王榮勤，梁新明

1.南陽市中心醫(yī)院介入放射科，河南 南陽 473000；2.南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是心血管腦外科常見的疾病，在顱腦血管破裂后常需采用合理的準(zhǔn)確高效的手術(shù)方式減輕顱腦血管出血對(duì)腦組織的損傷，介入栓塞術(shù)具有準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是符合手術(shù)指征患者首選的手術(shù)方式。在對(duì)應(yīng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療過程中，需要對(duì)血壓進(jìn)行控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在治療效果存在較大的差異性，這可能與護(hù)理的干預(yù)模式有關(guān)［1-2］。常規(guī)護(hù)理注重流程化管理，存在一定的局限性。精細(xì)化護(hù)理模式通過醫(yī)護(hù)人員組成護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)不同的患者從生理、心理等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，采用個(gè)性化的、規(guī)范的護(hù)理模式，促進(jìn)患者血壓的穩(wěn)定、減輕圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量［3］。既往的研究表明［4］，精細(xì)化護(hù)理在腦動(dòng)脈瘤、心臟介入手術(shù)中得到了很好的應(yīng)用，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后有較好的效果。本研究將精細(xì)化護(hù)理管理模式應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者，觀察其對(duì)患者的血壓、并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月南陽市中心醫(yī)院收治的112例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，每組各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院后經(jīng)CT 血管造影術(shù)（CTA）、磁共振成像（MRA）檢查，結(jié)合臨床癥狀確診，并符合介入栓塞術(shù)手術(shù)指征。（2）生命體征穩(wěn)定。（3）具有較好的自理能力，思維和語言溝通無障礙。（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腦出血、腦梗死、腦外傷等。（2）存在多器官的嚴(yán)重功能障礙。（3）具有介入手術(shù)的手術(shù)禁忌證。（4）不愿意接受本次研究。研究組中男28例，女28 例；平均年齡（53.90±6.98）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.96±3.98）kg／m2；發(fā)病至介入治療時(shí)間間隔（2.31±0.56）h；動(dòng)脈瘤位置：willis 環(huán)前循環(huán)10 例，頸內(nèi)動(dòng)脈10例，后交通動(dòng)脈8例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈10例，基底動(dòng)脈9例，其他9例；伴有高血壓50例，糖尿病15例，冠心病9例；生活習(xí)慣：吸煙者27例，飲酒者26例。對(duì)照組中男26 例，女30 例；平均年齡（54.02±6.01）歲；BMI（23.14±4.34）kg／m2；發(fā)病至介入治療時(shí)間間隔（2.62±0.41）h；動(dòng)脈瘤位置：willis環(huán)前循環(huán)12例，頸內(nèi)動(dòng)脈11例，后交通動(dòng)脈9例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈7例，基底動(dòng)脈9例，其他8 例；伴有高血壓44 例，糖尿病13 例，冠心病10例；生活習(xí)慣：吸煙者25 例，飲酒者28 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用神經(jīng)外科的常規(guī)護(hù)理方法，主要護(hù)理內(nèi)容包括：（1）對(duì)手術(shù)患者的氣管插管。（2）入院時(shí)對(duì)患者的瘤體直徑進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估腫瘤瘤體是否會(huì)發(fā)生破裂，囑咐患者的咳嗽和排便時(shí)緩慢柔和，以免促進(jìn)瘤體的破裂；檢測患者的血型，做好備用血液的準(zhǔn)備，防止手術(shù)中失血過多。（3）手術(shù)前做好備皮及導(dǎo)管留置工作的準(zhǔn)備，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行全面的監(jiān)測。