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老年人群糖尿病患病率高,常合并多種基礎疾病或代謝異常,多重用藥且對藥物不良反應的耐受性差,心腦血管死亡和慢性腎臟病(CKD)發(fā)生風險增加。因此,在選擇降糖藥物時需綜合評估病人病情,加強用藥指導及治療后的監(jiān)測。已有多項研究證實,鈉葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2抑制劑(sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor, SGLT-2i)除具有良好的降糖作用外,還具有確切的心血管和腎臟保護作用。本共識匯總SGLT-2i的特點、降糖及降糖外作用、安全性與依從性,以提升臨床醫(yī)生對該類藥物的全面了解,指導其在老年糖尿病人群中的合理使用。

1 老年T2DM流行病學及特點

我國老年人群的糖尿病患病率隨年齡增長而增高。2017年的流行病學調查顯示,我國60歲以上老年糖尿病患病率為30.0%,女性高于男性,且95%以上為T2DM［1］。老年糖尿病可分為老年前患病(約占30%)及老年后患病(約占70%)兩類。不同年齡起病的老年糖尿病病人的臨床特征存在差異。與老年前患病者相比,老年后患病者伴心血管病風險因素及腎功能損害均更多,而伴糖尿病視網(wǎng)膜病變較少［2-3］。

心腦血管疾病、腎衰竭、惡性腫瘤及肺部感染是老年糖尿病主要的致亡病因［4］。高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡的最主要危險因素。中國3B研究顯示,約72%的糖尿病病人合并高血壓和血脂紊亂［5］,三者并存將使心腦血管死亡風險增加3倍［6］。動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)在老年病人中具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點［7］,且ASCVD患病率隨年齡增長而升高［8］。國內一項針對上海市高行社區(qū)的調查顯示,老年人群ASCVD患病率為21.51%［9］。另外,60歲以上老年人群CKD的患病率高達33%［10］,且老年人群中,CKD通常與多種合并癥、心血管高風險以及虛弱、殘疾和營養(yǎng)不良的患病率增加有關［11-12］。

2 SGLT-2i應用現(xiàn)狀、獲益和風險

新近國內外指南均推薦,當T2DM病人合并ASCVD或心血管高危因素、心力衰竭(HF)或CKD時,不論其HbA1c是否達標,建議優(yōu)先聯(lián)合具有心、腎獲益證據(jù)的SGLT-2i或胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1, GLP-1)受體激動劑［13-14］。

SGLT-2i通過選擇性抑制SGLT2,減少葡萄糖重吸收,降低腎糖閾(RTG),增加尿糖排泄,以非胰島素依賴的方式降低血糖水平。近年來,一系列心血管病和腎臟病結局的大型臨床研究證實,SGLT-2i顯著降低T2DM合并心血管高危風險者的主要心血管不良事件及HF住院率［15-16］;在并發(fā)糖尿病腎臟病(DKD)的病人中,SGLT-2i能減輕蛋白尿,顯著降低腎臟事件復合終點發(fā)生［16-17］。

盡管目前尚缺乏針對老年糖尿病人群的獨立隨機對照試驗(RCT)研究證據(jù),但研究中老年亞組的薈萃分析顯示,SGLT-2i能有效改善其血糖、血壓及體質量［18］。EMPA-REG OUTCOME及DECLARE-TIMI 58研究的老年亞組分析亦證實了此類藥物在老年病人中的心血管獲益［19］。然而,由于SGLT-2i常見不良反應為泌尿生殖系統(tǒng)感染,還有引起血容量不足、酮癥酸中毒、骨折、急性腎損傷的潛在風險［20］,老年病人通常病程長、基礎疾病多、對藥物不良反應的耐受性差,因此啟用此類藥物需綜合評估病情,加強用藥指導及治療后的監(jiān)測。

3 SGLT-2i的降糖及降糖外作用

3.1 降糖作用 SGLT-2i可使尿糖排泄增加至60～100 g/d,使HbA1c降低0.3%～1.43%［21-22］。薈萃分析顯示,老年病人使用SGLT-2i可使HbA1c降低0.4%,與年輕組相比無明顯差異,提示SGLT-2i的降糖效應不受年齡影響［18］。

