蔡翠翠,李 倩,閆玉芬,李淑嬡

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島 266003)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)在1994年首次被報道,由于LPD在技術(shù)上的復(fù)雜性、對手術(shù)者經(jīng)驗及腹腔鏡設(shè)備的要求較高,加上LPD手術(shù)時間長、創(chuàng)面大,手術(shù)患者尤其是老年患者易發(fā)生低體溫,出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸及心血管并發(fā)癥、麻醉復(fù)蘇延遲、自身免疫力下降等,從而影響預(yù)后[1-2]。舒適理論是由美國護(hù)理專家Kolcaba提出,該理論認(rèn)為人體在某些特殊環(huán)境中可以通過保持寧靜、輕松、自在的狀態(tài),達(dá)到主觀心理感覺上的舒適,這種舒適體驗通過生理、精神心理、社會和環(huán)境共4個層面得以體現(xiàn)[3]。有研究將舒適理論應(yīng)用于臨床圍術(shù)期,結(jié)果顯示可以減輕應(yīng)激對患者造成的焦慮、抑郁和疼痛。因此,舒適理論逐漸成為常用護(hù)理干預(yù)方法的基礎(chǔ),提高患者在手術(shù)過程中的整體舒適體驗。本研究探討基于舒適理論的體溫管理預(yù)防腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法,選取2021年1月1日～2022年12月31日收治的68例行LPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查明確診斷為胰腺頭、頸部惡性腫瘤或十二指腸腫瘤,擬行LPD;②心、肺、腦等功能正常,無明確手術(shù)禁忌證;③意識清晰,能配合完成相應(yīng)干預(yù)措施;④患者及家屬知情,并簽署知情同意書;⑤術(shù)后有明確的病理學(xué)診斷報告。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者;②病歷數(shù)據(jù)不完整者;③合并其他惡性腫瘤者。經(jīng)樣本量公式計算,考慮10%～15%的排除率,取檢驗水準(zhǔn)α=0.1,檢驗功效為0.8,預(yù)估納入樣本量為68例。68例參與本次隨機對照、平行研究,無脫組病例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各34例。實驗組男18例、女16例,年齡(70.58±7.52)歲;受教育程度:高中以下22例,高中及以上12例;部位:胰腺16例,膽管12例,十二指腸6例。對照組男20例、女14例,年齡(71.33±8.01)歲;受教育程度:高中以下24例,高中及以上10例;部位:胰腺18例,膽管11例,十二指腸5例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及家屬了解本研究內(nèi)容,有自主選擇權(quán)利,均已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)體溫保護(hù)護(hù)理。術(shù)前與患者進(jìn)行有效溝通,了解患者對疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)。接送患者時根據(jù)季節(jié)選擇適合中單、被褥等,做好保暖,運送過程中注意遮蓋,尤其注意肩部及雙足的遮蓋,避免暴露?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間前30 min,提前調(diào)節(jié)溫度21～25 ℃、濕度40%～60%,做好心電監(jiān)護(hù),注意及時遮蓋,指導(dǎo)其放松心情、減輕焦慮。麻醉成功后,將患者雙上肢固定于身體兩側(cè),根據(jù)情況給予覆蓋物,暴露需要手術(shù)部位。根據(jù)患者手術(shù)及體位要求,使用水循環(huán)保溫毯、充氣式保溫毯或暖風(fēng)機減少熱量散失,預(yù)防術(shù)中低體溫。術(shù)中液體使用40 ℃恒溫保溫箱及輸液加溫儀進(jìn)行預(yù)熱后輸注,腹腔沖洗液加溫至37 ℃后使用。建立人工氣腹時,使用具有加溫功能的氣腹機將手術(shù)所用的二氧化碳加溫至37 ℃。術(shù)中密切監(jiān)測患者體溫,確保第一時間發(fā)現(xiàn)體溫變化并及時處理。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施基于舒適理論的體溫管理。術(shù)前評估患者舒適度及心理狀態(tài),制訂并實施個體化圍術(shù)期體溫管理措施。

