張劍 李全瑞 田耕

膿毒性休克是威脅老年病人的急危重癥,老年人免疫功能低下,易并發(fā)多臟器功能衰竭,故病死率高［1］。早期準(zhǔn)確評估病人預(yù)后極為重要。序貫器官衰竭(SOFA)評分［2］是目前最常用的預(yù)后評估方法［3］。但膿毒性休克的病理生理過程復(fù)雜,受累器官廣泛。僅憑少數(shù)器官功能指標(biāo)預(yù)測病人預(yù)后,其準(zhǔn)確性常受質(zhì)疑。老年病人常合并基礎(chǔ)疾病,臟器基礎(chǔ)功能損傷較常見。增加參評器官數(shù)量或功能指標(biāo),雖有利于評估準(zhǔn)確性,但也增加了臨床數(shù)據(jù)采集難度。生理學(xué)指出,當(dāng)內(nèi)環(huán)境改變時,機(jī)體通過調(diào)節(jié)以維持穩(wěn)態(tài),保證生命活動正常進(jìn)行。甲狀腺素作為體液調(diào)節(jié)激素之一,在病人內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)方面發(fā)揮重要作用。本研究采用觀察性研究,探索以總甲狀腺素(total tetraiodothyronine, TT4)為基礎(chǔ)的預(yù)測老年膿毒性休克病人28 d預(yù)后的模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年7月至2022年6月我院住院治療的78例老年膿毒性休克病人的臨床資料。所有病人年齡60～86歲,平均(67.2±6.6)歲;男48例,女30例。合并肺部感染35例,泌尿系感染19例,腹腔感染9例,肝臟內(nèi)感染6例,顱內(nèi)感染5例,膽道感染4例。根據(jù)28 d預(yù)后分為生存組(46例)和死亡組(32例)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥60歲;(2)膿毒性休克診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：在膿毒癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性低血壓,在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg,以及血乳酸水平>2 mmol/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有甲狀腺、下丘腦、腺垂體疾病或精神疾病;3個月內(nèi)應(yīng)用影響甲狀腺素的藥物;妊娠;心肺復(fù)蘇后;ICU住院時間≤24 h。

1.4 方法

1.4.1 觀察指標(biāo)：采集病人一般情況：包括年齡、性別、次日清晨吸入氧濃度、平均動脈壓(MAP)、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、SOFA評分、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),檢測總膽紅素(TBil)、PLT、肌酐(Cr)、TT4、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、乳酸脫氫酶(LDH)、BUN、UA、Na、血氧飽和度(SO2)和乳酸等。隨訪病人診斷后28 d預(yù)后,隨訪方式為查閱臨床病歷、復(fù)診記錄、電話隨訪等,記錄病人存活狀況。

1.4.2 檢測方法：于我院臨床檢驗(yàn)中心檢測外周血常規(guī)、肝功能、生化、血?dú)夥治?、凝血項及TT4等。TT4檢測應(yīng)用雅培i2000SR全自動化學(xué)發(fā)光分析儀。應(yīng)用Abbott公司的TT4測定試劑盒(化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法),TT4正常參考值范圍：4.5～10.9μg/dL。

2 結(jié)果

2.1 2組病人入院時基本情況比較 2組病人性別、PaO2/FiO2、GCS評分、SOFA評分、Cr、TT4、D-二聚體、LDH、BUN、UA、Na、INR、SO2、乳酸等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組病人入院時基本情況比較

2.2 Logistic回歸分析影響膿毒性休克預(yù)后的相關(guān)因素 以預(yù)后(死亡=1,存活=0)為因變量,上述因素P<0.1的變量為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,TT4、D-二聚體、UA與膿毒性休克病人預(yù)后獨(dú)立相關(guān),見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析膿毒性休克預(yù)后的影響因素

2.3 建立預(yù)測模型并評估預(yù)測效果 依據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,建立預(yù)測模型Y=-3.811-0.553×TT4+0.289×D-二聚體+0.013×UA。預(yù)測模型的靈敏度為91.67%,特異度為94.12%,SOFA評分的靈敏度為96.50%,特異度為78.87%。預(yù)測模型的AUC為0.961(95%CI：0.889～0.991),大于SOFA評分的AUC 0.833(95%CI：0.706～0.959)(P<0.05)。見圖3。

