陳翔宇 李凱 王旭 尹軍相 許奎鑫 李劍星 顏連啟

隨著我國老齡化與人群肥胖趨勢愈發(fā)嚴(yán)重,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)也更加普遍,導(dǎo)致越來越多的老年人日?；顒邮芟奚踔林w畸形、殘疾,同時也不斷增加社會成本［1］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是當(dāng)前對中晚期KOA病人的最佳治療手段［2］。但隨著手術(shù)的推廣與普及,不少病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度、原因各異的并發(fā)癥而不得不再次入院。非計劃再入院不僅影響住院病人的身心健康,還會增加住院治療費用與社會醫(yī)療資源的緊張。目前國內(nèi)TKA早期非計劃再入院的相關(guān)報道較少。本研究旨在探索影響TKA術(shù)后非計劃再入院的相關(guān)因素并構(gòu)建預(yù)測模型,為減少病人不必要的再入院事件提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集蘇北人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2020年1月至2022年4月因KOA行TKA的老年病人919例。根據(jù)出院后30 d內(nèi)是否發(fā)生非計劃再入院,將病人分為非計劃再入院組(47例)與對照組(872例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人初步主診斷為KOA。(2)年齡≥60歲。(3)術(shù)式為首次單側(cè)TKA。(4)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎、感染性膝關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)外傷史等其他主診斷。(2)首次入院因醫(yī)保問題暫時辦理出院以及腫瘤放療、血液透析等計劃再入院。

1.2 資料收集 通過蘇北人民醫(yī)院電子病例系統(tǒng)(HIS)收集記錄病人的基線資料,包括年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)病史、文化程度、住院時間(LOS)、支付類型等;病人術(shù)前情況：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級、年齡校正后的查爾森合并癥指數(shù)(ACCI)、術(shù)前實驗室指標(biāo)(血紅蛋白、白細胞、白蛋白),麻醉方式;病人術(shù)中情況：手術(shù)時間、出血量、是否輸血;病人術(shù)后情況：出院去向、術(shù)后第1天的實驗室指標(biāo)(同上)。

1.3 主要觀察指標(biāo) 采用雙盲的方法,由5位副高職稱及以上的骨科醫(yī)師和兩位內(nèi)科醫(yī)師組成的專家團隊對47例再入院病人資料進行綜合評估,分析再入院原因及是否可預(yù)防。

2 結(jié)果

2.1 老年TKA病人非計劃再入院情況 共計919例病人納入本次回顧性研究。出院后30 d內(nèi)非計劃再入院47例,再入院率為5.11%。其中28例手術(shù)切口愈合不良,7例假體周圍感染,5例關(guān)節(jié)僵硬,3例手術(shù)切口感染,3例術(shù)后假體周圍疼痛,1例房顫。手術(shù)切口感染及手術(shù)切口愈合不良者經(jīng)清創(chuàng)縫合、抗感染、高蛋白營養(yǎng)等治療均已出院。假體周圍感染以及術(shù)后假體周圍疼痛病人均在院行二次翻修手術(shù)。關(guān)節(jié)僵硬者在院通過手法或關(guān)節(jié)鏡下松解,關(guān)節(jié)活動度均有所改善。房顫者再次入院即轉(zhuǎn)入內(nèi)科進行治療。經(jīng)過專家團隊對本次再入院病人的評估,發(fā)現(xiàn)再入院老年病人中有14例是可預(yù)防的。

2.2 2組臨床指標(biāo)比較 非計劃再入院組與對照組在BMI、年齡、性別、住院時間、文化程度、支付類型、ASA分級、ACCI評分、麻醉方式、手術(shù)時間、出血量與出院去向方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 TKA老年病人非計劃再入院的多元Logistic回歸分析 單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量先進行共線性診斷,將最終不存在共線性的自變量采用Logistic逐步回歸分析(向前法)。結(jié)果顯示,年齡、BMI、文化程度、支付類型、ACCI評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及出院去向為TKA老年病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院的獨立危險因素。見表2。

2.4 列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證 根據(jù)Logistic回歸分析得出的結(jié)果,將上述8個危險因素納入列線圖形式構(gòu)建臨床預(yù)測模型,見圖1。繪制預(yù)測模型的ROC曲線,AUC為0.834,敏感度為78.0%,特異度為78.7%(圖2)。采用原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次對該模型進行內(nèi)部驗證,進一步選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院2019年1月至2022年12月關(guān)節(jié)外科診治的1423例行全膝關(guān)節(jié)置換的老年病人(再入院組72例、對照組1351例)進行外部驗證,并采用校準(zhǔn)曲線來評價模型預(yù)測效能。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示預(yù)測風(fēng)險曲線與理想曲線擬合均較好,預(yù)測值同實測值基本一致(圖3)。采用C-index來評價校準(zhǔn)曲線的效果,結(jié)果顯示C-index為0.83(0.78～0.89),校正C-index為0.78,表明該列線圖模型具有良好的預(yù)測能力。