3.1.1 單藥治療：SGLT-2i單藥治療時,HbA1c降幅與其基線值及SGL-T2i的劑量密切相關［21］。以達格列凈為例,分別使用達格列凈2.5 mg、5 mg、10 mg每天1次治療24周,可使HbA1c降低0.58%、0.77%、0.89%,且HbA1c基線值越高,其降幅越明顯［23］。卡格列凈100 mg、300 mg每天1次單藥治療26周后,HbA1c分別降低0.77%和1.03%,FPG分別降低2.0 mmo/L和2.4 mmo/L,餐后2 h血糖分別降低2.7 mmo/L和3.6 mmo/L。恒格列凈5 mg、10 mg每天1次治療24周,可使HbA1c分別降低0.91%和0.94%,高基線(HbA1c≥8.5%)病人HbA1c分別降低1.18%和1.43%;空腹血糖分別降低1.94 mmol/L、2.16 mmol/L,餐后2 h血糖分別降低2.96 mmol/L、2.69 mmol/L［22,24］。上述效應可持續(xù)至用藥后52周［22,24-25］。

3.1.2 聯(lián)合用藥：對于二甲雙胍單藥治療控制不佳的病人,加用SGLT-2i治療,可使HbA1c降低0.50%～0.97%［24,26］。薈萃分析比較了二甲雙胍控制不佳后,分別聯(lián)用達格列凈、噻唑烷二酮、磺脲類、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑,發(fā)現(xiàn)其降糖作用相當,并且相對于磺脲類,達格列凈等其他3組低血糖風險相對降低［27］。恩格列凈與二甲雙胍聯(lián)合治療24周,安慰劑組HbA1c較基線水平降低0.13%,恩格列凈10 mg組HbA1c降低0.7%,25 mg組HbA1c降低0.77%。對于基線HbA1c>10%的病人,25 mg恩格列凈組HbA1c較基線降低3.2%［28］。恒格列凈與二甲雙胍聯(lián)合治療24周,與安慰劑組相比,恒格列凈5 mg組和10 mg組的HbA1c分別下降0.76%和0.80%,高基線(HbA1c≥8.5%)病人HbA1c分別下級0.88%和0.97%,FPG分別下降1.72 mmol/L和1.89 mmol/L,餐后2 h血糖分別下降2.85 mmol/L和2.73 mmol/L［22,24］。SGLT-2i與胰島素或其他口服降糖藥聯(lián)用,可使HbA1c進一步降低0.4%～1.1%［29-30］。達格列凈聯(lián)合吡格列酮治療24周后,5 mg和10 mg達格列凈聯(lián)合組HbA1c水平分別降低0.82%和0.97%［29］。一項針對老年T2DM病人的真實世界研究顯示,SGLT-2i聯(lián)合GLP-1受體激動劑治療6個月后,HbA1c水平較基線降低1.1%(P<0.001),且基線HbA1c>8.4%的病人有更大獲益［30］。

3.2 其他代謝改善作用

3.2.1 體質量：SGLT-2i主要通過熱量損失及滲透性利尿導致體質量減輕［31］。多項薈萃分析顯示,與安慰劑相比,SGLT-2i能顯著降低老年人體質量,不同研究背景的減重效果存在差異,綜合減重效果為1.72 kg［18］。55～80歲老年T2DM病人每天100 mg或300 mg卡格列凈,隨訪104周可觀察到體質量平均減輕2.7 kg或3.5 kg［32］;≥65歲的T2DM病人,達格列凈每天10 mg 24周可減重2.6 kg,減重作用持續(xù)52周［33］。SGLT-2i的減重效果在治療初期幾周最明顯,而后逐漸趨緩,BMI越大,體質量減輕越多。與其他具有減重作用的降糖藥物如GLP-1受體激動劑聯(lián)用時,減重作用具有疊加性［34-37］。此外,SGLT-2i能改變身體成分,并增加胰島素敏感性,有利于肌肉組織的合成代謝［38-39］。一項達格列凈治療超過102周的研究發(fā)現(xiàn),治療后受試者內臟脂肪和皮下脂肪明顯減少,且體質量下降的2/3為脂肪、1/3為去脂體質量［40］。

