李小換,許佳貝,常文愛(ài)

(焦作市人民醫(yī)院 河南焦作 454000)

顱腦外傷是指由外力作用于頭部引起的腦組織損傷,常見(jiàn)病因包括交通事故、跌落傷、運(yùn)動(dòng)傷害、暴力沖突等[1]?；颊叨啾憩F(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、意識(shí)障礙、記憶力減退、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、精神癥狀等,其中輕度損傷可以自行恢復(fù),中重度損傷則需要及時(shí)處理和治療[2]。顱腦外傷手術(shù)治療后吞咽障礙是較常見(jiàn)的并發(fā)癥,可能是因?yàn)槭中g(shù)后頜頸部疼痛、手術(shù)切口和顱腔內(nèi)操作等引起的,治療方法包括藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、語(yǔ)音治療和康復(fù)訓(xùn)練等[3]。常規(guī)護(hù)理中,患者吞咽障礙情況不同,導(dǎo)致缺乏個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃,且顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的康復(fù)過(guò)程,單純常規(guī)護(hù)理可能難以在短時(shí)間內(nèi)改善吞咽能力[4]。基于健康信念模式的功能訓(xùn)練是一種將健康信念模式應(yīng)用于康復(fù)訓(xùn)練的方法,目的是通過(guò)改變個(gè)體健康信念和態(tài)度,促進(jìn)患者積極參與康復(fù)鍛煉,提高治療效果[5]。目前,基于健康信念模式的功能訓(xùn)練在臨床上主要應(yīng)用于心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、慢性代謝性疾病等患者中,具有個(gè)性化、目標(biāo)明確、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)[6]?；诖?本研究通過(guò)對(duì)70例顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者進(jìn)行比較分析,取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～12月31日診治的顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①行顱腦外傷術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙,洼田飲水試驗(yàn)≥Ⅲ級(jí);②意識(shí)清楚,無(wú)認(rèn)知功能障礙;③年齡>18歲;④術(shù)前無(wú)吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有惡性腫瘤;②處于昏迷狀態(tài);③患有精神障礙類疾病;④因食管癌引起的吞咽障礙。將納入研究的70例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組男17例、女18例,年齡36～72(50.25±1.85)歲;受教育程度:小學(xué)及以下7例、初中及高中16例、大專及以上12例。對(duì)照組男19例、女16例,年齡37～72(50.29±1.78)歲;受教育程度:小學(xué)及以下8例、初中及高中16例、大專及以上11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。包括常規(guī)健康教育、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練等。①觀察和記錄:護(hù)士需要定期評(píng)估患者吞咽情況,并記錄吞咽的過(guò)程、出現(xiàn)的問(wèn)題等重要信息。②給予適當(dāng)食物和水:根據(jù)醫(yī)生建議,護(hù)士可以為患者提供易于吞咽的食物,確保患者能夠盡可能多地?cái)z取營(yíng)養(yǎng)和水分。③協(xié)助正確進(jìn)食姿勢(shì):護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者采用正確姿勢(shì),如將頭部稍微向前傾斜、將下頜向上推等,有助于減少吞咽困難。④維護(hù)口腔衛(wèi)生:護(hù)士需要定期協(xié)助患者刷牙、漱口等,避免口腔細(xì)菌感染。