沈 媛，李偉力

1.蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2.深圳黑馬眼科門診部，廣東 深圳 518000

飛秒激光輔助小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）是目前矯正近視和近視散光最安全有效的手術(shù)方式之一。有研究報道［1］，SMILE術(shù)后可見有角膜形態(tài)的改變，導(dǎo)致進行性近視和不規(guī)則散光，甚至可能有近視回退與圓錐角膜的發(fā)生，嚴重影響患者的視覺質(zhì)量。據(jù)報道［2］，SMILE聯(lián)合預(yù)防性角膜交聯(lián)（SMILE Xtra）可以有效地減緩或阻止術(shù)后角膜形態(tài)改變的進展。以往有研究報道［3］，SMILE Xtra可能是一種安全有效的方法，尤其適用于中高度近視及術(shù)前存在角膜形態(tài)異常的患者。傳統(tǒng)的SMILE Xtra可導(dǎo)致持續(xù)的角膜平坦效應(yīng)、角膜混濁、角膜厚度變化等交聯(lián)基質(zhì)膠原纖維的變化模式，UVA輻射也會導(dǎo)致角膜上皮的短暫損傷，所有這些變化都可能影響屈光結(jié)果。因此，在角膜屈光手術(shù)中，平衡SMILE Xtra手術(shù)風(fēng)險和優(yōu)點是非常重要的。此外，到目前為止，還沒有預(yù)防性角膜交聯(lián)的標準化方案可供醫(yī)生與患者選擇。本研究選擇高度近視患者作為研究對象，探索SMILE Xtra矯正高度的近視眼的安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年8月樣本醫(yī)院接受屈光手術(shù)治療的47 例（94 眼）高度近視患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。對照組24例，男16例，女8例；年齡19～31 歲，平均年齡（21.61±1.45）歲。觀察組23 例，男14 例，女9 例；年齡18～32 歲，平均年齡（22.12±1.23）歲。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前等效球鏡、平均角膜曲率、角膜厚度等一般資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

（1）納入標準：術(shù)前球鏡-6.00～-9.00 D，柱鏡＜-3.00 D，預(yù)計剩余角膜基質(zhì)床厚度280～300 μm；除雙眼矯正距離視力為20/20 或以上的近視和近視散光外，均無其他病理眼［4］；至少有2年的屈光度穩(wěn)定（每年遞增不超過0.50 D）；對本研究治療方案知悉，且患者均簽署知情同意書。（2）排除標準：術(shù)眼角膜厚度＜480 μm；混合散光；經(jīng)角膜地形圖確定為圓錐角膜；伴有活動性眼部炎癥、自身免疫性疾??；使用可能影響傷口愈合的藥物以及懷孕或哺乳。

1.2 手術(shù)方式

所有手術(shù)均由同一位眼科醫(yī)生完成。SMILE 使用VisuMax 500 kHz 飛秒激光器進行。所采用的參數(shù)如下：帽厚度120 μm；帽直徑7.6 mm；微透鏡直徑6.5 mm；過渡區(qū)0.1 mm；在角膜120°位置邊切2 mm；對于SMILE Xtra，在取出微透鏡后，將光敏劑VibexXtra注射到直到整個囊腔呈亮黃色，浸泡時間為90 s。然后用平衡的鹽水溶液將光敏劑完全沖洗出口袋。然后使用Avedro KXL 系統(tǒng)在30 mW/cm2下進行UVA 輻照90 s（總能量：2.7 J/cm2）。從術(shù)后1 d 開始，指導(dǎo)所有患者使用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊），4次/d，連用7 d。第2周開始氯替潑諾混懸滴眼液（露達舒）3次/d，每周減少1次，共3周，玻璃酸鈉滴眼液（愛麗0.1）術(shù)后4次/d，連用3個月。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月UCVA及BCVA水平，兩組患者均使用國際標準對數(shù)視力表［5］測定，其水平越高表示視力越好。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月等效球鏡。采用Sirius 眼前段分析系統(tǒng)測定兩組術(shù)前及術(shù)后角膜前后表面平均曲率及角膜6 mm 高階像差，包括總高階像差、球差、慧差及三葉草差。比較兩組患者術(shù)后眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、術(shù)后炎癥反應(yīng)及Haze等并發(fā)癥的發(fā)生情況［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后UCVA及BCVA水平比較