3.2.2 血脂：SGLT-2i對血脂的影響結論不一。有研究表明,SGLT-2i可降低TG及LDL-C,升高HDL-C,但不增加LDL-C/HDL-C比值［35,41-42］。在EMPA-REG OUTCOME研究中,恩格列凈僅與LDL-C和HDL-C的輕度增加有關,但無臨床意義［43］。因此,SGLT-2i對血脂的影響還需進一步研究證實。

3.2.3 血壓：多項針對老年人群的研究表明,單獨應用SGLT-2i能有效降低血壓［32,44-45］。薈萃分析結果顯示,與安慰劑相比,SGLT-2i可使T2DM合并高血壓病人24 h動態(tài)收縮壓降低4.36 mmHg,舒張壓降低2.20 mmHg,卡格列凈、達格列凈、恩格列凈和艾托格列凈分別可使收縮壓降低4.59 mmHg、3.74 mmHg、5.06 mmHg和3.64 mmHg,舒張壓降低2.30 mmHg、1.22 mmHg、2.00 mmHg和2.69 mmHg［46］。恒格列凈單藥治療的Ⅲ期臨床研究顯示,恒格列凈5 mg組和10 mg組收縮壓分別下降5.1 mmHg、4.4 mmHg,舒張壓分別下降3.0 mmHg、1.7 mmHg［22］。目前,SGLT-2i的降壓機制包括滲透性利尿、腎單位重構、血管炎癥及內皮功能改善、體質量減輕等［47］。

3.2.4 尿酸：SGLT-2i降低尿酸的機制可能更多歸因于通過葡萄糖轉運蛋白9(GLUT9)轉運促進尿酸排泄［48］?？ǜ窳袃?、恩格列凈、達格列凈均可降低尿酸水平,平均可降低37.73μmol/L,其中恩格列凈降低尿酸效果最顯著,可降低約45.83μmol/L［49］。SGLT-2i降低血尿酸的作用主要受血尿酸、HbA1c及糖尿病病程影響,即血尿酸及HbA1c水平越高、糖尿病病程越短,其降尿酸作用越強［50-51］。

3.3 心腎獲益 ASCVD是糖尿病病人的主要死因之一,高血壓和血脂異常是ASCVD的明確危險因素,而糖尿病本身就是冠心病的危險因素。控制個體心血管危險因素可有效預防或延緩糖尿病病人ASCVD的發(fā)生發(fā)展。多項大型隨機、雙盲、安慰劑對照試驗結果顯示,對于合并ASCVD或有心血管高危風險的T2DM病人,SGLT-2i具有心血管獲益,并能減緩CKD進展。分層分析表明,老年病人較年輕病人具有相似或更大益處。

3.3.1 不同SGLT-2i的心血管結局(CVOT)研究比較：目前已公布的SGLT-2i的CVOT研究［43,52-54］結果顯示,僅恩格列凈和卡格列凈具有3項主要心血管不良事件(3P-MACE)獲益,卡格列凈是唯一在心血管一級和二級預防人群中均具有3P-MACE獲益的SGLT-2i。EMPA-REG OUTCOME研究顯示,恩格列凈降低≥65歲的老年亞組3P-MACE風險的效果較<65歲的老年亞組更好［43］。CANVAS研究中,卡格列凈降低≥65歲的老年亞組3P-MACE風險的獲益與<65歲的老年亞組一致［52］。

3.3.2 不同SGLT-2i在T2DM合并HF病人的獲益比較：約50%的T2DM病人可能出現(xiàn)HF［55］,通常導致不良預后。糖尿病合并HF或HF高風險病人在確定治療方案時,應謹慎考慮降糖藥物與HF相關的風險和益處。目前常用的5個SGLT-2i在T2DM合并HF病人中存在不同程度的獲益,以恩格列凈、卡格列凈、達格列凈的HF獲益為佳,而降低HF住院風險獲益一致［43,52-54］,恒格列凈的心臟保護作用研究(NCT05742230)正在進行中［56］。

3.3.3 不同SGLT-2i改善T2DM合并CKD病人腎臟復合終點的比較：卡格列凈的CREDENCE研究［57］、恩格列凈的EMPA-REG OUTCOME研究［43］、達格列凈的DAPA-CKD研究［58］以及艾托格列凈的VERTIS CV研究［54］均顯示,與安慰劑相比,SGLT-2i可顯著改善T2DM合并CKD病人腎臟復合終點。恒格列凈的腎臟保護作用研究正在進行當中［56］。

