李 婷,裴永菊,衛(wèi)曉靜,王文慧,王欣靜

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點實驗室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州 450000)

壓力性損傷主要是因機體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙引起組織破損和壞死,是圍術(shù)期患者常見的并發(fā)癥[1-2]。在圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷后,若不及時進(jìn)行干預(yù)會逐漸擴大導(dǎo)致繼發(fā)感染,引發(fā)全身反應(yīng),可危及生命。目前臨床上常采用翻身、按摩等減小摩擦力和剪切力的常規(guī)護(hù)理措施預(yù)防壓力性損傷,加強圍術(shù)期護(hù)理模式升級已成為臨床護(hù)理的重點發(fā)展方向[3-4]。針對多發(fā)重癥骨折患者病情的特殊性,常規(guī)圍術(shù)期多發(fā)重癥骨折患者護(hù)理雖然可以滿足患者生理需求,但仍然存在患肢需固定治療體位和不能按時翻身和更換臥位等不足。風(fēng)險分級的護(hù)理模式是指針對整個護(hù)理過程中不確定的危害因素,可直接或間接導(dǎo)致患者損害事件發(fā)生的一切不安全事件[5-6]。本研究旨在探討風(fēng)險分級護(hù)理模式對圍術(shù)期患者壓力性損傷的預(yù)防效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年10月31日在本院接受手術(shù)治療的多發(fā)重癥骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者行手術(shù)治療,住院時間≥7 d;②經(jīng)影像學(xué)檢查,患者確診為重癥骨折;③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過,患者及家屬均在了解研究方案后簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時患者已存在壓力性損傷;②患者住院期間發(fā)生多項并發(fā)癥;③患者不配合研究干預(yù);④患者無法正確描述自我感受。將入組的150例患者分為觀察組和對照組各75例。觀察組男44例、女31例,年齡30～55(41.36±3.44)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～21(20.26±1.85);骨折類型:股骨干骨折31例,股骨頸骨折35例,脛腓骨骨折9例。對照組男42例、女33例,年齡30～55(42.45±3.52)歲;BMI為19～21(20.53±1.76);骨折類型:股骨干骨折29例,股骨頸骨折34例,脛腓骨骨折12例。兩組性別、年齡、BMI、骨折類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。①術(shù)前:在手術(shù)床上放置凝膠墊,在保持床鋪干燥和平整的情況下,分散身體局部承壓的強度。②術(shù)中:麻醉后,根據(jù)手術(shù)的不同方式放置不同部位的體位墊,使用大小不等的棉墊將皮膚和金屬接觸面隔開,避免灼傷或劃傷皮膚。

1.2.2 觀察組 采用風(fēng)險分級護(hù)理模式。①實施圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險識別。建立分級管理小組,對小組成員進(jìn)行壓力性損傷管理培訓(xùn),熟悉風(fēng)險管理相關(guān)流程。在手術(shù)前明確評估目標(biāo),根據(jù)重癥骨折手術(shù)方式,列舉術(shù)后壓力性損傷的危險因素,建立分級管理的危險因素表格。a.患者自身因素:長期臥床、醫(yī)院感染或行機械通氣。b.生命體征因素:意識模糊、血壓偏低、血紅蛋白水平偏低或動脈血二氧化碳分壓偏低。c.護(hù)理相關(guān)因素:圍術(shù)期皮膚護(hù)理不到位、圍術(shù)期健康教育不到位、壓力性損傷護(hù)理措施未及時落實或壓力性損傷愈后未及時記錄。②實施圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險分析。采用風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)(RPN)進(jìn)行風(fēng)險分析,RPN=風(fēng)險嚴(yán)重性×可能性×可測性,滿分為27分,RPN分?jǐn)?shù)越高代表風(fēng)險等級越高,其中嚴(yán)重性、可能性和可測性均劃分高(3級)、中(2級)、低(1級)3個等級。③實施圍術(shù)期壓力性損傷評估。a.計算風(fēng)險優(yōu)先系數(shù):基于風(fēng)險分級進(jìn)行RPN計算,當(dāng)RPN≥18時,代表高風(fēng)險等級;9≤RPN<18,代表中風(fēng)險等級;RPN<9,代表低風(fēng)險等級。以RPN分值由高至低的順序進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。b.控制干預(yù)措施:小組成員在查閱壓力性損傷相關(guān)文獻(xiàn)后,統(tǒng)一建立壓力性損傷三級監(jiān)控布局方案,從護(hù)士長-主管護(hù)師-護(hù)師-責(zé)任護(hù)士的形式全部落實,提高小組成員對圍術(shù)期患者預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)意識,降低圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率和漏報率。護(hù)士長評估小組護(hù)理人員對預(yù)防壓力性損傷的掌握能力和相關(guān)經(jīng)驗、中高風(fēng)險等級患者的病情資料、床邊查房重點觀察患者全身皮膚是否干燥和清潔、氣墊床充氣的飽和度、查看護(hù)理記錄單和上報表。責(zé)任護(hù)士全方面評估患者圍術(shù)期情況,包括原發(fā)病情況、營養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷局部狀況、認(rèn)知能力。

