李和婷,陳愛華,王 斐

(江蘇大學附屬醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江 212000)

臨床調查顯示,髖關節(jié)假體周圍感染是髖關節(jié)置換術后較常見的并發(fā)癥之一,首次經髖關節(jié)置換術后假體周圍感染的發(fā)生率為2.5%～3.5%,主要與手術時間及患者體質相關[1]?，F(xiàn)階段,二次髖關節(jié)翻修術是臨床主要治療方案,通過取出假體清創(chuàng),并將髖關節(jié)假體再次置入,以達到治療的目的。但受疾病影響,骨關節(jié)功能損傷嚴重,加之病情危急,患者需長期臥床治療,肢體完全制動,易發(fā)生感染、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥,加重病情進展。傳統(tǒng)護理針對臨床病癥入手,缺乏精準性和追溯性,無法及時針對影響假體周圍感染的危險因素進行分析,導致病情反復。因此,針對上述情況,實施針對性干預措施是預防假體周圍感染危險因素的關鍵,可改善患者臨床癥狀。案例需求導向式護理即護理人員以循證理念為基礎,對本院既往相關案件及文件進行綜合整理分析,明確假體周圍感染的危險因素,并將其作為護理的導向需求,從而制訂針對性干預方案,以降低假體周圍感染的發(fā)生率。陳夢欣[2]研究表明,通過對腦卒中偏癱康復患者實施案例需求的導向式護理,可有效改善其肢體運動功能。本研究旨在分析案例需求導向式護理模式在髖關節(jié)假體周圍感染行二次翻修術患者中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2022年1月31日我院收治的90例髖關節(jié)假體周圍感染行二次翻修術患者作為研究對象。納入標準:①患者符合《AAOS髖膝關節(jié)置換術后假體周圍感染診斷指南解讀》[3]中髖關節(jié)假體周圍感染診斷標準;②經ETC骨掃描單側核素濃聚或髖關節(jié)X線片顯示存在假體松動(即假體周圍出現(xiàn)>2 cm的連續(xù)透亮帶);③患者存在與關節(jié)假體相通的竇道;④患者及家屬均知情,并簽署同意書。排除標準:①關節(jié)周圍軟組織和骨質嚴重受損,翻修不能改善關節(jié)功能;②合并嚴重免疫性疾病及凝血功能異常者,如骨質疏松等;③患者身體狀況較差,對手術整復及手術治療不耐受者;④合并全身嚴重感染者、終末期疾病,如敗血癥。將2018年1月1日～2020年1月31日45例患者設為對照組,男22例、女23例,年齡38～73(57.65±4.85)歲;受教育程度:高中20例,大專15例,大學及以上10例;損傷部位:左側15例,右側16例,雙側14例。將2020年2月1日～2022年1月31日45例患者設為觀察組,男24例、女21例,年齡39～75(58.32±4.77)歲;受教育程度:高中18例,大專19例,大學及以上8例;損傷部位:左側13例,右側14例,雙側18例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 研究開始前將兩組患者安置于不同病區(qū),并如實告知患者,兩組患者不相互交流,互不影響。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。護理人員匯總分析以往行髖關節(jié)置換術患者的病歷資料,逐一分析髖關節(jié)假體周圍感染的案例,從而明確感染危險因素,并結合患者病程進展與治療現(xiàn)狀制訂針對性干預方案。①術前:護理人員密切觀察患者的病情進展和生命體征,出現(xiàn)異常立即通知主治醫(yī)生。向患者講解髖關節(jié)假體周圍感染二次翻修術的操作方法及注意事項,使其明確治療的意義,以提高治療配合度。②術中:護理人員協(xié)助患者選擇舒適體位進行靜吸復合麻醉,密切監(jiān)測患者情況,協(xié)助主治醫(yī)生正確放置、使用醫(yī)療器械。③術后:主動與患者交流溝通,理解患者感受,增強治療信心;密切觀察患者切口敷料及引流管情況;保持患肢外展中立位,兩腿間放置軟枕,側臥時應健肢在下、患肢在上。配合主治醫(yī)生檢測相關指標,以維持水電解質平衡;為患者提供安靜舒適的治療環(huán)境,通過交流、深呼吸等轉移注意力,以減輕疼痛,必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。指導并協(xié)助患者進行適當功能鍛煉,以預防關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、血栓形成等;鍛煉患肢的同時指導患者進行雙上肢及健肢全范圍關節(jié)活動和功能鍛煉,病情允許情況下指導患者借助吊床和床欄更換體位或移動。飲食以清淡、高蛋白食物為主,少量多餐,忌煙酒、辛辣食物,多飲水。同時做好口腔護理和皮膚護理。