綜上,有關SGLT-2i的CVOT研究、HF結局研究及腎臟結局研究的老年亞組分析結果均提示,SGLT-2i的應用和獲益基本不受年齡和糖尿病病程的影響,尤其合并HF和CKD病人獲益更多。

4 SGLT-2i的種類、作用特點及適應證

SGLT-2i分為卡格列凈、達格列凈、恩格列凈、艾托格列凈和恒格列凈5種。其作用特點和適應證詳見表1。

表1 SGLT-2i種類、作用特點及適應證

5 SGLT-2i在老年T2DM病人中使用注意事項

不推薦SGLT-2i用于1型糖尿病(T1DM)、兒童青少年、孕婦和哺乳期婦女以及糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)、高糖高滲狀態(tài);其在老年T2DM病人中使用時,應注意以下事項。

5.1 低血糖 SGLT-2i單藥治療不增加低血糖發(fā)生風險。與二甲雙胍、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮等藥物聯(lián)合使用時,低血糖發(fā)生風險也沒有明顯增加;與胰島素或磺脲類藥物聯(lián)合使用時,低血糖發(fā)生風險增加。

5.2 腎功能不全 老年人由于衰老等原因腎小球濾過率會自然下降,老年糖尿病病人更易發(fā)生腎功能不全。臨床醫(yī)生在開始SGLT-2i治療前應評估病人腎功能,處方后也需要定期監(jiān)測該指標。對于老年T2DM病人,除恒格列凈外,SGLT-2i不建議在預估的腎小球濾過率(eGFR)持續(xù)<45 mL/(min·1.73m2)的病人中使用;恒格列凈不建議在eGFR持續(xù)低于30 mL/(min·1.73m2)的病人中使用［56］;已接受上述SGLT-2i治療的病人,如果eGFR<30 mL/(min·1.73m2),則應停止繼續(xù)使用。對于伴或不伴T2DM的HF和CKD病人,如eGFR≥30 mL/(min·1.73m2),可使用達格列凈或恩格列凈10 mg/d;如果病人eGFR<25 mL/(min·1.73m2),不推薦使用達格列凈起始治療,若已服用則可繼續(xù)口服10 mg/d,以降低eGFR下降、終末期腎病(ESRD)、心血管死亡和因HF的住院風險。所有SGLT-2i禁用于透析病人。見表2。

表2 腎功能不全病人SGLT-2i劑量調整

在使用SGLT-2i之前,須考慮容易出現(xiàn)急性腎損傷的因素,包括低血容量、慢性腎功能不全、CHF以及相關用藥(利尿劑、血管緊張素受體阻滯劑、非甾體抗炎藥)。若經(jīng)口攝入減少或存在液體丟失,應考慮暫停使用SGLT-2i。觀察病人是否出現(xiàn)急性腎損傷的癥狀和體征,如果出現(xiàn)急性腎損傷,應立即停用,并開始治療。

5.3 血容量不足與低血壓 與血容量不足相關的不良事件包括低血壓、直立性低血壓、脫水、頭暈和暈厥等。由于SGLT-2i可引起滲透性利尿,特別是老年病人,由于體液調節(jié)的改變和液體攝入量的減少,更容易發(fā)生SGLT-2i相關的血容量減少事件,特別是同時接受袢利尿劑治療的病人［19］。血容量不足事件發(fā)生率可隨著腎功能的惡化而增加,CKD 2期為1.0%,CKD 3期為3.7%,CKD 4期為5.4%［59］。在老年人中,必須特別注意直立性低血壓,使用SGLT-2i后其發(fā)生率增加高達9%［60］。血容量相對不足易導致體位性低血壓、體位性眩暈、暈厥等情況發(fā)生,增加意外跌倒風險,進而發(fā)生骨折。

因此,在老年、腎功能受損［eGFR<60 mL/(min·1.73m2)］、血壓較低、使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑或正服用袢利尿劑的病人開始SGLT-2i治療前,應評估血容量狀態(tài)和腎功能,在治療期間應監(jiān)測低血壓的體征和癥狀以及腎功能［18］。