⑤避免窒息:護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者狀態(tài),如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)窒息等情況,應(yīng)立即處理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于健康信念模式的功能訓(xùn)練。①成立健康信念干預(yù)小組:包括主管護(hù)師、護(hù)士及主治醫(yī)師,小組成員均接受培訓(xùn),聯(lián)合討論制訂干預(yù)措施。②健康教育具體實(shí)施:通過(guò)一對(duì)一的方式評(píng)估患者健康信念,詢問(wèn)患者相關(guān)問(wèn)題,包括“您是否知道顱腦外傷術(shù)后需進(jìn)行功能訓(xùn)練?”“功能訓(xùn)練的好處您知道有哪些嗎?”“您已掌握的訓(xùn)練方式有哪些?”等,依據(jù)患者實(shí)際情況制訂個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案,為患者答疑解惑。③再次訪談:術(shù)前1 d和術(shù)后2、7 d時(shí),護(hù)士再次與患者進(jìn)行溝通,詢問(wèn)是否按照醫(yī)囑進(jìn)行功能訓(xùn)練,了解患者收獲與感想,評(píng)估其是否存在顧慮并幫助解決,提供針對(duì)性指導(dǎo)。④開(kāi)展多方面健康教育:包括開(kāi)展講座、病友交流、家屬教育等方式,向患者說(shuō)明術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的影響,解釋功能訓(xùn)練的意義,指導(dǎo)患者堅(jiān)持訓(xùn)練,邀請(qǐng)相關(guān)人員進(jìn)行講解與經(jīng)驗(yàn)分享。護(hù)士對(duì)患者的訓(xùn)練情況進(jìn)行監(jiān)督與記錄。⑤功能訓(xùn)練具體方式:包括空吞咽練習(xí)、張口閉口訓(xùn)練、門(mén)德?tīng)査赏萄视?xùn)練及呼吸訓(xùn)練等,5次/周,每項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)控制在10～30 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①吞咽功能障礙程度:通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)[7]在干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估,將30 ml溫水倒入玻璃量杯并給患者飲用。Ⅰ級(jí),一次性喝完,無(wú)嗆咳;Ⅱ級(jí),分2次喝完,無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí),分2次喝完,有輕微嗆咳;Ⅳ級(jí),2次以上喝完,有明顯嗆咳;Ⅴ級(jí),每次喝水均存在嗆咳,無(wú)法全部喝完。分級(jí)越高表示患者吞咽功能障礙越嚴(yán)重。②吞咽功能障礙指數(shù)(DHI)[8]:該量表包括誤吸癥狀、營(yíng)養(yǎng)與呼吸功能受限、心理障礙3個(gè)維度,25個(gè)條目,每個(gè)條目采用0～4級(jí)評(píng)分方式,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示吞咽障礙對(duì)患者的生活影響越大。③不同性狀食物的吞咽時(shí)程及平均振幅:使用Mega Win6000記錄患者頦下肌群sEMG信號(hào),患者分別完成單次吞咽唾沫、吞咽流質(zhì)食物、吞咽糊狀食物,記錄吞咽時(shí)程(從吞咽開(kāi)始至結(jié)束的時(shí)間)和平均振幅(從吞咽開(kāi)始至結(jié)束所得到的肌電信號(hào)平均值)。④比較兩組誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后吞咽功能障礙程度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能障礙程度比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后DHI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后DHI評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后不同性狀食物的吞咽時(shí)程及平均振幅比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后不同性狀食物的吞咽時(shí)程及平均振幅比較