術(shù)前，兩組患者裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個月，觀察組患者UCVA與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所有患者術(shù)后UCVA 均超過術(shù)前UCVA，見表1。

表1 兩組患者的UCVA及BCVA水平情況（±s）

表1 兩組患者的UCVA及BCVA水平情況（±s）

組別對照組（n=24）UCVA BCVA觀察組（n=23）UCVA BCVA t值P值手術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月0.14±0.17 1.02±0.28 0.98±0.05 0.99±0.06 0.97±0.05 1.01±0.03 0.99±0.03 1.02±0.04 0.13±0.15 0.97±0.19 0.271 0.793 1.05±0.09 1.06±0.10 0.456 0.662 1.04±0.07 1.05±0.10 0.389 0.535 1.02±0.09 1.03±0.09 0.620 0.474

2.2 兩組患者手術(shù)前后等效球鏡及高階像差情況

術(shù)后，兩組患者等效球鏡與術(shù)前相比顯著降低，總高階像差與術(shù)前相比略有升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月，觀察組總高階像差比對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 個月開始兩組患者總高階像差，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者等效球鏡、球差、慧差及三葉草差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后等效球鏡及角膜高階像差情況（±s）μm

表2 兩組患者手術(shù)前后等效球鏡及角膜高階像差情況（±s）μm

組別對照組（n=24）等效球差（D）總高階像差球差慧差三葉草差觀察組（n=23）等效球差（D）總高階像差球差慧差三葉草差t值P值手術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月-7.61±1.63 0.22±0.17 0.09±0.06 0.14±0.42 0.10±0.13 0.25±0.12 0.38±0.10 0.11±0.15 0.16±0.23 0.07±0.05 0.26±0.09 0.39±0.23 0.07±0.16 0.13±0.30 0.08±0.04 0.25±0.10 0.37±0.12 0.08±0.14 0.14±0.21 0.06±0.07-7.79±1.47 0.25±0.19 0.05±0.07 0.12±0.37 0.13±0.12 0.626 0.535 0.26±0.13 0.59±0.12 0.03±0.14 0.11±0.32 0.09±0.13 0.351 0.727 0.28±0.12 0.40±0.11 0.04±0.15 0.15±0.31 0.11±0.08 0.595 0.556 0.27±0.11 0.39±0.12 0.06±0.13 0.12±0.20 0.07±0.04 0.373 0.711

2.3 兩組患者角膜前后表面中央?yún)^(qū)平均曲率情況

觀察組術(shù)后12個月角膜前表面平均曲率改變的幅度大于對照組，變平的趨勢大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者角膜前后表面中央?yún)^(qū)平均曲率情況（±s）D

表3 兩組患者角膜前后表面中央?yún)^(qū)平均曲率情況（±s）D

項目前表面平均曲率后表面平均曲率對照組（n=24）術(shù)前44.28±1.56-6.24±0.22術(shù)后12個月37.62±1.63-6.22±0.21觀察組（n=23）術(shù)前44.68±1.63-6.28±0.23術(shù)后12個月36.15±1.58-6.24±0.22 P值＜0.001 0.375

2.4 兩組患者手術(shù)前后眼壓及角膜內(nèi)皮數(shù)情況

兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個月眼壓、角膜內(nèi)皮數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后眼壓及角膜內(nèi)皮數(shù)情況

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

裂隙燈檢查，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)基質(zhì)渾濁、角膜上皮缺損及前房炎性反應(yīng)；對照組2 眼（4.17%）于術(shù)后出現(xiàn)0.5～1 級Haze，觀察組3 眼（6.52%）于術(shù)后出現(xiàn)0.5～1級Haze，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過術(shù)后激素滴眼液治療，Haze完全消失，未影響視覺質(zhì)量。術(shù)后無進展性角膜擴張。