1.3 觀察指標(biāo) ①壓力性損傷風(fēng)險分級情況:干預(yù)后,根據(jù)《美國國家壓瘡顧問小組壓瘡防護(hù)與治療指南(2016年)》[7]比較兩組壓力性損傷的發(fā)生率和面積。分級劃分標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期:皮膚完整,指壓不變白;Ⅱ期:部分皮層有所缺失,真皮暴露于外;Ⅲ期:全皮層全缺失;Ⅳ期:全層皮膚和組織均缺失。②壓力性損傷程度:干預(yù)后,采用嚴(yán)重度評估量表(IADS)[8]比較兩組圍術(shù)期患者臀裂、側(cè)臀、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)和肛周等區(qū)域的皮膚完整情況。IADS總分12分,未發(fā)生0分、輕度1～3分、中度4～6分、重度7～9分、極重度>9分。③患肢腫脹程度:分別在術(shù)后1、7、14 d,通過測量術(shù)后患者的患肢周徑評估患肢腫脹程度,患肢周徑以膝關(guān)節(jié)下10 cm處為標(biāo)準(zhǔn),周徑越小,代表術(shù)后患肢腫脹程度改善越好。④護(hù)理滿意度:在干預(yù)前后,比較兩組圍術(shù)期患者滿意度,量表由科室自擬,分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級,總滿意度(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險分級情況比較 觀察組壓力性損傷風(fēng)險分級:Ⅰ期34例(45.33%),Ⅱ期33例(44.00%),Ⅲ期2例(2.67%),Ⅳ期6例(8.00%);壓力性損傷面積(6.21±2.03)cm2。對照組壓力性損傷風(fēng)險分級:Ⅰ期23例(30.67%),Ⅱ期35例(46.67%),Ⅲ期13例(17.33%),Ⅳ期4例(5.33%);壓力性損傷面積(6.89±2.05)cm2。兩組Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳ期比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組Ⅲ期比例低于對照組(P<0.05),且觀察組壓力性損傷面積小于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組圍術(shù)期壓力性損傷程度比較 見表1。

2.3 兩組術(shù)后患肢腫脹程度比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后患肢腫脹程度比較(分,

2.4 兩組圍術(shù)期患者滿意度比較 見表3。

表3 兩組圍術(shù)期患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

多發(fā)重癥骨折患者病情較為危急,常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[9-10]?；颊邍g(shù)期因不能下床活動,長期處于臥床狀態(tài)使患者枕部、脊柱和骶尾部均成為機體的主要受力點,會引起血液循環(huán)受阻和皮下組織無法得到營養(yǎng)供給等現(xiàn)象。風(fēng)險分級的護(hù)理模式是指針對整個護(hù)理過程中不確定的危害因素,可直接或間接導(dǎo)致患者損害事件發(fā)生的一切不安全事件[11]。應(yīng)用壓力性損傷風(fēng)險等級評估圍術(shù)期患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險,是預(yù)防圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的關(guān)鍵步驟,可對高危壓力性損傷患者實施重點預(yù)防。