1.2.2.1 術(shù)前舒適狀態(tài)評估 基于舒適理論,結(jié)合Kolcaba編制的二維分類結(jié)構(gòu)圖表,對患者及周圍環(huán)境進(jìn)行綜合評估,包括了解患者當(dāng)前的舒適狀態(tài)、體力評分情況及不適癥狀,患者心理與精神狀況,家庭經(jīng)濟(jì)情況及人際關(guān)系現(xiàn)狀;觀察手術(shù)室等候區(qū)及手術(shù)間環(huán)境給患者帶來的體驗,包括手術(shù)室的背景音樂、燈光色調(diào)、溫濕度等因素。通過評估患者的舒適狀況,確定造不舒適體驗的主要因素,并制訂個體化體溫管理措施。

1.2.2.2 舒適體溫管理的實施 ①術(shù)前措施。a.生理舒適層面:依據(jù)前期對患者熱舒適的評估結(jié)果,幫助患者改善不適感。若患者自述緊張、畏冷、寒戰(zhàn),及時為其加蓋保溫毛毯;若患者畏熱多汗,及時擦干身體,減少不必要的保溫措施。b.心理、精神舒適層面:術(shù)前1 d對患者進(jìn)行訪視,訪視前通過查看病歷全面了解患者病情,包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、家族史等,以及體格檢查、輔助檢查結(jié)果,了解患者身體狀況、皮膚情況、心理狀況及有無運動功能障礙。了解患者有無抗生素、局麻藥、碘消毒劑及膠布過敏等過敏史。術(shù)前訪視時巡回護(hù)士向患者進(jìn)行自我介紹,介紹相關(guān)工作人員、手術(shù)流程、注意事項、麻醉前后感受、術(shù)后各種置管等;告知患者術(shù)日晨更換潔凈病員服后等待手術(shù),不化妝、不戴手表、首飾、隱形眼鏡及活動義齒;回答患者的使其積極配合手術(shù)治療。c.社會、文化舒適層面:與家屬有效溝通交流,指導(dǎo)家屬參與患者圍術(shù)期管理中,使患者獲得家庭系統(tǒng)支持,輔助患者進(jìn)行體溫管理和并發(fā)癥預(yù)防,指導(dǎo)家屬給予患者心理疏導(dǎo),使患者充分感受到被需要、被尊重,增加患者的自我歸屬感。d.環(huán)境舒適層面:接送患者時根據(jù)季節(jié)選擇適合中單、被褥等保暖用物,必要時使用預(yù)加溫的毛毯,運送過程中注意遮蓋,尤其注意遮蓋肩部及雙足,避免暴露;進(jìn)入手術(shù)間前,提前在手術(shù)床上加鋪一次性加溫毯并進(jìn)行預(yù)熱,溫度設(shè)定為37 ℃。②術(shù)中措施。保持手術(shù)間安靜、整潔,維持室內(nèi)溫濕度,密切監(jiān)測患者的生命體征及病情,保持體溫穩(wěn)定,針對術(shù)中發(fā)生低體溫或體質(zhì)差的患者給予保溫干預(yù)。手術(shù)完成時緩慢恢復(fù)至平臥位,以防體位改變過快出現(xiàn)血壓波動過大等不良反應(yīng);手術(shù)結(jié)束前將室溫調(diào)高2～3 ℃;妥善固定測溫型硅膠導(dǎo)尿管和腹腔引流管,嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì),保持引流暢通。③術(shù)后措施。評估患者術(shù)后疼痛和麻醉恢復(fù)狀況,實施心理疏導(dǎo)、鎮(zhèn)痛等護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者入手術(shù)室(T1,以術(shù)前準(zhǔn)備室測量的體溫為準(zhǔn))、麻醉后1 h(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、離開恢復(fù)室時(T4)的體溫。采用一次性無菌測溫型硅膠導(dǎo)尿管對患者進(jìn)行連續(xù)體溫監(jiān)測。麻醉成功后將導(dǎo)尿管尖部輕輕地插入膀胱(通過觀察尿流判斷導(dǎo)尿管尖部是否已插入膀胱),待導(dǎo)尿管插入膀胱后再向內(nèi)進(jìn)入3 cm,確保球囊也進(jìn)入膀胱內(nèi),將測溫腔的接頭通過連接線接在監(jiān)護(hù)儀上,通過設(shè)置監(jiān)測電極使監(jiān)測的體溫間隔5 min同步到麻醉電子記錄單上。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括寒戰(zhàn)、腸道痙攣、術(shù)后出血、肌肉酸痛。③比較兩組患者麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇時間(手術(shù)結(jié)束至出麻醉恢復(fù)室)、自主呼吸恢復(fù)時間(手術(shù)結(jié)束至恢復(fù)自主呼吸)、意識恢復(fù)時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間體溫比較 見表1。

