黎春勤，蔡 曉，梁洪敏，黎春華，何永芬

高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200

天皰瘡為是一種常見(jiàn)的自身免疫性水皰性疾病，大多數(shù)由表皮細(xì)胞松解而引致，皮膚、黏膜起水皰為其主要表現(xiàn)。發(fā)病初期多出現(xiàn)在口腔，隨著病程遷徙嚴(yán)重者可發(fā)展至全身，病情發(fā)展過(guò)程中，皰液清或稍渾，皰壁薄而松弛易破，皰壁破潰后以糜爛形式呈現(xiàn)，若未及時(shí)治療，損傷面積可達(dá)體表面積的50%以上，且損傷部位極易發(fā)生感染并散發(fā)惡臭難聞的味道，對(duì)患者的生活影響極其嚴(yán)重［1］。目前，臨床對(duì)于天皰瘡患者的治療護(hù)理的重點(diǎn)是促進(jìn)皮損部位的愈合以及減輕患者痛苦。因該病導(dǎo)致的皮損部位范圍廣泛，且治療過(guò)程中長(zhǎng)期使用激素類(lèi)或免疫抑制劑等治療，患者的免疫力較低，感染幾率較大［2］。如何做好對(duì)創(chuàng)面的有效治療與護(hù)理，是臨床關(guān)注的問(wèn)題。本研究就綜合性護(hù)理在銀離子凝膠及銀離子敷料治療天皰瘡患者中的價(jià)值進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年1月—2021年3月高州市人民醫(yī)院收治的45例天皰瘡患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組22例，男性12例，女性10例；年齡28～65 歲，平均年齡（46.41±5.39）歲；病程3～11 個(gè)月，平均病程（7.02±1.63）月；住院時(shí)間12～54 d ，平均住院時(shí)間（28.41±10.54）d；皰瘡類(lèi)型：尋常型14 例，紅斑型2例，落葉型2例，增殖型4例；入院時(shí)皮膚及黏膜損傷面積：≥體表面積的50%有16 例，占體表面積的30%～40%有6 例。觀察組23 例，男性14 例，女性9 例；年齡30～62 歲，平均年齡（47.07±5.58）歲；病程3～12個(gè)月，平均病程（7.54±1.88）月；住院時(shí)間10～60 d ，平均住院時(shí)間（29.57±10.69）d；皰瘡類(lèi)型：尋常型13例，紅斑型4例，落葉型3例，增殖型3例；入院時(shí)皮膚及黏膜損傷面積：≥體表面積的50%有15例，占體表面積的30%～40%有8例。兩組患者的一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均具有典型的臨床癥狀表現(xiàn)，存在皮膚大皰和/或黏膜糜爛，且經(jīng)病理組織學(xué)與免疫熒光學(xué)檢查后確診為天皰瘡患者，尼氏征均為陽(yáng)性［3］；所有患者及其家屬均知曉研究并簽署知情同意術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腎臟器官功能障礙或凝血功能；有敷料過(guò)敏史。

1.3 方法

所有患者入院后均給予常規(guī)清洗、消毒等感染控制操作，先使用0.2%利多卡因20 mL 加入到生理鹽水500 mL中沖洗創(chuàng)面處以減輕疼痛，再使用0.5%碘伏清洗創(chuàng)面最后用滅菌水沖洗干凈創(chuàng)面，檢查有無(wú)炎癥分泌物殘留，并將壞死組織剪除，剔除出炎性肉芽組織，再次對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗直至確保創(chuàng)面完全清理干凈，采用棉墊拭干水漬后使用燒傷遠(yuǎn)型紅外線(xiàn)治療儀照射20 min。后將銀離子凝膠擠在銀離子敷料上面揉搓均勻貼于創(chuàng)面處，完全將創(chuàng)面覆蓋后，使用大棉墊覆蓋用繃帶包扎，根據(jù)滲液情況定時(shí)給予換藥操作，直至傷口完全愈合。

1.3.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者的創(chuàng)面情況，定時(shí)更換敷料。