（4）手術(shù)過程中及手術(shù)后做好患者生命體征監(jiān)測，記錄血壓、心率、呼吸等變化，保持生命體征的穩(wěn)定；注射抗生素治療，防止手術(shù)感染的發(fā)生。同時(shí)，做好心、肝、腎等臟器的功能保護(hù)。記錄患者監(jiān)測指標(biāo)每日變化及補(bǔ)充量和攝入量，防止臟器功能衰竭的發(fā)生。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，主要內(nèi)容包括：（1）創(chuàng)建多專科精準(zhǔn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由?？谱o(hù)士長1名，負(fù)責(zé)整個(gè)課題的設(shè)計(jì)和管理；心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師1 名，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師1 名，負(fù)責(zé)臨床治療的診斷和治療效果評(píng)估；責(zé)任護(hù)士4名，負(fù)責(zé)精細(xì)化護(hù)理的實(shí)施和調(diào)查問卷的發(fā)放、評(píng)估。（2）制定精細(xì)化的護(hù)理方案。由責(zé)任護(hù)士在患者入院1～2 d 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化飲食狀況和營養(yǎng)的評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估，既往用藥史及疼痛狀況等資料的收集，評(píng)估患者因心理或疾病可能出現(xiàn)的問題，制定個(gè)性化的精準(zhǔn)護(hù)理方案，建立患者個(gè)人病歷檔案。（3）健康教育的實(shí)施。針對(duì)患者生理、心理評(píng)估的情況，在患者住院后1～2 d，術(shù)前與患者進(jìn)行密切溝通1～2 次，對(duì)患者講解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)具有安全、恢復(fù)快、治療成功率高等特點(diǎn)；和手術(shù)可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及其處理方法等，打消患者的消極顧慮情緒，使患者可以積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。術(shù)后在患者蘇醒后及時(shí)與患者溝通，告訴患者手術(shù)情況和后續(xù)康復(fù)方案，鼓勵(lì)患者積極配合護(hù)理，并建立獲得良好手術(shù)治療結(jié)局的信心。（4）提供個(gè)性化的舒適護(hù)理。通過與患者的溝通了解患者的需求，提高個(gè)性化的舒適護(hù)理，包括每天為患者播放輕松舒緩的音樂，提供心理護(hù)理疏導(dǎo)、并發(fā)癥的處理、手術(shù)后康復(fù)的護(hù)理等。（5）術(shù)后疼痛的護(hù)理。術(shù)后分階段的采用VAS評(píng)分測量患者疼痛程度，制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案。囑咐患者確定疼痛部位，避免疼痛時(shí)在床上翻滾和壓迫，通過轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛感。（6）術(shù)后血壓的控制。7：00和19：00對(duì)患者測量血壓，采用統(tǒng)一的血壓測量計(jì)，并做好血壓測量記錄，控制血壓，通過藥物調(diào)控血壓至理想值。（7）指導(dǎo)患者規(guī)律服藥。指導(dǎo)患者口服藥的用藥宣教，告知患者藥物的作用，使用方法、劑量，服藥時(shí)間，藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等，做好記錄，發(fā)放藥物指導(dǎo)宣傳手冊(cè)給患者。（8）出院后的隨訪。建立隨訪公眾號(hào)，患者關(guān)注公眾號(hào)，公眾號(hào)有線上咨詢和?？漆t(yī)生答疑，在線指導(dǎo)患者的飲食護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。每周電話隨訪或復(fù)診時(shí)隨訪了解患者康復(fù)情況，指導(dǎo)患者的康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血壓：在入院第2 d和手術(shù)后1 d，分別測量兩組患者7：00 和19：00 的血壓，取平均值作為測量血壓值，測量時(shí)患者取仰臥位，使用同一經(jīng)過校正的血壓計(jì)。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者手術(shù)后發(fā)生尿潴留、腹腔感染、臟器衰竭、切開感染等發(fā)生頻次。（3）生活質(zhì)量：采用美國波士頓健康研究所研制的簡明生活質(zhì)量調(diào)查量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8個(gè)維度，分為5級(jí)評(píng)分，得分越高，說明患者的健康狀況越好。本研究的Cornbrash’sα系數(shù)為0.903。

