吳玲玲,鄭俊麗,葉利軍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床實(shí)踐深入研究,重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)氣管插管機(jī)械通氣護(hù)理管理面臨著越來(lái)越多的挑戰(zhàn)[1]。機(jī)械通氣是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)操作,需具備一定技能和知識(shí)的專業(yè)護(hù)士來(lái)操作和監(jiān)測(cè)患者情況[2]。常規(guī)護(hù)理在ICU氣管插管機(jī)械通氣中存在著不足,如護(hù)理過(guò)于單一被動(dòng),易遺漏某些關(guān)鍵因素[3-5],無(wú)法及時(shí)反饋患者病情變化,易造成誤診、延誤治療[6]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)和計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-行動(dòng)(PDCA)循環(huán)等質(zhì)量管理方法目前得到臨床廣泛的應(yīng)用[7]。基于此,本研究選取2020年12月1日～2022年12月31日在我院ICU氣管插管機(jī)械通氣患者152例,分析FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)在ICU氣管插管機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月1日～2022年12月31日我院152例ICU氣管插管機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①I(mǎi)CU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間>2 d;②患者或家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病者;②鎮(zhèn)靜不耐受者。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各76例。對(duì)照組男46例(60.53%)、女30例(39.47%),年齡(59.49±5.28)歲;疾病類型:呼吸衰竭26例(34.21%),重癥肺炎18例(23.68%),重癥胰腺炎11例(14.47%),術(shù)后留觀14例(18.42%),其他7例(9.21%)。研究組男44例(57.89%)、女32例(42.11%),年齡(59.42±5.22)歲;疾病類型:呼吸衰竭25例(32.89%),重癥肺炎17例(22.37%),重癥胰腺炎12例(15.79%),術(shù)后留觀15例(19.74%),其他7例(9.21%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。①定期檢查呼吸機(jī)及氧氣補(bǔ)給,評(píng)估患者呼吸功能和通氣狀態(tài)。②調(diào)整患者通氣支持所需的呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,維持患者正常通氣并監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)警報(bào)。③檢查氣管插管位置,清潔氣管插管周?chē)つw,定期更換氣管插管以避免感染。④實(shí)施口腔護(hù)理,包括口腔清潔、漱口、保濕等,避免口腔感染。⑤固定氣管插管,包括使用氣管插管枕或頸部固定裝置,確保氣管插管位置不變。⑥監(jiān)測(cè)患者的水平和垂直體位,防止誤吸和肺炎。⑦維持患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),如心率、血壓、體溫等。⑧定期更換床單、毛巾和衣物,保持環(huán)境清潔干凈,避免發(fā)生感染。⑨保持患者皮膚健康狀態(tài),定期翻身、按摩、觀察患者壓力性損傷和皮膚狀況。⑩提供心理護(hù)理支持,如安慰和支持患者家屬,提供情感關(guān)懷等。

1.2.2 研究組 給予FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)干預(yù)3個(gè)月。①成立護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員,考核通過(guò)后入組。②制訂護(hù)理計(jì)劃。a.失效原因分析:小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)影響患者護(hù)理質(zhì)量的高危因素進(jìn)行分析,并計(jì)算每個(gè)高危因素失效模式危機(jī)值(RPN)。危機(jī)值由該失效模式可檢測(cè)難度(D)、發(fā)生頻率(0)、嚴(yán)重程度(S)3個(gè)項(xiàng)目乘積獲得,每項(xiàng)賦值1分(不可能)～10分(非?？赡?,RPN值>125分提示應(yīng)對(duì)該模式采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施。其中未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估、患者約束失效、導(dǎo)管未能有效固定、延遲拔管、護(hù)士應(yīng)急處理能力不足是導(dǎo)致氣管插管不良事件發(fā)生的失效原因。b.改進(jìn)措施:小組成員根據(jù)RPN值從大到小依次列出氣管插管失效模式,根據(jù)RPN=D×O×S計(jì)算各個(gè)失效模式RPN值,并分析相關(guān)結(jié)果,從而針對(duì)性改善氣管插管機(jī)械通氣患者相關(guān)措施,并對(duì)護(hù)士進(jìn)行氣管插管不良事件改進(jìn)措施培訓(xùn),規(guī)范機(jī)械通氣患者氣管插管護(hù)理流程。③實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。a.通氣護(hù)理:在患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)密切關(guān)注其血氧、呼吸等情況,并及時(shí)調(diào)整參數(shù)。b.吸痰護(hù)理:定期對(duì)患者進(jìn)行吸痰護(hù)理,幫助患者咳出痰液,濕潤(rùn)氣道。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,預(yù)防患者呼吸道受損。c.鎮(zhèn)痛護(hù)理:如果患者出現(xiàn)難以忍受的疼痛,則可以根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥,并采用按摩、冷敷等手段幫助患者緩解疼痛。d.口腔護(hù)理:每日2次口腔護(hù)理,保持清潔。e.心理護(hù)理:適當(dāng)與患者聊天,幫助患者疏解不良情緒。④對(duì)護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄,與小組成員共同探討并提出防范措施,制訂下一步護(hù)理計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo):比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果:干預(yù)前后采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)、重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法(CPOT)評(píng)估鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果。CPOT總分0～8分,得分越高表明患者疼痛越嚴(yán)重[8];RASS評(píng)分為-5～4分,共10個(gè)分值,得分越低表明患者鎮(zhèn)靜程度越深[9]。③握力、日常生活能力、生活質(zhì)量:干預(yù)前后通過(guò)握力器分別對(duì)患者雙手進(jìn)行3次測(cè)量后取平均值;日常生活能力采用改良Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)價(jià),總分0～100分,得分越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)[10];采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)評(píng)估患兒生活質(zhì)量[11]。④不良事件發(fā)生情況:包括低氧血癥、人機(jī)對(duì)抗、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、非計(jì)劃拔管、譫妄等。⑤患者家屬滿意度:采用紐卡斯?fàn)柌∪藢?duì)護(hù)理服務(wù)滿意度(NSNS)量表評(píng)估護(hù)理滿意度,NSNS共19項(xiàng)條目,每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法(1～5分),NSNS>75分為很滿意,55～75分為較滿意,<55分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后RASS、CPOT評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后RASS、CPOT評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后握力、BI評(píng)分、WHOQOL-100評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后握力、BI評(píng)分、WHOQOL-100評(píng)分比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者家屬護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者家屬護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