3 討論

從以往的研究中可發(fā)現(xiàn)，屈光手術(shù)聯(lián)合快速CXL治療屈光不正是安全有效的，可以產(chǎn)生良好的長期穩(wěn)定的屈光狀態(tài)，與單獨的屈光手術(shù)相比，可以獲得相似或更好的療效，目前常用的有LASIK Xtra、PRK Xtra 和SMILE Xtra［7］。核黃素—紫外線誘導(dǎo)的角膜膠原交聯(lián)術(shù)（CXL）既往多用于圓錐角膜的治療中，使用核黃素對角膜進行浸潤，通過紫外線的光聚合作用，促進角膜基質(zhì)層內(nèi)部分子間生成共價鍵，從而提高角膜的硬度，同時增加了抵抗膠原酶溶解的能力，對控制圓錐角膜的進展具有較高的安全性［8］。因為具有上述優(yōu)點，針對屈光手術(shù)后容易出現(xiàn)角膜硬度降低等現(xiàn)象，甚至瓣的脫落等并發(fā)癥的出現(xiàn)，CXL技術(shù)開始越來越多的與屈光手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，極大地提高了屈光手術(shù)的安全性與穩(wěn)定性［9］。

CXL 最初與屈光手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用開展于LASIK，到目前為止，還沒有針對SMILE 的明確手術(shù)參數(shù)設(shè)置。因為SMILE在理論上被認為比LASIK在生物力學(xué)方面擁有更高的穩(wěn)定性，CXL 期間較低的能量水平便足以滿足手術(shù)需要［10］。此外，CXL 相關(guān)角膜混濁與CXL 進入角膜基質(zhì)的深度、活化的角質(zhì)形成細胞以及角膜基質(zhì)水化的暫時變化有關(guān)，較高的能量劑量會導(dǎo)致術(shù)后角膜混濁加重，影響視覺質(zhì)量［11］。因此，本研究采用2.7 J/cm2的能量劑量聯(lián)合SMILE 手術(shù)減少可能導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。之前的研究發(fā)現(xiàn)［12］，有87.0%～97.5%的接受SMILE Xtra 手術(shù)的患者，在目標折射的±0.50 D 內(nèi)表現(xiàn)出等效球鏡。在本研究中，兩組患者均出現(xiàn)了這種情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明CXL的聯(lián)合應(yīng)用，并不會加重等效球鏡的產(chǎn)生，推測其結(jié)果可能與屈光手術(shù)本身的關(guān)系較大。從角膜前后表面平均曲率的結(jié)果來看，兩組患者術(shù)后1年均出現(xiàn)角膜中央?yún)^(qū)變平坦的現(xiàn)象，這和游昌濤［13］提出的結(jié)論一致，即角膜屈光手術(shù)后，中央?yún)^(qū)變平坦、周邊區(qū)變陡峭。術(shù)后12個月，觀察組角膜前表面平均曲率改變的幅度大于對照組，推測原因可能為CXL的運用，增強膠原纖維的機械強度，穩(wěn)定角膜形態(tài)，阻止屈光回退。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組總高階像差在術(shù)后1個月與對照組相比有短暫的升高，考慮與角膜交聯(lián)有關(guān)；兩組患者術(shù)后均有輕度haze的發(fā)生，通過激素滴眼液治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，Haze 完全消失，未影響視力。說明本研究中交聯(lián)的參數(shù)選擇比較合理，未引起過度的角膜組織創(chuàng)傷后愈合修復(fù)反應(yīng)及角膜基質(zhì)中細胞凋亡。

綜上所述，SMILE Xtra手術(shù)能夠治療角膜相對偏薄高度近視患者，改善視力的效果與SMILE接近，在術(shù)后12個月仍能維持中央?yún)^(qū)角膜前表面形態(tài)，可有效減少近視回退。