圖3 預(yù)測模型與SOFA評分預(yù)測預(yù)后的ROC曲線圖

2.4 預(yù)測模型區(qū)分度、校準(zhǔn)度 本研究終點(diǎn)事件是二分類變量,模型區(qū)分度的一致性統(tǒng)計量為C統(tǒng)計量。C統(tǒng)計量與ROC曲線的AUC相同,為0.961(95%CI：0.889～0.991)。預(yù)測模型的校準(zhǔn)度指模型對結(jié)局事件預(yù)期發(fā)生的概率與實(shí)際觀測概率的一致程度。根據(jù)預(yù)測公式的預(yù)期概率和實(shí)測概率繪制校準(zhǔn)度曲線,校準(zhǔn)度曲線的r2=0.991,P=0.887。見圖4。

圖4 預(yù)測模型的校準(zhǔn)度曲線

3 討論

本研究顯示,死亡組病人TT4水平顯著低于生存組,且TT4是影響病人預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)性因素。徐維等［5］研究顯示,感染中毒性休克病人甲狀腺素降低比例為93.33%,甲狀腺素水平普遍降低。孫維維等［6］研究顯示,感染性休克死亡組病人TT4水平顯著低于生存組,TT4水平與病人預(yù)后相關(guān),與本研究結(jié)果一致。重癥感染時,病人體內(nèi)炎癥因子增多［7］、缺血缺氧［8］、應(yīng)激因素［9］等共同抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能,導(dǎo)致甲狀腺素水平降低。此外,隨著年齡增長,下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能減退;血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白下降導(dǎo)致TT4降低等,均是老年人TT4降低的主要機(jī)制［10］。

本研究顯示,死亡組病人D-二聚體水平顯著高于生存組,且D-二聚體是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險因素。D-二聚體是凝血過程中生成的一種降解產(chǎn)物,用于評價彌漫性血管內(nèi)凝血情況,它可以預(yù)測休克病人的預(yù)后［11-12］。劉冰等［13］研究顯示,感染性休克組病人血清D-二聚體水平及死亡率顯著高于膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組,結(jié)果與本研究一致。D-二聚體水平受多種因素影響,膿毒癥時細(xì)胞(內(nèi)皮細(xì)胞和血小板)和蛋白質(zhì)(凝血因子、抗凝劑和纖維蛋白溶解蛋白酶)成分通過破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能,導(dǎo)致凝血功能障礙。缺氧誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄因子依賴性信號通路也是導(dǎo)致D-二聚體顯著升高的機(jī)制之一［14］。

本研究顯示,死亡組病人UA水平顯著高于生存組,且UA水平是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險因素。UA是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,膿毒癥病人UA水平升高與其不良預(yù)后有關(guān)［15］。UA可能通過參與炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激,進(jìn)而影響膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程［16］。高蘭［17］等研究顯示,UA聯(lián)合紅細(xì)胞分布寬度能較好地預(yù)測膿毒癥病人短期臨床結(jié)局。

傳統(tǒng)評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后的模型(如SOFA評分、APECHEII評分等)常基于受累器官功能建立。新模型如引入更多參評指標(biāo)必將增加其臨床應(yīng)用的難度。本研究中TT4不僅是器官功能的體現(xiàn),還是機(jī)體調(diào)節(jié)功能的體現(xiàn)。基于調(diào)節(jié)功能建立的預(yù)測模型,可能是提高模型準(zhǔn)確性、簡化模型操作難度的新思路。

本研究尚有一定局限性。本研究為單中心、回顧性研究,納入樣本數(shù)量有限。所建立預(yù)測模型應(yīng)用的可靠性尚需前瞻性、多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,TT4、D-二聚體、UA是影響病人28 d預(yù)后的獨(dú)立因素,據(jù)此建立的預(yù)測模型對老年膿毒性休克病人28 d預(yù)后有較好的預(yù)測價值。