5.4 泌尿、生殖系統(tǒng)感染 SGLT-2i促進大量葡萄糖從尿液中排出,增加泌尿生殖道局部的葡萄糖濃度,導致發(fā)生細菌和霉菌感染的機會增加,且在女性中發(fā)生率相對較高。在SGLT-2i使用過程中,如果發(fā)生感染并需要抗感染治療時建議暫停使用,感染治愈后可繼續(xù)使用。半年內反復發(fā)生泌尿生殖道感染的病人不推薦使用。服用SGLT-2i的病人,應適量飲水、保持個人外陰清潔,減少感染的發(fā)生。

SGLT-2i抑制劑可導致Fournier’s壞疽(生殖器或會陰壞死性筋膜炎)的發(fā)生風險增加,泌尿生殖道感染或會陰膿腫可能先于壞死性筋膜炎發(fā)生,如果病人在生殖器或會陰部位出現(xiàn)劇烈疼痛、壓痛、紅斑或腫脹,伴有發(fā)熱或不適,建議病人尋求緊急醫(yī)療護理。

5.5 酮癥及DKA SGLT-2i相關的DKA常常是正常血糖性DKA,大多發(fā)生于胰島素缺乏的糖尿病病人,誘因多為手術、過度運動、心肌梗死、極低碳水化合物攝入等應激事件。在使用SGLT-2i期間,如果出現(xiàn)糖尿病酮癥相關癥狀,如腹痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難等,需要檢測血酮體和動脈血酸堿度以明確診斷。明確診斷為糖尿病酮癥后,應停用SGLT-2i,并針對糖尿病酮癥進行治療。使用SGLT-2i期間可采取以下措施防止DKA發(fā)生：避免胰島素劑量不足或中斷使用;在擇期手術或侵入性手術前、嚴重急性疾病或感染期間暫停使用該類藥物≥72 h;避免過度飲酒和生酮飲食［61-62］。

5.6 老年肌少癥 使用SGLT-2i可引起體成分變化,現(xiàn)有證據(jù)表明,這類藥物所致的體質量改變主要是脂肪量的降低［40］。然而,體質量減少是否增加肌少癥風險值得引起重視。目前不同研究關于使用SGLT-2i是否導致糖尿病病人發(fā)生肌少癥的結果并不一致［63-64］,尚無法確定SGLT-2i與肌少癥的相關性。有研究發(fā)現(xiàn),長期使用SGLT-2i可能導致肌少癥發(fā)病率升高［63］。另一項研究顯示,T2DM病人使用達格列凈治療6個月可顯著降低體質量和脂肪量,而治療前后瘦組織含量、骨骼肌量及骨骼肌指數(shù)均無顯著降低,提示達格列凈在降低體質量的同時對肌量無明顯影響［64］。

5.7 骨質疏松 SGLT-2i會增加腎小管對磷的重吸收,可能影響鈣磷代謝,使血磷升高,刺激甲狀旁腺素的分泌,從而增強骨吸收,對骨代謝產生不利影響。加拿大衛(wèi)生部的安全性審查發(fā)現(xiàn),使用卡格列凈與骨骼相關的不良反應存在聯(lián)系,而使用達格列凈僅在有腎臟問題的病人中發(fā)現(xiàn)有骨折風險。但是,Meta分析結果不支持使用SGLT-2i增加T2DM病人發(fā)生骨折的風險［65-66］。盡管使用SGLT-2i與骨折風險之間的關系仍有待明確,SGLT-2i引起的減重使骨骼負荷減少及肌肉脂肪合成代謝減少造成的骨丟失可能是影響骨密度(BMD)的重要因素,而低BMD是骨折發(fā)生的重要危險因素［67］。因此,SGLT-2i在骨折高風險人群如絕經(jīng)后婦女或骨質疏松病人中仍應謹慎使用。

5.8 藥物相互作用 老年T2DM病人常多病共存,服用多種治療藥物,需注意藥物間的相互作用。SGLT-2i主要通過尿苷二磷酸葡醛酸轉移酶(UGT)代謝,達格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈極少量經(jīng)細胞色素P450酶(CYP450酶)代謝,故與肝酶誘導劑/抑制劑幾乎無相互作用。