1.4 資料的收集和整理

問卷調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷提示語現(xiàn)場發(fā)放問卷，現(xiàn)場核實(shí)問卷并簽字回收。共發(fā)放問卷112份，回收有效問卷112份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血壓情況

兩組患者手術(shù)前收縮壓和舒張壓比較，差異無計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后，兩組患者收縮壓和舒張壓均降低，研究組收縮壓差值和舒張壓差值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血壓情況（±s）mmHg

表1 兩組患者手術(shù)前后血壓情況（±s）mmHg

組別對(duì)照組（n=56）研究組（n=56）t值P值收縮壓舒張壓手術(shù)前149.23±10.23 147.62±9.68 0.856 0.394手術(shù)后132.06±7.60 121.36±9.04 6.780＜0.001差值17.09±9.64 26.34±12.30 4.429＜0.001手術(shù)前92.05±5.04 93.07±5.98 0.976 0.331手術(shù)后83.07±5.94 73.61±6.08 8.329＜0.001差值9.65±2.36 20.37±4.31 16.326＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況

研究組腹腔感染、尿潴留、臟器衰竭和切開感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況 例（%）

2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量情況

手術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后研究組SF-36 量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量情況（±s）分

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量情況（±s）分

組別手術(shù)前對(duì)照組（n=56）研究組（n=56）t值P值手術(shù)后對(duì)照組（n=56）研究組（n=56）t值P值生理職能社會(huì)功能精神健康軀體疼痛生理功能一般健康狀況情感職能精力40.03±4.95 41.09±4.91 1.138 0.258 40.39±4.32 39.89±4.78 0.581 0.563 49.09±5.01 50.21±5.09 1.174 0.243 47.96±5.87 48.06±5.68 0.092 0.927 46.24±5.04 47.62±6.08 1.308 0.194 40.39±4.67 41.39±4.86 1.110 0.269 41.36±5.01 40.69±4.86 0.718 0.474 41.57±5.86 42.09±5.34 0.491 0.625 52.17±4.05 62.39±4.28 12.979＜0.001 51.36±4.08 64.93±5.07 15.604＜0.001 60.39±5.13 74.39±5.24 14.287＜0.001 58.34±6.10 70.05±5.98 10.258＜0.001 58.24±5.74 66.34±6.78 6.823＜0.001 54.97±4.31 65.92±5.74 11.416＜0.001 51.39±5.92 66.97±5.08 14.946＜0.001 51.30±6.09 61.48±6.80 8.345＜0.001

3 討論

3.1 精細(xì)化護(hù)理有利于促進(jìn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者的血壓下降

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前尚未開展干預(yù)時(shí)血壓處于較高水平，手術(shù)后經(jīng)過精準(zhǔn)化護(hù)理的干預(yù)，研究組患者血壓明顯低于對(duì)照組，血壓水平得到較好的控制。這與實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理過程中，手術(shù)麻醉時(shí)通過嚴(yán)密觀察患者的肢體活動(dòng)、嗆咳、吞咽等活動(dòng)情況，判斷患者的麻醉深淺，麻醉師根據(jù)這些情況調(diào)整麻醉劑量，避免麻醉對(duì)血壓的影響作用。正確使用氣管插管和應(yīng)用喉罩，避免患者因不當(dāng)插管造成胃腸脹氣，從而引起血壓的波動(dòng)［5］。術(shù)中保持導(dǎo)尿管的暢通，持續(xù)有效引流避免尿潴留的發(fā)生，避免因?yàn)槟蜾罅舳鸬幕颊邿┰辏獕荷叩那闆r［6］。在精準(zhǔn)護(hù)理時(shí)，護(hù)理技能水平也是影響血壓的一個(gè)因素。掌握正確的血壓測量方法，保持血壓袖帶適宜的緊度，應(yīng)用統(tǒng)一經(jīng)過校正符合標(biāo)準(zhǔn)的血壓計(jì)，保持血壓測量的準(zhǔn)確性［7］。在患者輸液過程中，保持適宜的輸液速度，避免因?yàn)檩斠核俣炔划?dāng)而引起的血壓異常。術(shù)中對(duì)患者顱內(nèi)壓增高征象和心功能狀況進(jìn)行觀查，如發(fā)生異常及時(shí)告知醫(yī)生，對(duì)癥處理。手術(shù)前后對(duì)患者的心理護(hù)理，讓患者了解術(shù)后麻醉可能出現(xiàn)的嗆咳、胸悶、四肢無力等屬于正常的現(xiàn)象，避免患者對(duì)新出現(xiàn)癥狀的恐懼，避免患者因?yàn)樽晕倚睦碚J(rèn)識(shí)不足過度躁動(dòng)不安造成“不耐管”反應(yīng)引起的血壓升高［8］。精細(xì)化護(hù)理從細(xì)節(jié)、多專業(yè)角度護(hù)理促進(jìn)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者血壓的下降。