在本研究中,觀察組壓力性損傷程度低于對照組(P<0.05),壓力性損傷面積小于對照組(P<0.05);壓力性損傷主要是因人體局部組織處于長期受壓狀態(tài),持續(xù)性的缺血和缺氧而導(dǎo)致的毛細(xì)血管受壓,導(dǎo)致血液循環(huán)障礙后直至組織潰爛。首先,多發(fā)重癥骨折患者受壓皮膚由于長期處于重癥監(jiān)護(hù)室等封閉空間,皮膚極易出現(xiàn)潮濕的狀態(tài),且體溫長期處于較高水平,機體代謝所需的氧氣含量也會隨之增加,極易導(dǎo)致受壓部位出現(xiàn)水腫和紅疹等現(xiàn)象,從而發(fā)生壓力性損傷[12]。觀察組采用風(fēng)險分級護(hù)理模式首先通過實施風(fēng)險識別,并根據(jù)患者自身因素、生命體征因素或護(hù)理相關(guān)因素進(jìn)行具體分析。其次,護(hù)理小組對活動能力嚴(yán)重受限的多發(fā)重癥骨折患者實施圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險分析,借助器械被動改變體位、采用泡沫敷料對患者受壓部位進(jìn)行保護(hù)或者對患者肢體部位進(jìn)行被動按摩,以此促進(jìn)患者局部皮膚血液循環(huán),從而預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。最后,在提高小組成員對圍術(shù)期患者預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)意識的前提下實施圍術(shù)期壓力性損傷評估,對中高?；颊哂枰愿叨戎匾?降低圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率和漏報率,保障小組成員掌握患者的營養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷局部狀況和認(rèn)知能力。在本研究中,術(shù)后7、14 d,觀察組患肢腫脹程度均低于對照組(P<0.05);觀察組采用風(fēng)險分級護(hù)理模式,圍繞患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險為出發(fā)點,針對多發(fā)重癥骨折患者圍術(shù)期長期臥床的特點實施圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險識別和分析,建立壓力性損傷三級監(jiān)控布局方案,通過護(hù)士長-責(zé)任護(hù)士等4個不同角色的全程干預(yù),全面落實規(guī)范化的預(yù)防壓力性損傷護(hù)理措施。觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組(P<0.05);在多發(fā)重癥骨折圍術(shù)期并發(fā)癥中,壓力性損傷具有高發(fā)性和首發(fā)性特點,除去物理因素和環(huán)境因素,可能與患者圍術(shù)期疼痛有關(guān)。因多發(fā)重癥骨折導(dǎo)致患者疼痛強烈,在常規(guī)護(hù)理干預(yù)中,移動不當(dāng)會增加患者疼痛感,患者對被迫移動具有排斥感,在一定程度上會提高發(fā)生壓力性損傷的可能性[13]。觀察組根據(jù)患者圍術(shù)期風(fēng)險等級劃分,針對中高風(fēng)險級別的患者,運用自身對預(yù)防壓力性損傷的掌握能力和相關(guān)經(jīng)驗,從每日檢驗氣墊床充氣的飽和度、查看護(hù)理記錄單和壓力性損傷上報表等方面入手,再根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷局部狀況發(fā)展情況,進(jìn)行具體分析和實施,可較為精準(zhǔn)地為患者提供壓力性損傷預(yù)防措施,從而達(dá)到預(yù)防患者圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的效果,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),提高護(hù)理滿意度。

綜上所述,采用基于風(fēng)險分級的護(hù)理模式,能夠有效減少患者圍術(shù)期壓力性損傷發(fā)生率,減輕壓力性損傷程度和患肢腫脹程度,有利于患者康復(fù),同時還能提升護(hù)理滿意度,值得在臨床中推廣應(yīng)用。