郭靖 趙天增

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科二病區(qū)，南陽 473000

肺癌為目前發(fā)病率、病死率均居首位的惡性腫瘤，臨床針對(duì)早、中期肺癌患者實(shí)施肺癌根治術(shù)治療，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)為目前治療早、中期肺癌的主流術(shù)式［1］。單肺通氣為胸腔鏡肺癌根治術(shù)的重要輔助手段，其作為一種非生理性呼吸模式可有效防治液性分泌物流入健側(cè)，從而對(duì)健側(cè)肺產(chǎn)生相應(yīng)隔離、保護(hù)作用［2］。但實(shí)踐表明，臨床多數(shù)肺癌根治術(shù)患者行單肺通氣時(shí)均可出現(xiàn)不同程度的低氧血癥表現(xiàn)，隨通氣時(shí)間增加，部分患者也可因非通氣測(cè)肺部萎陷或復(fù)張不利而發(fā)生缺氧性肺損傷［3］。近年有研究指出，在胸腔鏡肺癌根治術(shù)單肺通氣時(shí)經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺持續(xù)給氧可有效防治低氧血癥發(fā)生，但在純氧吸入過程中，若未合理控制給氧流量也可能導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)及肺部并發(fā)癥［4］。現(xiàn)階段，臨床在胸腔鏡肺癌根治術(shù)單肺通氣時(shí)健側(cè)肺的持續(xù)給氧流量方面尚未形成共識(shí)，本研究主要探討健側(cè)肺不同流量持續(xù)給氧對(duì)肺癌胸腔鏡根治術(shù)的輔助效果及對(duì)患者炎性反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥的防治效果。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究，選取2021年1月至2022年6月期間于南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院接受肺癌胸腔鏡根治術(shù)治療的128例患者為研究對(duì)象，采用抽簽法隨機(jī)分為A、B兩組，各64例。A組中男40例、女24例，年齡42～78（60.25±5.33）歲；肺癌TNM分期［5］：Ⅰ期34例、Ⅱ期30例；左肺32例、右肺32例；B組中男42例、22例，年齡40～80（61.36±5.28）歲；肺癌TNM分期：Ⅰ期32例、Ⅱ期32例；左肺35例、右肺29例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

本次研究已獲得南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（H00210）。

2.方法

2.1.A組 術(shù)中經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺予以1～2 L/min低流量持續(xù)給氧。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)給予心電、無創(chuàng)血壓等基礎(chǔ)體征監(jiān)測(cè)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)心率及呼吸狀態(tài)后予以常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。插入單腔氣管導(dǎo)管，并應(yīng)用2000S型華納麻醉呼吸機(jī)（武漢康貝諾醫(yī)療設(shè)備有限公司）實(shí)施維持性機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度設(shè)定為100%、潮氣量設(shè)定為8～10 ml/kg、呼吸頻率維持在14～16次/min、吸呼比設(shè)定為1∶2、氣道壓力值維持在45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；術(shù)中需實(shí)施監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)并對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，行單肺通氣后，本組經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺在氣管隆突分叉2～3 cm處置入規(guī)格為65 cm長的YAXIN F14型一次性吸痰管（蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司），并按1～2 L/min低流量持續(xù)給氧。

2.2.B組 術(shù)中經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺予以3～4 L/min中流量持續(xù)給氧，術(shù)前體征監(jiān)測(cè)、麻醉誘導(dǎo)及單肺通氣方法同A組。

3.觀察指標(biāo)

3.1.手術(shù)、治療情況 記錄并對(duì)比兩組經(jīng)不同給氧方法輔助手術(shù)的手術(shù)耗時(shí)、單肺通氣時(shí)間、術(shù)后在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）停留時(shí)間及住院時(shí)間。

3.2.血?dú)庵笜?biāo) 檢測(cè)并對(duì)比術(shù)前與手術(shù)開始行單肺通氣后30 min時(shí)（T1）、單肺通氣1 h時(shí)（T2）兩組患者動(dòng)脈血?dú)庾兓闆r［動(dòng)脈氧分壓（PO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）］。

