楊文杰 李艷麗 周彥君 李蘭 穆斌 王杰

肌少癥是一種與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量及功能下降性疾病,多發(fā)于65歲以上的老年人,其發(fā)生率隨著年齡的增加而增加［1］。腦卒中是老年人常見的腦血管病變,可引起肢體運動功能障礙、吞咽功能障礙。腦卒中與肌少癥常伴隨發(fā)生,互為因果,使病情更加復(fù)雜,臨床治療也更加棘手［2］。

微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)通過向腸道補充益生菌,重建腸道內(nèi)的菌群平衡,可抑制病原體生長,減輕細(xì)菌移位,并通過補充腸內(nèi)營養(yǎng),保護腸道功能。腦卒中病人早期存在意識障礙,機體處于負(fù)氮平衡狀態(tài),可進一步加重病人肌少癥病情,而肌肉功能的下降可影響后續(xù)的康復(fù)治療,是病人致殘、致死的高危因素之一［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取中國石油中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020年5月至2021年12月收治的60例腦卒中伴肌少癥病人作為腦卒中伴肌少癥組。選取同期我院神經(jīng)內(nèi)科收治的60例腦卒中不伴肌少癥病人作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］,并經(jīng)CT或MRI證實;(2)肌少癥符合2016年制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且簡明肌少癥量表(SARC-F)評分≥4分［5］;(3)年齡60～85歲;(4)首次確診腦卒中,發(fā)病至入院時間<24 h;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)難以糾正的心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全;(2)用藥后血壓仍高于180/100 mmHg;(3)既往有精神疾病史、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或近期有嚴(yán)重外傷;(4)伴有惡性腫瘤;(5)出血性腦卒中;(6)置入人工關(guān)節(jié)或安裝心臟起搏器。本研究方案經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施(倫理批號：KYLL-2020-11)。

1.2 方法 所有腦卒中伴肌少癥病人按照是否給予早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)分為常規(guī)組和早期微生態(tài)組,每組30例。常規(guī)組入院后即給予經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。腸內(nèi)營養(yǎng)液的配置：熱量根據(jù)病人體質(zhì)量計算,每日20～30 kcal/kg,每1 000 mL含蛋白質(zhì)46.5 g、脂肪32 g、碳水化合物133 g、鈉2361 mg、鉀1087 mg等。采用重力滴注方式,初始時滴速為40～60 mL/h,如無返流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng),3 d后按100～125 mL/h滴速注入。第1 天營養(yǎng)液量為500 mL,之后每天增加500 mL,直至達到全量。待病人意識清醒、可經(jīng)口進食后進行飲食干預(yù),措施包括1個3∶1塊3根手指寬窄薄厚的瘦肉(75 g);2個2∶2兩豆腐,每周2次魚蝦(200 g);3個1：每天1杯牛奶(可以脫脂)、1盒酸奶、1個雞蛋,每餐應(yīng)攝取30 g優(yōu)質(zhì)蛋白。指導(dǎo)病人補充維生素D 400～800 U/d,適當(dāng)增加戶外活動和光照時間。

早期微生態(tài)組接受早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),常規(guī)治療同常規(guī)組,同時給予微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),注入微生態(tài)制劑,將雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海信誼藥廠有限公司,規(guī)格：210 mg,國藥準(zhǔn)字：S10950032)以溫涼水溶化后經(jīng)胃管注入,2粒/次,2次/d。干預(yù)3個月后評價療效。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 分析腦卒中伴肌少癥病人的臨床特征,比較不同營養(yǎng)方式治療前和治療3個月后BMI、預(yù)后相關(guān)評分［如MMSE評分、Rankin修訂量表(mRS)評分等］及肌肉握力、肌肉質(zhì)量、5次起坐試驗(FTSST)、改良Romberg試驗的差異。

1.3.1 MMSE評分：評價病人的認(rèn)知功能,總分0～30分。文盲>17分,小學(xué)>20分,初中及以上>24分評定為認(rèn)知功能障礙。

1.3.2 mRS評分［6］：評價病人的社會參與能力,最高為5分(嚴(yán)重殘疾),最低為0分(無殘疾),分值越高表示殘疾程度越高。

1.3.3 ADL評分［7］：評價病人的ADL,總分0～100分,其中100分表示ADL最好。

1.3.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分［8］：評價病人的神經(jīng)缺損程度,總分0～42分,評分越低,神經(jīng)缺損程度越低。

1.3.5 肌肉握力、肌肉質(zhì)量的檢測方法：于治療前后采用Jamar握力計檢測肌肉握力,測量3次取最大值,每次測量間隔1 min。采用韓國InBody 230型生物阻抗測定儀檢測四肢骨骼肌質(zhì)量。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)=四肢肌肉質(zhì)量(kg)/身高(m2)。