2.4 兩組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

吞咽困難會(huì)影響食物順暢通過(guò),導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收不良,從而引起營(yíng)養(yǎng)不良;并且會(huì)導(dǎo)致食物殘留在口腔和喉部,造成細(xì)菌滋生,從而導(dǎo)致呼吸道感染。長(zhǎng)期飲食障礙會(huì)對(duì)生理和心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響,因此針對(duì)顱腦外傷手術(shù)治療后出現(xiàn)的吞咽障礙,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療?；诮】敌拍钅Ｊ降墓δ苡?xùn)練是一種以個(gè)體健康信念和態(tài)度為核心,通過(guò)針對(duì)性康復(fù)鍛煉,促進(jìn)身體康復(fù)和預(yù)防疾病的方法[9]。本研究將其應(yīng)用在顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者中,得到較為理想的干預(yù)效果。

胡曉燕等[10]研究結(jié)果指出,對(duì)肺癌患者采用健康信念模式干預(yù)能夠改善呼吸功能鍛煉的依從性并提高肺功能。頭頸部腫瘤患者術(shù)后采用健康信念模式干預(yù)能夠提高患者功能鍛煉依從性。上述研究對(duì)本研究具有一定指導(dǎo)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后吞咽功能障礙程度較對(duì)照組輕(P<0.05)。分析原因:患者吞咽障礙情況不同,需要制訂個(gè)性化干預(yù)方案,但常規(guī)護(hù)理中缺乏針對(duì)不同情況的具體指導(dǎo);且常規(guī)護(hù)理往往是護(hù)理人員的單獨(dú)行為,在處理顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙時(shí)需要依靠多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作提高治療效果。借助健康信念模式能夠提高患者積極性,針對(duì)患者健康信念和態(tài)度進(jìn)行評(píng)估,并幫助患者建立積極健康信念和態(tài)度,從而達(dá)到改善吞咽功能障礙的目的。通過(guò)對(duì)患者吞咽功能障礙類型、程度和個(gè)人健康信念等方面進(jìn)行評(píng)估,制訂個(gè)性化康復(fù)鍛煉計(jì)劃,從而更加符合患者實(shí)際需求,增加患者對(duì)訓(xùn)練的信心和依從性。另外,針對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和調(diào)整,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題,從而更好地改善吞咽功能障礙程度。干預(yù)后,觀察組DHI評(píng)分中誤吸癥狀、營(yíng)養(yǎng)與呼吸功能受限、心理障礙及總分均較對(duì)照組低(P<0.05)。分析原因:基于健康信念模式的功能訓(xùn)練促進(jìn)了患者對(duì)自己吞咽過(guò)程中的注意力和自我監(jiān)控能力的提高,從而減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)制訂個(gè)性化、實(shí)用、可持續(xù)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃,著重強(qiáng)調(diào)吞咽過(guò)程中的有效誘導(dǎo)技巧和肌肉鍛煉,不僅有助于改善患者的吞咽效率和協(xié)調(diào)性,還可以提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平和呼吸功能,降低營(yíng)養(yǎng)不良和呼吸困難等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外,通過(guò)鼓勵(lì)、正反饋以及與實(shí)際生活緊密相關(guān)的內(nèi)容等方式,增加患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的信心和自我效能感,減少患者的恐懼和擔(dān)憂,緩解焦慮和抑郁等心理情緒,從而改善患者的吞咽功能障礙指數(shù)。觀察組干預(yù)后吞咽唾沫、流質(zhì)食物及糊狀食物的吞咽時(shí)程均較對(duì)照組低,但平均振幅均較對(duì)照組高(P<0.05)。分析原因:基于健康信念模式的功能訓(xùn)練通過(guò)針對(duì)不同性狀食物進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練,包括吞咽唾沫、流質(zhì)食物、糊狀食物等不同類型的食物,可以提高患者吞咽的效率和順暢度,從而縮短吞咽時(shí)程?；诮】敌拍钅Ｊ降墓δ苄杂?xùn)練重視患者的姿勢(shì)和口腔狀態(tài),通過(guò)妥善調(diào)整,保障口腔和咽喉通暢,協(xié)助患者吞咽,并增強(qiáng)口腔和咽喉的振幅。除此之外,觀察組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)。分析原因:基于健康信念模式的功能性訓(xùn)練包括口腔和咽喉肌肉鍛煉和改進(jìn)姿勢(shì)等方面的訓(xùn)練,可以促進(jìn)患者口腔和咽喉肌肉的協(xié)調(diào)性,提高吞咽過(guò)程中的流暢度和振幅,避免食物流入呼吸道并降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述,顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者采用基于健康信念模式的功能訓(xùn)練效果滿意,能夠改善吞咽功能障礙程度,降低誤吸和吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),值得臨床參考借鑒。但本研究還存在不足,例如樣本數(shù)量不多,且未對(duì)患者更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的干預(yù)效果進(jìn)行分析研究,在今后將會(huì)針對(duì)性改進(jìn)。