1.2.2 觀察組 實施案例需求導向式護理模式。①明確影響因素。a.組建干預小組:包括本院關節(jié)外科護理人員及主治醫(yī)生。組員參與干預方案擬訂、最終修改及實施。b.設置關鍵詞并查詢文獻:通過搜索萬方和中國知網(wǎng)等文獻數(shù)據(jù)庫進行查詢收集,檢索與髖關節(jié)假體周圍感染護理相關資料評定準則,查詢日期2011年12月～2021年12月,關鍵詞為“髖關節(jié)假體周圍感染相關因素”“髖關節(jié)置換術”等。并針對相關案件整合,通過對文獻和資料進行綜合性分析后明確髖關節(jié)置換術患者出現(xiàn)假體周圍感染的危險因素,制訂相應預防需求,以此為基準擬訂針對性干預方案。②分析案例。通過組員共同協(xié)商探討,結合調查結果,分析引起髖關節(jié)假體周圍感染的危險因素,包括危險時機、情緒變化及預后康復。③健康教育與心理指導。術前:通過文字或短視頻的方式為患者及家屬詳細講解髖關節(jié)假體周圍感染等相關知識,告知患者按時服藥、積極配合康復治療、預后干預等的重要性;護理人員以短視頻的方式為患者普及治療成功案例,講解不遵醫(yī)囑的嚴重后果。術后:護理人員與患者溝通時保持積極、熱情的態(tài)度,在不間斷的交談過程中給予積極心理暗示,發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮、抑郁等負性情緒時給予有效干預。④麻醉護理。護理人員轉運患者或協(xié)助患者翻身時,秉承健側翻身、伸直患髖的原則,確保患肢處外伸,抬高30°,雙腿使用梯形枕固定。采用4人搬運法,即1人承擔腰部、1人承擔腿部、1人承擔臀部、1人承擔患者頭部和胸部。⑤康復鍛煉。術前護理人員指導患者進行床上雙上肢及健肢全范圍關節(jié)活動和功能鍛煉。術后積極鼓勵患者參與康復鍛煉,根據(jù)其病程進展及恢復程度制訂針對性髖關節(jié)功能訓練方案。待麻醉清醒后即可開始踝泵訓練,每組5 min,1組/h。術后第2天患者進行髖關節(jié)主動訓練,如雙橋運動,取仰臥位,雙腳分開,屈膝抬高臀部,頻率為每次10 s,10次/d。

1.3 評價指標 ①比較兩組入院當日及出院前1 d 行為疼痛評分量表(BPS)評分。BPS包括面部表情、肢體活動、治療適應性3個條目,每個條目以1～10分計算,分數(shù)越高表示疼痛感越強。量表的Cronbach′s α為0.864,評定信度與重測效度均為0.852,信效度較好[4]。②比較兩組入院當日及出院前1 d癥狀自評量表(SCL-90)評分。SCL-90包含軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、焦慮、抑郁及精神病性等,分數(shù)越高表示心理健康總體水平越低。量表的Cronbach′s α為0.863,區(qū)間信度為0.812,信效度較好[5]。③比較兩組入院當日及出院前1 d Harris量表評分。采用Harris髖關節(jié)評分量表進行評估,該量表包含疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(14分)、關節(jié)活動度(15分)4個方面,分數(shù)越高表明患者髖關節(jié)功能恢復越好。量表Cronbach′s α為0.863,量表重測信度為0.852,折半信度為0.842,信效度較好[6]。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括深靜脈血栓形成、肺栓塞、關節(jié)脫節(jié)。深靜脈血栓形成參考《下肢深靜脈血栓形成治療指南與實踐》[7]中診斷標準,表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、小腿后方或大腿內側有壓痛感。肺栓塞參考《2014歐洲心臟學會急性肺栓塞指南》[8]診斷標準,主要表現(xiàn)為呼吸困難、典型的胸痛和咳血。關節(jié)脫位經CT等影像學檢查,符合診斷標準,出現(xiàn)關節(jié)變形、腫脹和瘀血,伴劇烈疼痛及關節(jié)受限等癥狀。