3.3.炎性反應(yīng) 于術(shù)前、術(shù)后首日檢測(cè)并對(duì)比兩組患者的炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NE）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）。

3.4.術(shù)后并發(fā)癥 于術(shù)后住院恢復(fù)期間，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、體征異常（心率、血壓過高或過低）、胃腸不適、呼吸抑制。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者的手術(shù)、治療情況比較（表1）

表1 兩組行肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者的手術(shù)、治療情況比較（）

表1 兩組行肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者的手術(shù)、治療情況比較（）

注：A組術(shù)中經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺予以1～2 L/min低流量持續(xù)給氧，B組術(shù)中經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺予以3～4 L/min中流量持續(xù)給氧。PACU為麻醉后監(jiān)測(cè)治療室

組別A組B組t值P值例數(shù)64 64手術(shù)耗時(shí)（min）178.44±20.32 180.45±20.26 0.560 0.576單肺通氣時(shí)間（min）168.44±20.27 170.33±20.29 0.527 0.599 PACU停留時(shí)間（min）86.65±10.32 80.33±10.27 3.473<0.001住院時(shí)間（d）13.39±5.28 10.22±5.31 3.387<0.001

B組手術(shù)耗時(shí)、單肺通氣時(shí)間略高于A組（均P>0.05），術(shù)后PACU停留時(shí)間、住院時(shí)間均低于A組（均P<0.05）。

2.兩組患者手術(shù)前后的血?dú)庵笜?biāo)比較（表2）

表2 兩組行肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者不同手術(shù)時(shí)間的血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg，）

表2 兩組行肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者不同手術(shù)時(shí)間的血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg，）

注：A組術(shù)中經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺予以1～2 L/min低流量持續(xù)給氧，B組術(shù)中經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺予以3～4 L/min中流量持續(xù)給氧。PO2為動(dòng)脈氧分壓，PaCO2為動(dòng)脈二氧化碳分壓。T1為單肺通氣后30 min時(shí)，T2為單肺通氣1 h時(shí)。1 mmHg=0.133 kPa

PaCO2例數(shù)64 64組別A組B組t值P值PO2 T2 41.27±5.28 38.25±5.36 3.211 0.002術(shù)前266.24±50.36 270.55±50.28 0.485 0.629 T1 101.45±20.47 98.42±20.33 0.840 0.402 T2 147.44±50.37 185.44±50.32 4.270<0.001術(shù)前35.11±5.23 35.45±5.16 0.370 0.712 T1 46.22±5.35 45.12±5.14 1.186 0.238

術(shù)前，兩組血?dú)庵笜?biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組T1時(shí)的PO2均降低、PaCO2均升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；B組T2時(shí)的PO2高于A組、PaCO2低于A組（均P<0.05）。

3.兩組患者手術(shù)前后的炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（表3）

表3 兩組行肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者術(shù)前術(shù)后的炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組行肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者術(shù)前術(shù)后的炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：A組術(shù)中經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺予以1～2 L/min低流量持續(xù)給氧，B組術(shù)中經(jīng)非手術(shù)健側(cè)肺予以3～4 L/min中流量持續(xù)給氧。WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NE為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，SAA為血清淀粉樣蛋白A

術(shù)后首日10.47±3.61 8.25±2.32 4.139<0.001組別A組B組t值P值例數(shù)64 64 WBC（×109/L）術(shù)前3.35±1.03 3.41±1.15 0.311 0.756術(shù)后首日7.88±1.27 6.25±1.45 6.765<0.001 NE（×109/L）術(shù)前3.11±0.27 3.13±0.36 0.356 0.723術(shù)后首日5.77±1.36 4.45±1.06 6.124<0.001 SAA（mg/L）術(shù)前5.32±1.27 5.44±1.15 0.560 0.576

B組術(shù)后首日的WBC、NE、SAA均低于A組（均P<0.05）。

4.兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（表4）

表4 兩組行肺癌胸腔鏡根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組（χ2=7.143，P=0.008）。