5.8.1 與口服降糖藥、降壓藥、調脂藥聯(lián)用：SGLT-2i在聯(lián)合使用其他降糖藥、降壓藥、調脂藥時,藥代動力學參數(shù)AUC和Cmax輕度受影響,AUC的變化均不影響SGLT-2i聯(lián)合用藥的臨床療效,無需調整SGLT-2i和聯(lián)合用藥的劑量［68-72］。值得注意的是,卡格列凈300 mg增加地高辛Cmax達36%,聯(lián)用時應密切監(jiān)測地高辛血藥濃度。一項Meta分析表明,使用卡格列凈(100 mg和300 mg)的病人與達格列凈(10 mg)和恩格列凈(10 mg)相比,與胰島素和磺脲類藥物聯(lián)用發(fā)生低血糖的風險增加［73］。

5.8.2 與其他藥物聯(lián)用：利福平聯(lián)合使用卡格列凈時,能降低卡格列凈的AUC達51%,可能降低卡格列凈的療效［69］。如果卡格列凈與UDP-UGT誘導劑(如利福平、苯妥英、苯巴比妥和利托那韋)聯(lián)合使用,則對于耐受本品100 mg每天1次劑量、eGFR>60 mL/(min·1.73m2)且需要額外血糖控制的病人,可考慮增加劑量至300 mg每天1次;對于eGFR為45～60 mL/(min·1.73m2),聯(lián)合使用UGT誘導劑且需要額外血糖控制的病人,可考慮其他降糖治療［74］。利福平可誘導加速恒格列凈的代謝,降低療效。利福平增加恩格列凈AUC 35%、降低達格列凈AUC 22%、降低艾托格列凈AUC 39%和Cmax 15%,但是對臨床療效無顯著的影響。

5.8.3 與食物的相互作用：多項研究表明,與空腹狀態(tài)相比,高脂肪餐對SGLT-2i的藥代動力學沒有臨床意義的影響,可以空腹或者餐后服用SGLT-2i［75-78］。由于卡格列凈亦可抑制SGLT-1延緩腸道葡萄糖的吸收,從而降低餐后血糖波動,建議卡格列凈最好在每天第一餐前服用。

6 小結與展望

老年T2DM病人常伴有肥胖、高血壓及高尿酸血癥等多重代謝異常,心血管疾病和CKD的患病比例也較高。SGLT-2i作為常用口服降糖藥物,因其良好的降糖效果、降低血壓、降低血尿酸、減輕體質量和心腎保護作用而越來越受到關注。越來越多的證據(jù)顯示,SGLT-2i能夠顯著改善血糖及多種代謝異常,降低HF發(fā)生風險,減少蛋白尿并延緩eGFR降低速率。在應用過程中,應嚴格掌握好單藥及聯(lián)合用藥適應證。良好的生活習慣可有效降低生殖道及泌尿系統(tǒng)的感染風險。在胰島功能較差的病人中使用時,需適量補充胰島素治療,警惕DKA的發(fā)生。

編寫顧問(按姓氏筆畫排序)

成興波(蘇州大學附屬第一醫(yī)院內分泌科);劉超(江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科);楊濤(江蘇省人民醫(yī)院內分泌科)

執(zhí)筆(按姓氏筆畫排序)

俞勻(江蘇省老年病醫(yī)院內分泌科);智俊娜(江蘇省老年病醫(yī)院藥學部)

編寫組成員(按姓氏筆畫排序)

王愛萍(東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院內分泌科);王雪琴(南通市第一人民醫(yī)院內分泌科);方小正(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學科);畢艷(南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院內分泌科);李玲(東南大學附屬中大醫(yī)院內分泌科);陸婧(南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院內分泌科);胡吉(蘇州大學附屬第二醫(yī)院內分泌科);婁青林(江蘇省老年病醫(yī)院內分泌科);祝群(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內分泌科);姚偉峰(江南大學附屬中心醫(yī)院內分泌科);袁國躍(江蘇大學附屬醫(yī)院內分泌科);顧劉寶(江蘇省老年病醫(yī)院內分泌科);魯一兵(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內分泌科)