1.3.6 軀體功能評估：FTSST時間<10 s為正常,>12 s為肌少癥。

1.3.7 改良Romberg試驗［9］：記錄腦卒中伴肌少癥組病人前后半腳閉眼、前后腳睜眼、前后腳閉眼時間。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中伴肌少癥組和對照組一般資料比較 腦卒中伴肌少癥組的年齡、NIHSS評分高于對照組,BMI、MMSE評分、ADL評分、mRS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 常規(guī)組和早期微生態(tài)組營養(yǎng)治療前后BMI和預(yù)后相關(guān)評分的比較 治療前,2組BMI和預(yù)后相關(guān)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后,2組BMI、ADL評分及早期微生態(tài)組的MMSE評分高于治療前,2組NIHSS評分、mRS評分低于治療前,且早期微生態(tài)組BMI、ADL評分、MMSE評分高于常規(guī)組,NIHSS評分、mRS評分低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)組和早期微生態(tài)組治療前后BMI和預(yù)后相關(guān)評分的比較

2.3 常規(guī)組和早期微生態(tài)組營養(yǎng)治療前后肌肉握力、肌肉質(zhì)量的比較 治療前,2組肌肉握力、肌肉質(zhì)量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后,早期微生態(tài)組的SMI、肌肉握力和總肌肉量高于治療前和治療后的常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肌肉握力、肌肉質(zhì)量的比較

2.4 常規(guī)組和早期微生態(tài)組營養(yǎng)治療前后FTSST時間、改良Romberg試驗結(jié)果的比較 治療前,2組FTSST、改良Romberg試驗結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后,2組FTSST時間均低于治療前,早期微生態(tài)組降低更顯著(P<0.05)。早期微生態(tài)組的前后半腳閉眼時間、前后腳睜眼時間均長于治療前和治療后的常規(guī)組(P<0.05),2組前后腳閉眼時間與治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組營養(yǎng)治療前后FTSST時間、改良Romberg試驗結(jié)果比較

3 討論

隨著老齡化社會的到來,肌少癥已成為一個重大的公共健康問題,可引起病人站立困難、行走緩慢、易跌倒,甚至導(dǎo)致骨折。肌少癥還會影響器官功能,可能會引發(fā)心臟和肺部功能衰竭,甚至導(dǎo)致病人死亡［10］。張艷等［11］調(diào)查發(fā)現(xiàn),肌少癥的發(fā)生與年齡、營養(yǎng)狀況、運動量及衰弱相關(guān)。合并各種慢性疾病的肌少癥病人,不僅生活質(zhì)量處于較低水平,還可能影響慢性疾病的康復(fù),對預(yù)后產(chǎn)生不利影響［12］。目前臨床治療肌少癥的主要目標(biāo)是延緩肌肉損失進展,而身體運動能力下降和蛋白質(zhì)攝入不足是影響肌少癥病情的危險因素。因此對于肌少癥合并腦卒中病人而言,足量補充營養(yǎng)物質(zhì)非常重要［13］。

骨骼肌是腦卒中后功能受到影響的主要器官,而肌少癥病人本身存在站立困難、行走緩慢、易跌倒等問題,可加重腦卒中后運動障礙,增加康復(fù)難度和安全風(fēng)險［14］。本研究發(fā)現(xiàn),腦卒中合并肌少癥病人的年齡大于單純腦卒中病人,BMI、MMSE評分、ADL評分、mRS評分低于單純腦卒中病人,NIHSS評分高于單純腦卒中病人,這一結(jié)果提示,肌少癥可加重腦卒中病人的運動功能、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能損害,對病人的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。這與已報道的研究結(jié)論基本一致［15］。

肌少癥病人通過補充蛋白質(zhì)可緩解病情,但腦卒中可導(dǎo)致病人腸道功能紊亂,影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收［16］。近年來基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實腸道微生態(tài)對健康的作用非常重要,腸道微生態(tài)損害越嚴(yán)重,對危重癥病人預(yù)后的影響越大。早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)是危重癥病人重要的治療方法,通過補充腸道益生菌可以保護胃腸道功能［17］。本研究發(fā)現(xiàn),腦卒中伴肌少癥病人經(jīng)早期微生態(tài)治療3個月后BMI和預(yù)后相關(guān)評分均優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)治療者,FTSST時間、前后半腳閉眼時間、前后腳睜眼時間均優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)治療者,提示腦卒中伴肌少癥病人經(jīng)早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)治療可改善腦卒中伴肌少癥病人肌肉力量,促進軀體能力的恢復(fù)。分析原因為早期應(yīng)用微生態(tài)制劑進行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可改善腸黏膜屏障功能、重建腸道菌群平衡,有利于腸道吸收蛋白質(zhì)和維生素等營養(yǎng)物質(zhì),使機體營養(yǎng)狀態(tài)得到改善,以延緩肌量流失,增強骨骼肌功能。蛋白質(zhì)是肌肉的重要成分,維生素D與骨骼肌細(xì)胞表面的維生素D受體結(jié)合可促進肌蛋白合成,低維生素D水平可導(dǎo)致肌纖維萎縮,與肌少癥相關(guān)。本研究通過飲食指導(dǎo)病人進食足量的優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素D,適當(dāng)戶外活動和光照可促進肌蛋白合成,減輕肌少癥病情。

綜上所述,肌少癥可加重腦卒中病人的不良預(yù)后,但早期微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可改善腦卒中伴肌少癥病人肌肉力量,促進軀體能力的恢復(fù),提高ADL,減輕神經(jīng)功能缺損。