1.3.2 觀察組 接受綜合性護(hù)理，具體如下：（1）健康知識(shí)宣教及心理護(hù)理。天皰瘡的病情較長(zhǎng)，患者易產(chǎn)生焦慮、煩躁等消極心理問(wèn)題。另外，對(duì)疾病本身的恐懼等使患者的治療依從性不高，需向患者宣教疾病的發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、治療護(hù)理方案等科學(xué)健康知識(shí)，同時(shí)密切關(guān)注患者的心理情況變化，主動(dòng)與患者溝通交流，為患者答疑解惑，消除不必要的顧慮及排解消極情緒。（2）環(huán)境護(hù)理。天皰瘡疾病屬于易感染疾病，需根據(jù)病情的特殊性和實(shí)際情況為患者安排單人病房，同時(shí)做好病房的消毒與衛(wèi)生，每天更換使用的床單等，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染；為患者換敷藥時(shí)需注意保暖，調(diào)節(jié)病房?jī)?nèi)的溫濕度，不僅是防止感冒，也能給予患者享受更舒適的環(huán)境，從而幫助病情。（3）皮膚護(hù)理。根據(jù)患者皮損的情況選擇相應(yīng)的護(hù)理手法。①為全身皮損者提供支架暴露療法，利用衣架撐起棉被使棉被可立于床上，避免被子摩擦到皮膚影響外用敷藥發(fā)揮作用［4］；②嚴(yán)密觀察皮損部位的敷料情況變化如顏色、氣味、滲液程度等，按照皮膚情況程度如潰爛嚴(yán)重程度及滲液量是否過(guò)多至滲濕棉墊來(lái)調(diào)整銀離子凝膠與敷料更換的劑量及次數(shù)，如發(fā)現(xiàn)皮損部位的發(fā)現(xiàn)敷料滲液多或有異味時(shí)，需要及時(shí)更換，如若皮損恢復(fù)良好可數(shù)日換藥一次，反之需增加次數(shù)1 次/d；上氣墊床減壓，定時(shí)幫助患者進(jìn)行翻身，避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間地?cái)D壓皮損部位。（4）飲食及鍛煉護(hù)理。為患者制定科學(xué)的日常生活計(jì)劃，包括營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食、合理的鍛煉等，使患者增強(qiáng)免疫力，為傷口的快速愈合提供支持。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療前后的血清及瘡液中的細(xì)胞因子信號(hào)抑制物SOCS-1、SOCS-3指標(biāo)變化［5］。（2）觀察兩組患者的治療效果，主要分為兩個(gè)方面：①治療情況（抗生素使用時(shí)間、換藥時(shí)間、換藥次數(shù)）；②恢復(fù)情況（創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織生成時(shí)間、上皮組織生產(chǎn)時(shí)間、創(chuàng)面疼痛程度）。其中，采用視覺(jué)VAS 評(píng)分對(duì)患者的創(chuàng)面疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。（3）對(duì)比兩組患者的治療有效率，療效標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、有效以及無(wú)效，具體如下：治愈：皮損部位、創(chuàng)面完全愈合，無(wú)明顯臨床癥狀表現(xiàn)，水皰消失，形成痂皮或瘢痕；顯效：皮損部位、創(chuàng)面可見(jiàn)開(kāi)始愈合且情況良好，皰液分泌物開(kāi)始減少，臨床癥狀亦逐步緩解，壞死組織開(kāi)始脫落并呈現(xiàn)出新生肉芽；無(wú)效：皮損部位、創(chuàng)面情況無(wú)變化甚至惡化，仍有明顯臨床癥狀或出現(xiàn)新水皰。治療有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血清及瘡液中的細(xì)胞因子信號(hào)抑制物指標(biāo)情況

護(hù)理前，兩組患者的血清及瘡液中的SOCS-1、SOCS-3指標(biāo)相近；護(hù)理后，兩組患者的SOCS-1、SOCS-3均有所改善，而觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的血清及瘡液中的細(xì)胞因子信號(hào)抑制物指標(biāo)情況（±s）分

表1 兩組患者治療前后的血清及瘡液中的細(xì)胞因子信號(hào)抑制物指標(biāo)情況（±s）分

觀察指標(biāo)血清SOCS-1護(hù)理前護(hù)理后血清SOCS-3護(hù)理前護(hù)理后瘡液SOCS-1護(hù)理前護(hù)理后瘡液SOCS-3護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組（n=22）觀察組（n=23）t值P值60.35±10.22 45.39±7.27 60.74±10.51 35.30±6.92 0.126 4.770 0.900＜0.001 47.19±5.66 30.15±4.93 47.15±5.61 24.21±4.30 0.024 4.313 0.981＜0.001 106.57±30.14 69.35±25.33 106.98±30.86 50.14±22.01 0.045 2.719 0.964 0.009 90.07±10.43 80.72±8.36 90.12±10.45 67.37±8.29 0.016 5.378 0.987＜0.001

2.2 兩組患者的治療情況及恢復(fù)情況

觀察組的治療情況及恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療情況及恢復(fù)情況（±s）

表2 兩組患者的治療情況及恢復(fù)情況（±s）

觀察指標(biāo)治療情況抗生素使用時(shí)間（d）換藥時(shí)間（min）換藥次數(shù)（次）恢復(fù)情況創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）肉芽組織生成時(shí)間（d）上皮組織生產(chǎn)時(shí)間（d）創(chuàng)面VAS評(píng)分（分）對(duì)照組（n=22）觀察組（n=23）t值P值15.74±3.18 205.61±70.35 13.27±4.51 12.02±3.02 140.78±62.25 10.50±4.03 4.025 3.277 2.175＜0.001 0.002 0.035 40.63±10.36 12.72±3.58 13.58±3.66 6.04±1.19 32.94±9.38 9.13±3.26 10.33±3.20 3.08±1.01 2.612 3.520 3.750 9.010 0.012 0.001 0.003＜0.001