2 結果

2.1 兩組不同時間BPS評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間BPS評分比較(分,

2.2 兩組不同時間SCL-90評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間SCL-90評分比較(分,

2.3 兩組不同時間Harris量表評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間Harris量表評分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

目前,髖關節(jié)二次翻修術是臨床治療髖關節(jié)假體周圍感染的有效手段之一,通過清除骨水泥及壞死組織,重新放置假體,達到治療效果?；颊呓涢L期治療,加之手術對機體造成一定損傷,導致術后假體周圍感染概率較高,延長其治療周期。傳統(tǒng)護理從改善臨床癥狀、降低風險的角度出發(fā),未能及時針對干預過程中影響機體恢復的危險因素進行干預,導致患者病情反復發(fā)作。因此,需要實施針對性干預方案以實現(xiàn)改善髖關節(jié)功能的目的。本研究中護理人員對髖關節(jié)假體周圍感染進行循證醫(yī)學查詢,對臨床文獻及本院既往治療史進行綜合性分析,明確導致假體周圍感染的危險因素,并以此為干預的需求導向,制訂針對性干預方案[9]。

隨著人口老齡化增長及醫(yī)療水平不斷發(fā)展,二次翻修術患者逐年增加。Harris量表作為二次翻修術的特異性測評方法,重點測評的是關節(jié)活動度及肢體功能的改善。因此,二次翻修術主要目的即為患者肢體功能及關節(jié)活動度的恢復。護理人員通過查詢、分析文獻及以往治療案例,明確影響髖關節(jié)假體周圍感染的危險因素,根據(jù)相關因素制訂相應的預防需求,以此為基準擬訂針對性干預方案,通過給予患者生理及心理雙重照護,以多種形式開展健康教育及心理指導,為患者全方面普及二次翻修術的注意事項及實施方法;通過言語引導患者講述自身擔憂及治療需求,提升患者治療積極性,營造良好的治療環(huán)境,從而確保手術治療順利實施。以案例需求的導向模式為基礎,積極鼓勵患者及家屬踴躍參與,通過生命體征監(jiān)測及術后體位干預,間接性增強機體免疫力,改善血液循環(huán),從而有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生。充分的術前健康教育可縮短患者住院時間,降低術后患者再入院風險,促使患者早期進行安全的康復訓練。通過雙橋鍛煉,可鍛煉機體深層的小肌肉群,促進下肢血液循環(huán),維持和改善外觀正?；顒幼藙?達到身體平衡,提升軀干和肢體的活動范圍和活動能力。本研究結果顯示,實施案例需求導向式干預模式可改善患者的Harris量表評分,減少并發(fā)癥發(fā)生,減輕患者痛苦及家庭負擔。

二次翻修術的目的為緩解因髖關節(jié)假體周圍感染所導致的痛苦,幫助患者早日回歸正常生活。隨著臨床醫(yī)療技術逐漸發(fā)展,手術治療已成為較有效的治療方法,可減輕患者痛苦,但手術可引發(fā)機體產生應激反應,出現(xiàn)多種不良反應。本研究結果顯示,觀察組出院前1 d BPS、SCL-90評分低于對照組(P<0.01),與芮春梅等[10]研究結果一致,說明實施案例需求的導向式干預模式可有效改善患者心理狀況,減輕疼痛。分析原因:該干預模式可最大限度使患者感受到人文關懷,為患者營造良好的治療環(huán)境,通過醫(yī)患密切合作提高護理效率,盡可能滿足患者的治療需求。通過鼓勵患者積極分享治療經驗,結合以往治療成功案例,提高患者治療依從性和配合度。案例需求導向式干預模式不僅為患者營造舒適、溫馨的治療環(huán)境,使患者內心得到慰藉,同時也促進醫(yī)患關系,增強患者信任感,從而改善患者的心理、生理情況。對不同受教育程度患者給予針對性健康教育,確?；颊呔芙邮芰己媒】到逃?使患者感受到被尊重和重視,從而緩解疼痛感、改善心理狀態(tài)[10]。

綜上所述,對髖關節(jié)假體周圍感染行二次翻修術患者實施案例需求導向式干預模式,可減少并發(fā)癥,減輕疼痛感,改善髖關節(jié)功能,為后續(xù)臨床研究提供有效的參考價值。