圖1 列線圖預(yù)測模型

圖2 列線圖預(yù)測模型的ROC曲線

圖3 TKA老年病人非計劃再入院校準(zhǔn)曲線

3 討論

作為現(xiàn)階段較為常見的矯形手術(shù)之一,接受TKA的老年病人術(shù)后能有效緩解疼痛、矯正畸形、早期進行功能鍛煉,從而恢復(fù)日常活動的功能,提高生活質(zhì)量［3］。隨著我國接受TKA的人數(shù)逐年增加［4］,因各種并發(fā)癥而發(fā)生的非計劃再入院也逐漸成為TKA老年病人關(guān)注與擔(dān)心的問題。本研究旨在通過找出TKA老年病人早期再入院的危險因素,并通過構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,幫助剛?cè)肱R床的骨科醫(yī)生認(rèn)識并及時處理與早期再入院相關(guān)的危險因素。本研究中,TKA病人早期非計劃再入院率為5.43%,與國外文獻中30 d再入院率大約為2.0%～5.6%相似［5-6］。

有研究表明,BMI越高,TKA術(shù)后老年病人早期再入院率與深部組織感染率也相應(yīng)增加［7］。但也有學(xué)者［8］質(zhì)疑,認(rèn)為BMI增加并非TKA再入院的危險因素。此外,有研究發(fā)現(xiàn)偏瘦也會導(dǎo)致病人出院后早期再入院率增加［9］。本研究也發(fā)現(xiàn)偏瘦或BMI過高病人再入院風(fēng)險增加。TKA老年病人基礎(chǔ)病史復(fù)雜,一般情況較差,因此高齡是TKA非計劃再入院的危險因素［10］。此外,有研究顯示,低學(xué)歷病人(≤12年級)再入院率是高學(xué)歷病人的3.06倍［11］。文化程度是早期計劃外再入院的危險因素之一,可能由于低學(xué)歷者大多居于農(nóng)村地區(qū),受制于自身經(jīng)濟水平與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件,再加上自身對疾病的認(rèn)識不足,導(dǎo)致他們再次入院時,病情復(fù)雜且嚴(yán)重。還有研究表明,當(dāng)TKA病人享受更高報銷比例的醫(yī)療保險時,再入院概率也會相應(yīng)增加［12］;同時鑒于自費病人的收入及手術(shù)要求普遍較高［13］,也是早期再入院的影響因素之一。近年來根據(jù)相關(guān)指南［14］的觀點,將查爾森合并癥指數(shù)(CCI)調(diào)整為ACCI以便為臨床醫(yī)生提供良好的醫(yī)療決策。在骨科開放性手術(shù)中,老年病人ACCI評分的提高也會顯著增加早期再入院率與1年死亡率［15］。術(shù)前發(fā)現(xiàn)這一危險因素能及時給予針對性的處理,并在有效控制相關(guān)的并發(fā)癥后考慮實施TKA的可行性。TKA病人的術(shù)中情況也會影響再入院的發(fā)生。病人病情差異導(dǎo)致手術(shù)難易程度不同,一般來說,病人的內(nèi)外翻畸形嚴(yán)重、側(cè)副韌帶的攣縮及局部骨缺損等情況可能會延長手術(shù)時間,增加出血量。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)時間≥90 min會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［16］,同時,術(shù)中出血量增多可能引起病人術(shù)后貧血,從而增加TKA病人再入院概率［17］。因此,術(shù)者熟練的操作以控制手術(shù)時間、積極管理術(shù)中失血可顯著縮短住院時間,減少再入院的發(fā)生。此外,出院后去往康復(fù)機構(gòu)的病人再次入院的概率明顯高于回家休養(yǎng)的病人［18］。前者較后者再入院風(fēng)險增加68%,且預(yù)測出院到康復(fù)單位的危險因素是老年、女性、COPD、焦慮抑郁癥和卒中病史［19］。本研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果,可能源于從業(yè)人員遵循的防御性醫(yī)療理念。其次,康復(fù)機構(gòu)的照護重點是指導(dǎo)老年病人功能鍛煉以早期回歸生活,相對于醫(yī)生和病人家屬在醫(yī)院的查房與陪護,康復(fù)師會更加頻繁地關(guān)注病人的恢復(fù)效果,此過程可能增加發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的概率［20］,從而使老年病人再次入院尋求醫(yī)生的建議。

本研究也有一定的局限性,首先,樣本量不足,尤其是非計劃再入院組;其次,本研究為回顧性研究,偏倚不可避免;同時,本研究時間是在疫情期間,可能對結(jié)果造成一定的影響。因此需要前瞻性、多中心、大樣本的研究來進一步闡明。

綜上所述,BMI、年齡、文化程度、支付類型、ACCI、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和出院去向均為TKA老年病人術(shù)后30 d內(nèi)非計劃再入院的危險因素,并在列線圖臨床預(yù)測模型中得到驗證,為臨床醫(yī)生圍術(shù)期及時處理危險因素,有效預(yù)防TKA老年病人早期計劃外入院提供一定的幫助。