2.3 兩組患者療效情況

觀察組的治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效情況 例（%）

3 討論

人體皮膚本身自帶屏障功能，然而天皰瘡患者其皮膚的屏障功能受到破壞，形成皮損，需通過(guò)臨床藥物治療來(lái)幫助皮損部位愈合，這個(gè)愈合的過(guò)程是一種機(jī)體組織面對(duì)破損、刺激時(shí)的一種生理反應(yīng)，需要經(jīng)歷炎癥和收縮反應(yīng)階段、形成肉芽組織修復(fù)階段、組織重建最后形成瘢痕階段方可結(jié)束愈合［6］。國(guó)內(nèi)外的臨床學(xué)者一直致力于探討促進(jìn)皮損、創(chuàng)面愈合的有效方法。創(chuàng)面濕性愈合理論于20世紀(jì)60年代由一位英國(guó)學(xué)者提出，是指護(hù)理時(shí)采用濕性愈合新型輔料、凝膠等來(lái)營(yíng)造傷口局部濕潤(rùn)環(huán)境，可有效促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，幫助皮膚細(xì)胞分裂，使皮損部位得到完整愈合［7］。有研究指出，皮損部位在濕潤(rùn)環(huán)境下的愈合速度是較干性環(huán)境的愈合速度快上2倍，但相關(guān)數(shù)據(jù)亦表明，單靠外用藥物的治療效果仍不盡人意，因操作不當(dāng)?shù)纫蛩囟l(fā)各種感染與其他并發(fā)癥的臨床反饋仍時(shí)有發(fā)生，因此，如何在藥用治療的同時(shí)做好護(hù)理工作，是保證療效的重要步驟［8-9］。

本研究主張?jiān)阢y離子凝膠及銀離子敷料對(duì)天皰瘡患者的治療中加以綜合性護(hù)理。銀離子屬于廣譜抗菌離子，其具有阻斷細(xì)菌DNA復(fù)制、阻礙細(xì)菌正常的代謝來(lái)消滅鏈球菌及綠膿桿菌等細(xì)菌的功效［10］。研究結(jié)果中顯示，兩組患者均采用銀離子凝膠及敷料進(jìn)行治療，而觀察組血清及瘡液中的SOCS-1、SOCS-3 明顯低于對(duì)照組。SOCS-1、SOCS-3 屬于反饋性阻斷細(xì)胞因子信息轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程的負(fù)性調(diào)節(jié)因子，在炎癥因子誘導(dǎo)條件下，SOCS-1、SOCS-3 指標(biāo)水平會(huì)升高，而結(jié)果表明在綜合性護(hù)理的輔導(dǎo)下，使銀離子的滅菌作用發(fā)揮得更好，幫助消滅炎癥因子。另一結(jié)果亦表示，觀察組的恢復(fù)情況如創(chuàng)面愈合、肉芽組織生成、上皮組織生產(chǎn)等時(shí)間均較對(duì)照組更短，且創(chuàng)面疼痛評(píng)分也較對(duì)照組更低。該結(jié)果與邊暉等［11］學(xué)者的研究結(jié)果一致，其研究主要是對(duì)銀離子敷料和水凝膠敷料進(jìn)行治療的Ⅱ度燒傷患者實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理，而其創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，由此證明護(hù)理工作在藥物治療的輔助作用。綜合護(hù)理主張從全面出發(fā)，不僅注重對(duì)患者用藥時(shí)的皮膚護(hù)理管理，還對(duì)患者的疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)、環(huán)境舒適度、飲食鍛煉等進(jìn)行全面的護(hù)理服務(wù)，因此，觀察組得到綜合全面的護(hù)理下，其在治療情況方面如抗生素使用、換藥時(shí)間、換藥次數(shù)等也優(yōu)于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組。另外，國(guó)內(nèi)學(xué)者趙鴻等［12］將循證護(hù)理應(yīng)用于天皰瘡患者的治療中，其研究結(jié)果與本文相近，治療有效率高達(dá)100%，更進(jìn)一步地驗(yàn)證護(hù)理措施對(duì)天皰瘡的重要作用。

綜上所述，在銀離子凝膠及銀離子敷料治療天皰瘡患者中應(yīng)用綜合性護(hù)理，可有效改善患者的皮損情況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，幫助患者早日康復(fù)。