3.2 精細(xì)化護(hù)理有利于降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致患者不良結(jié)局，甚至發(fā)生死亡最主要的原因，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是預(yù)防患者術(shù)后疾病惡化，促進(jìn)康復(fù)的重要方面［9］。精細(xì)化護(hù)理實(shí)行“以人為本”的護(hù)理理念［10］，從患者的心理狀態(tài)和環(huán)境等各個(gè)細(xì)節(jié)入手，增加患者的舒適度和依從性，從而達(dá)到較好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，研究組腹腔感染、尿潴留、臟器衰竭和切開感染的發(fā)生例數(shù)均低于對(duì)照組，總發(fā)生率明顯均低于對(duì)照組，提示精細(xì)化護(hù)理降低了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生。這可能是由于精細(xì)化護(hù)理中與患者的溝通建立了患者的自信，遇到不適及時(shí)向責(zé)任護(hù)士報(bào)告，有利于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提前做好并發(fā)癥的防治和處理。健康教育使得患者對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)并發(fā)癥有一定的認(rèn)知，患者自身積極做好并發(fā)癥的預(yù)防，提高了自身應(yīng)對(duì)能力［11-12］。精細(xì)化護(hù)理增加了術(shù)中及手術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理的精細(xì)度，并根據(jù)患者個(gè)性化護(hù)理需求實(shí)施，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果［13］。個(gè)性化的舒適護(hù)理和心理護(hù)理疏通了患者的情緒障礙，有利于患者積極樂觀地應(yīng)對(duì)疾病的治療，積極與醫(yī)護(hù)人員配合，有研究認(rèn)為［14］，樂觀積極的情緒可以提高患者的免疫機(jī)能，提高細(xì)胞免疫功能，從而促進(jìn)了并發(fā)癥的下降。

3.3 精細(xì)化護(hù)理提高了降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者的生活質(zhì)量

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者由于對(duì)疾病的認(rèn)知不足，對(duì)介入手術(shù)治療認(rèn)識(shí)不足，加上疾病對(duì)患者生理、心理狀態(tài)的影響易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，有時(shí)甚至產(chǎn)生厭世的想法，從而影響生活質(zhì)量。精準(zhǔn)護(hù)理從細(xì)節(jié)入手，從生理、心理等方面滿足患者個(gè)性化需求為導(dǎo)向的護(hù)理有利于促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高［15］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后研究組SF-36 量表中，生理、精神、社會(huì)等8 個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，提示精準(zhǔn)化護(hù)理提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者的生活質(zhì)量。這主要與精細(xì)化護(hù)理提供個(gè)性化的護(hù)理方案，積極有效的個(gè)性化健康教育有利于提高患者的自信，對(duì)疾病和介入手術(shù)治療的認(rèn)知，提高自我認(rèn)識(shí)水平和對(duì)疾病治療應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)患者的康復(fù)；給予患者積極的護(hù)理支持和心理支持，個(gè)性化的舒適護(hù)理、疼痛管理等提高了患者的舒適感，降低了不良情緒。精細(xì)化護(hù)理研究組患者并發(fā)癥的降低，減少了疾病和手術(shù)對(duì)患者機(jī)體生理、心理的損傷，提高了患者生理和心理機(jī)能［16］。出院后建立的微信公眾號(hào)定期推送健康資訊和長期的隨訪，有利于患者同伴間的交流、醫(yī)護(hù)人員和患者的溝通，擴(kuò)展了患者的認(rèn)知，促進(jìn)了患者的生理、心理和社會(huì)功能，從而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理通過個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，從滿足患者的需求出發(fā)，有利于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者的血壓控制，降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提高。由于本研究僅限于本院，收集的樣本例數(shù)有限，今后還需要開展擴(kuò)大樣本量進(jìn)入深入研究，提高研究的信度，同時(shí)，從精細(xì)化護(hù)理的干預(yù)措施上進(jìn)一步拓展研究，開發(fā)精細(xì)化護(hù)理的方式和內(nèi)容，提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者臨床護(hù)理效果。