討論

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)為目前治療早、中期肺癌患者的重要微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，胸腔鏡下手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷更小、更有利于患者術(shù)后康復(fù)［8-9］。單肺通氣可通過插入單腔氣管導(dǎo)管并進(jìn)行機(jī)械通氣，在一定程度上避免健側(cè)肺組織損傷，相關(guān)指南建議在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，行單肺通氣的時(shí)長應(yīng)控制在1 h以內(nèi)［10］。但受手術(shù)視野影響，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的耗時(shí)較傳統(tǒng)開胸術(shù)長，若患者術(shù)中接受長時(shí)間單肺通氣，可導(dǎo)致肺組織發(fā)生機(jī)械牽張性損傷，此時(shí)患者發(fā)生低氧血癥或急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)升高［11-12］。如何在胸腔鏡肺癌根治術(shù)單肺通氣中增強(qiáng)機(jī)體氧合功能是目前臨床研究的重要課題。

有研究表明，在肺癌患者的胸腔鏡手術(shù)中行單肺通氣時(shí)，通過對(duì)非手術(shù)的健側(cè)肺予以持續(xù)供氧可有效促進(jìn)患者氧合功能恢復(fù)，減少低氧血癥等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生［13-14］。本研究結(jié)果顯示，B組的手術(shù)耗時(shí)、單肺通氣時(shí)間略高于A組（均P>0.05），但術(shù)后PACU停留時(shí)間、住院時(shí)間均低于A組（均P<0.05）。提示在單肺通氣時(shí)對(duì)患者實(shí)施不同流量持續(xù)給氧不會(huì)增加患者的手術(shù)耗時(shí)及單肺通氣時(shí)間，但相比之下，B組在中流量給氧后，對(duì)應(yīng)的PACU停留時(shí)間、住院時(shí)間更短。單肺通氣下，通氣肺長時(shí)間暴露于高變壓力下，在較高流量的非生理性潮氣量下患者可喪失正常的肺殘余容量，當(dāng)單肺通氣結(jié)束時(shí)，患者則可能因肺部重新擴(kuò)張而出現(xiàn)灌注損傷，通過對(duì)健側(cè)肺予以持續(xù)給氧后可一定程度上維持健側(cè)肺的氧供環(huán)境及應(yīng)激功能，從而降低因通氣肺炎癥細(xì)胞釋放而造成的肺組織損傷［15-16］。本研究中，兩組T1時(shí)的PO2均降低、PaCO2均升高（均P>0.05）；但B組T2時(shí)的PO2高于A組、PaCO2低于A組（均P<0.05）。孟睿和艾艷秋［17］研究結(jié)果顯示，與單純給予單肺通氣治療的患者相比，采用非通氣側(cè)肺中低流量持續(xù)給氧輔助可改善機(jī)體氧合功能。受手術(shù)侵入性操作影響，患者可在行單肺通氣30 min后出現(xiàn)不同程度的肺損傷，通過予以健側(cè)肺吸入純氧后，兩組患者的肺動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均有所改善。但相比之下，在3～4 L/min中流量持續(xù)給氧下，健側(cè)肺的氧濃度更高，可進(jìn)一步降低再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，單肺通氣吸入氧濃度過高也可引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)［18-19］。本研究中，兩組患者在中低流量持續(xù)給氧后，健側(cè)肺均未受到通氣肺所釋放炎癥因子的明顯影響，B組患者術(shù)后首日的WBC、NE、SAA均低于A組（均P<0.05）。提示與低流量持續(xù)給氧相比，中流量持續(xù)給氧對(duì)抑制健側(cè)肺炎性反應(yīng)更具臨床優(yōu)勢(shì)。當(dāng)患者肺部氧合功能得到明顯提升、應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)得到明顯緩解后，其術(shù)后發(fā)生肺部相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也可明顯降低［20］。本研究中，B組住院康復(fù)期間的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于A組（P<0.05）。

綜上所述，在胸腔鏡肺癌根治術(shù)單肺通氣時(shí)予以中低流量持續(xù)給氧可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相比之下，3～4 L/min中流量持續(xù)給氧可在不影響手術(shù)操作情況下加快患者康復(fù)進(jìn)程，并降低炎性反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明郭靖：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；趙天增：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，指導(dǎo)