表1 兩組不同時間體溫比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇時間、自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間比較 見表3。

表3 兩組麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇時間、自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間比較

3 討論

在手術(shù)過程中,由于各種原因?qū)е率中g(shù)患者機體核心溫度低于36 ℃,被稱為術(shù)中低體溫[4]。圍術(shù)期低體溫是外科手術(shù)中常見的問題之一,其發(fā)生率為4%～90%[5]。有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中低體溫與多種術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān),如麻醉復(fù)蘇延遲、手術(shù)切口感染、凝血功能障礙、下肢靜脈血栓形成,從而延長患者的住院時間。引起術(shù)中低體溫的常見原因包括患者、環(huán)境、手術(shù)及麻醉等多種因素[6-8]。有研究顯示,術(shù)中低體溫的危險因素有手術(shù)分級、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中靜脈輸液量、麻醉時長、保溫方式、患者基線核心溫度和手術(shù)間環(huán)境溫度等[9]。圍術(shù)期低體溫的發(fā)生與并發(fā)癥風(fēng)險增加有密切關(guān)聯(lián),術(shù)前預(yù)防性干預(yù)(如采取積極保暖措施)能減少低體溫的危險因素,有效維持患者圍術(shù)期體溫,降低低體溫引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。

Kolcaba提出的舒適理論將舒適分為緩解、輕松自在、超然3種類型,包含生理舒適、精神心理舒適、社會舒適和環(huán)境舒適4個方面[3]。近年來,隨著患者就醫(yī)需求的增高,臨床醫(yī)護(hù)人員越來越關(guān)注患者的就醫(yī)體驗和就醫(yī)滿意度。多數(shù)圍術(shù)期患者存在恐懼、緊張、焦慮等不良情緒,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。Krinsky等[12]將舒適理論應(yīng)用于外科手術(shù)患者,可以明顯改善患者預(yù)后,提高患者及家屬對急癥醫(yī)療服務(wù)的滿意度。有研究表明,麻醉科醫(yī)務(wù)人員將舒適理論應(yīng)用于患者的圍麻醉期管理,同樣有利于提高患者舒適度[13]。護(hù)理人員對患者舒適需求的認(rèn)知狀況處于中等水平,67.52%的護(hù)理人員未接受舒適理論相關(guān)知識培訓(xùn)[14]。由此可見,舒適理論在臨床護(hù)理中需增加推廣力度。

本研究通過加強術(shù)前健康教育,給予患者心理干預(yù),以提高患者對手術(shù)治療的認(rèn)知程度,緩解負(fù)性情緒,增強信心,提高其心理舒適度[15]。通過分析患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后不同階段的舒適狀況,制訂相應(yīng)體溫管理措施,通過圍術(shù)期保溫措施提高其生理舒適度。通過指導(dǎo)家屬看護(hù)并鼓勵患者,讓患者充分感受到被尊重,增強自我責(zé)任感,提高其社會舒適度;改善病區(qū)和手術(shù)室物理環(huán)境等措施,提高患者的環(huán)境舒適度。通過以上基于舒適理論的改進(jìn)措施,有效降低了LPD患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生風(fēng)險,縮短患者麻醉蘇醒恢復(fù)時間,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此,各醫(yī)療機構(gòu)可以通過加強舒適理論學(xué)習(xí)與培訓(xùn),提高護(hù)理人員對舒適護(hù)理的認(rèn)知及舒適護(hù)理能力,從而為患者制訂具有個性化、針對性的,貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程的舒適護(hù)理措施,以提高患者的就醫(yī)體驗和就醫(yī)滿意度。

綜上所述,基于舒適理論的體溫管理有效降低了LPD患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率,減少寒戰(zhàn)和腸道痙攣等并發(fā)癥,縮短麻醉復(fù)蘇時間。但本研究尚存在不足之處,僅納入了單中心的樣本,研究結(jié)果可能存在偏倚。在將來的研究中,將通過擴大研究范圍和擴大樣本量提高研究質(zhì)效;通過構(gòu)建圍術(shù)期低體溫評價量表,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員圍術(shù)期體溫管理和提高舒適理論在圍術(shù)期應(yīng)用的可操作性,從而逐步提高患者就醫(yī)體驗和滿意度。