無明顯影響；Ⅱ級，患者在安靜狀態(tài)下無明顯癥狀，但在活動狀態(tài)可能出現(xiàn)輕度乏力、心悸癥狀；Ⅲ級，安靜狀態(tài)下癥狀較輕，但活動明顯受限；Ⅳ級，在安靜狀態(tài)下也存在明顯的心力衰竭癥狀。資料收集完成后，采用雙錄入校對法錄入電子檔，制作成電子數(shù)據(jù)庫，并安排專人妥善保管，避免患者信息和隱私泄露。

3.數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）描述，多組間比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；采用Spearman檢驗(yàn)分析血清鈉離子水平與心功能分級的相關(guān)性，采用Pearson檢驗(yàn)分析血清鈉離子與LVEF的相關(guān)性；隨訪所有患者6個(gè)月時(shí)間，以全因死亡或不良心血管事件為觀察終點(diǎn)分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，比較兩組臨床特征，并采用logistic回歸分析預(yù)后影響因素，評價(jià)血清鈉離子與射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系；繪制受試者工作特性曲線（ROC）評估鈉離子對急性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不同心功能分級患者血清鈉離子水平、LVEF比較

在入組的120例患者中，心功能分級Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者分別有27例（22.5%）、57例（47.5%）、36例（30.0%）；不同心功能分級患者的血清鈉離子、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；心功能分級越高，血清鈉離子、LVEF越低。見表1。

表1 不同心功能分級射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者血清鈉離子水平、左心室射血分?jǐn)?shù)比較（）

表1 不同心功能分級射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者血清鈉離子水平、左心室射血分?jǐn)?shù)比較（）

心功能分級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F值P值LSD-t（Ⅱ比Ⅲ）值P值LSD-t（Ⅱ比Ⅳ）值P值LSD-t（Ⅲ比Ⅳ）值P值例數(shù)27 57 36血清鈉離子（mmol/L）128.64±8.34 117.34±10.05 104.13±10.56 8.789<0.001 5.070<0.001 9.949<0.001 6.054<0.001左心室射血分?jǐn)?shù)（%）39.46±3.73 33.19±5.58 28.69±5.21 8.164<0.001 5.297<0.001 9.123<0.001 3.885<0.001

2.血清鈉離子與心功能分級、LVEF的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清鈉離子與心功能分級呈負(fù)相關(guān)（r=-0.644，P<0.001），與LVEF呈正相關(guān)（r=0.395，P<0.001）。見圖1、圖2。

圖1 120例射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者鈉離子與心功能分級的相關(guān)性分析

圖2 120例射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者鈉離子與LVEF的相關(guān)性分析

3.射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者預(yù)后的影響因素分析

隨訪所有患者6個(gè)月時(shí)間，以全因死亡或不良心血管事件為觀察終點(diǎn)，預(yù)后不良一共37例，預(yù)后良好一共83例。單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者的年齡、心功能分級、LVEF、高血壓、糖尿病、鈉離子水平、服用利尿劑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。將上述P<0.1的因素作為協(xié)變量，預(yù)后情況作為因變量，建立logistic回歸模型分析顯示，校正年齡、心功能分級、LVEF、高血壓、糖尿病后，兩組患者血清鈉離子水平差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.589，95%CI0.264～0.903，P<0.05），說明血清鈉離子與射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者預(yù)后密切相關(guān)。見表2、表3、表4。

表2 射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者預(yù)后的單因素分析

表3 賦值表

表4 120例射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者預(yù)后的logistic回歸分析

4.鈉離子對急性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

繪制ROC分析顯示，鈉離子對急性心力衰竭患者預(yù)后具有顯著的預(yù)測價(jià)值（曲線下面積=0.822，95%CI0.744～0.899）。見圖3。

圖3 鈉離子對120例射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析的受試者工作特征曲線

討論

在臨床上，射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭病情危急，患者往往伴有全身性多發(fā)損傷以及電解質(zhì)代謝紊亂，其中以低鈉血癥最為多見［6］。目前，關(guān)于急性心力衰竭患者并發(fā)低鈉血癥的具體機(jī)制尚未完全闡釋。有研究表明，心力衰竭發(fā)作時(shí)患者心排出量明顯下降，導(dǎo)致頸動脈竇、主動脈弓的壓力感受器作用降低，進(jìn)一步在迷走神經(jīng)活性減弱、交感傳出神經(jīng)活性增強(qiáng)的作用下，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，誘發(fā)腎動脈血管收縮，導(dǎo)致水鈉潴留，增加機(jī)體相對血容量，引發(fā)低鈉血癥［7-9］。Shchekochikhi等［10］研究指出，大約有20%的心力衰竭患者入院初期合并有低鈉血癥，而在住院期間，有15%～25%的患者可能出現(xiàn)獲得性低鈉血癥。值得注意的是，雖然低鈉血癥在心力衰竭患者中較為常見，但臨床醫(yī)師往往容易忽視低鈉血癥對患者病情的影響，尤其對于輕度低鈉血癥。

近年來，隨著相關(guān)臨床研究的進(jìn)展，電解質(zhì)代謝紊亂對心力衰竭患者病情及預(yù)后的影響逐漸引起了臨床重視。張宇等［11］選取了152例心力衰竭合并低鈉血癥高齡患者為研究對象，根據(jù)血鈉水平將患者分為輕度、中度、重度低鈉血癥組，并以血鈉正常的患者為對照，結(jié)果顯示重度低鈉血癥組患者合并冠心病、腦卒中、腎功能不全的比例明顯高于其他3組（均P<0.05），且病死率最高；該研究認(rèn)為，血鈉水平降低預(yù)示著患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示，不同心功能分級患者的血清鈉離子、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且鈉離子水平與心功能分級呈負(fù)相關(guān)性，與LVEF呈正相關(guān)性，提示血清鈉離子水平越低，急性心力衰竭患者LVEF越低，患者病情越嚴(yán)重。王鈺和張英杰［12］的研究也指出，心力衰竭合并低鈉血癥患者Ⅳ級心功能占比較血鈉正常組更高，且LVEF明顯下降。這一研究結(jié)果無疑為射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者病情評估提供了新的思路。

Davison等［13］研究證實(shí)，心力衰竭患者血清鈉離子水平降低與出院后30 d內(nèi)再入院和90 d內(nèi)死亡有關(guān)。在Hiki等［14］研究中，其進(jìn)一步分析了血清鈉離子水平預(yù)測心力衰竭患者預(yù)后的臨界值為138 mmol/L，認(rèn)為血清鈉離子水平低于該數(shù)值后發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。由此可見，心力衰竭患者血清鈉離子水平可能與患者近期預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組患者年齡、心功能分級、LVEF、高血壓、糖尿病、鈉離子水平、服用利尿劑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。在剔除混雜因素后，血清鈉離子水平降低仍是影響急性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.119，95%CI2.005～6.153，P<0.05），且ROC分析顯示，鈉離子對急性心力衰竭患者預(yù)后具有顯著的預(yù)測價(jià)值（P<0.05）。國內(nèi)學(xué)者馬喬娟等［15］選取了200例心力衰竭患者為研究對象，研究發(fā)現(xiàn)不良心血管事件組患者的鈉離子水平顯著低于無不良心血管事件組［（133±3）mmol/L比（139±5）mmol/L，P<0.05］，認(rèn)為血清鈉離子對心力衰竭患者短期預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者通常伴有鈉離子代謝紊亂，監(jiān)測血清鈉離子水平可作為評估射血分?jǐn)?shù)降低的急性心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的有效指標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突