機(jī)械通氣指使用機(jī)械裝置輔助或代替人工呼吸,在ICU中通常被應(yīng)用于氣管插管患者,維持其正常呼吸[12-13]。機(jī)械通氣涉及多個(gè)系統(tǒng)、器官,需全面的護(hù)理措施來(lái)減少并發(fā)癥和保護(hù)患者的生命安全,護(hù)理人員要密切觀察患者的情況,并進(jìn)行全面評(píng)估和記錄,以便及時(shí)合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和治療方案。FMEA是一種系統(tǒng)性、預(yù)防性的質(zhì)量管理方法,旨在識(shí)別和消除可能對(duì)產(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生不良影響的失效模式及后果[14]。PDCA循環(huán)是一種常用的質(zhì)量管理方法,包括計(jì)劃階段(Plan)、執(zhí)行階段(Do)、檢查階段(Check)、改進(jìn)階段(Act)4個(gè)步驟,幫助實(shí)現(xiàn)不斷改進(jìn)的目標(biāo)。

本研究對(duì)研究組給予FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),研究組住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.01)。這是由于FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)能識(shí)別和預(yù)防可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題,降低意外事件和并發(fā)癥的發(fā)生率。FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)能對(duì)氣管插管機(jī)械通氣過(guò)程進(jìn)行全面、系統(tǒng)性的管理,提高操作標(biāo)準(zhǔn)化程度,降低差錯(cuò)和誤操作的可能性。FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)可促進(jìn)多學(xué)科協(xié)同,加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作,提高醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)和技能水平,減少人為差錯(cuò)。FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)可以不斷改進(jìn)和優(yōu)化治療方案,提高治療效果,縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間,降低治療費(fèi)用。因此,相較于傳統(tǒng)單一的護(hù)理干預(yù)方式,FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)在治療氣管插管機(jī)械通氣患者中具有更廣泛的應(yīng)用前景。

干預(yù)后,兩組RASS、CPOT評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.01);干預(yù)后,兩組握力、BI評(píng)分、WHOQOL-100評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對(duì)照組(P<0.01)。提示該干預(yù)方式鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果好,且可提高握力、日常生活能力及生活質(zhì)量。分析原因:FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的觀察、評(píng)估和護(hù)理水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適,并采取有效的措施;可促進(jìn)多學(xué)科協(xié)同,加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作,提高醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)和技能水平,在ICU氣管插管機(jī)械通氣患者的治療過(guò)程中充分考慮患者的舒適度和疼痛管理等問(wèn)題;不斷改進(jìn)治療方案,提高治療效果。因此,相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù),FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)能有效地降低患者RASS、CPOT評(píng)分,對(duì)導(dǎo)致患者握力減弱和日常生活能力下降的因素進(jìn)行分析,并采取相應(yīng)的措施(如營(yíng)養(yǎng)支持、肌肉訓(xùn)練等),促進(jìn)患者康復(fù),從而縮短ICU氣管插管機(jī)械通氣患者的住院時(shí)間。

FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)對(duì)可能導(dǎo)致患者不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別和分析,并采取相應(yīng)的預(yù)防措施,包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、控制感染傳播等。其對(duì)患者的藥物治療進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整,避免藥物過(guò)度使用或不當(dāng)使用,減少藥物相關(guān)的不良事件。FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)可加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),提高其意識(shí)和技能水平,減少不良事件。因此,相較于常規(guī)護(hù)理干預(yù)方式,FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)治療ICU氣管插管機(jī)械通氣患者,能夠有效降低不良事件發(fā)生率,減輕患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)模式,可有效降低不良事件發(fā)生率,減少并發(fā)癥和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),讓家屬感受到患者在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療下更加安全,從而提高滿意度,幫助醫(yī)護(hù)人員更好地與患者家屬溝通,及時(shí)反饋患者治療進(jìn)程和變化,提高家屬對(duì)治療方案的接受程度。FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)可識(shí)別和糾正出現(xiàn)的問(wèn)題,并及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化,增強(qiáng)治療針對(duì)性和有效性,從而提高治療效果,使家屬體驗(yàn)到患者治療過(guò)程中的改善和進(jìn)步,提高家屬滿意度。因此,研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01),研究組家屬護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述,FMEA聯(lián)合PDCA循環(huán)應(yīng)用于ICU氣管插管機(jī)械通氣護(hù)理管理中,可有效促進(jìn)患者康復(fù),減少住院費(fèi)用,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果好,能提高患者握力、日常生活能力、生活質(zhì)量,降低不良事件發(fā)生率,提高患者家屬護(hù)理滿意度。