王瑞鵬，劉亞非，王素靜

鄭州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鄭州 450000

腎病綜合征是由多種病因引起，導(dǎo)致腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫的一組臨床癥候群［1］。我國(guó)腎病綜合征患者占慢性腎臟疾病的21%，由于腎病綜合征患者高脂血癥以及大量蛋白丟失，機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)多表現(xiàn)出失衡，容易誘發(fā)血栓形成，血栓是腎病綜合征患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%左右，嚴(yán)重影響患者的生存［2］。腎病綜合征患者由于特殊的病理特點(diǎn)存在促凝血因子水平過高，常規(guī)凝血功能檢測(cè)只能顯示患者凝血狀態(tài)，不能判斷凝血異常的危險(xiǎn)因素，無(wú)法進(jìn)行針對(duì)性抗凝治療。血栓彈力圖是一種新型凝血功能檢測(cè)手段，可準(zhǔn)確反映血栓形成及溶解的動(dòng)態(tài)變化，直接觀察血小板、凝血因子、血栓溶解的整個(gè)過程，尤其適用于評(píng)估嬰幼兒的凝血狀態(tài)［3］。本研究旨在探討血栓彈力圖檢測(cè)在腎病綜合征血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的臨床意義，為腎病綜合征血栓形成風(fēng)險(xiǎn)提供診斷依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年10月鄭州人民醫(yī)院收治的86 例患者作為研究對(duì)象，其中慢性腎炎患者41 例作為慢性腎炎組，腎病綜合征患者45例作為腎病綜合征組，其中慢性腎炎組男性25例，女性16例；年齡25～78歲，平均年齡（45.22±12.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16～26 kg/m2，平均BMI（21.58±3.25）kg/m2。腎病綜合征組男性25 例，女性20 例；年齡26～77 歲，平均年齡（46.51±12.26）歲；BMI 17～26 kg/m2，平均BMI（21.69±3.21）kg/m2。本研究經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腎臟病學(xué)》［4］和《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南（2016）》［5］中關(guān)于慢性腎炎和腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）臨床資料齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死、肺栓塞等栓塞性疾?。唬?）繼發(fā)性腎臟?。唬?）近一個(gè)月未使用肝素、華法林等抗凝藥物者等。

1.2 方法

生化指標(biāo)采集，患者在禁食8 h 后進(jìn)行空腹采血，使用五分類自動(dòng)分析儀檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)，凝血常規(guī)分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)。使用凝血分析儀檢測(cè)血栓彈力圖，血栓彈力圖包括反應(yīng)時(shí)間、凝血時(shí)間、Angle、血栓最大彈力度、凝血指數(shù)。反應(yīng)時(shí)間是指血樣置入血栓彈力圖分析儀開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成所需的時(shí)間，其正常值在5～10 min。凝血時(shí)間是指從反應(yīng)時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度20 min 所需的時(shí)間，正常值為1～3 min，反映凝血啟動(dòng)時(shí)血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原的共同作用。Angle 指血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度與水平線的夾角，正常值為53°～72°，反映血凝塊聚合的速率。血栓最大彈力度值2描記圖上的最大振幅，正常值為50～70 mm，若血栓最大彈力度在70 mm以上提示血小板計(jì)數(shù)功能亢進(jìn)，血栓最大彈力度在50 mm 以下提示血小板計(jì)數(shù)功能降低。凝血指數(shù)在-3以下為低凝，-3～+3為正常，+3以上為高凝。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用例數(shù)和百分比（%）表示活化部分凝血活酶時(shí)間、反應(yīng)時(shí)間、血小板診斷血栓形成的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用（±s）表示血常規(guī)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、反應(yīng)時(shí)間、凝血時(shí)間、Angle、血栓最大彈力度、凝血指數(shù)等血栓彈力圖指標(biāo)，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)情況

兩組患者血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)情況（±s）

凝血功能血常規(guī)血紅蛋白（g/L）125.34±21.75 126.41±22.81 0.222 0.825組別慢性腎炎組（n=41）腎病綜合征組（n=45）t值P值血小板（×109/L）177.53±25.25 175.48±23.72 0.388 0.699凝血酶原時(shí)間（s）12.74±1.13 12.83±1.39 0.328 0.744國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.07±0.31 1.05±0.34 0.284 0.777活化部分凝血活酶時(shí)間（s）29.71±2.46 28.84±4.32 1.133 0.261凝血酶時(shí)間（s）16.49±1.83 17.08±1.92 1.455 0.149纖維蛋白原（g/L）2.37±1.45 3.15±1.93 1.294 0.199 D-二聚體（μg/L）255.89±80.51 242.78±79.31 0.760 0.449

2.2 兩組患者血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)情況

腎病綜合征組患者反應(yīng)時(shí)間、凝血時(shí)間低于慢性腎炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Angle、凝血指數(shù)高于慢性腎炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血栓最大彈力度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。腎病綜合征組中高凝狀態(tài)20 例，其中纖維蛋白原活性增高10例，血小板活性增高5 例，凝血因子活性偏高3 例，血小板及纖維蛋白原活性均偏高2 例。慢性腎炎組高凝狀態(tài)2例，均為血小板活性偏高。

表2 兩組患者血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)情況（±s）

組別慢性腎炎組（n=41）腎病綜合征組（n=45）t值P值反應(yīng)時(shí)間（s）6.29±0.64 5.37±0.52 7.344＜0.001凝血時(shí)間（s）2.23±0.29 1.37±0.23 15.303＜0.001 Angle（°）60.17±3.15 69.14±4.41 10.759＜0.001血栓最大彈力度（s）64.34±5.48 60.72±1.85 4.180＜0.001凝血指數(shù)（s）-0.79±0.49 1.37±0.43 21.771＜0.001

2.3 活化部分凝血活酶時(shí)間、反應(yīng)時(shí)間、血小板診斷血栓形成的效能

經(jīng)血管超聲檢查，45 例腎病綜合征患者中有15 例患者發(fā)生了血栓。反應(yīng)時(shí)間有較高的靈敏度和特異度，約登指數(shù)最高，提示反應(yīng)時(shí)間篩選腎病綜合征患者血栓前狀態(tài)的能力最強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 活化部分凝血活酶時(shí)間、反應(yīng)時(shí)間、血小板診斷血栓形成的效能

3 討論

腎病綜合征患者大量蛋白流失會(huì)導(dǎo)致抗凝血酶缺乏，另外機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，血液黏稠度增加，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷等多種因素使患者處于高凝狀態(tài)，因此容易發(fā)生血栓［6］。目前對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，實(shí)時(shí)的凝血監(jiān)測(cè)和預(yù)防血栓仍是很大的挑戰(zhàn)。

血栓彈力圖觀察血液凝固過程的動(dòng)態(tài)變化，通過血栓彈力圖測(cè)量患者各階段凝血情況，可分析凝血纖溶系統(tǒng)是否平衡，影響血栓彈力圖的因素主要有紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)、血凝速度、纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的高低等［7］。和常規(guī)的凝血檢查相比，血栓彈力圖的優(yōu)勢(shì)在于可快速反映患者的凝血狀態(tài)，監(jiān)測(cè)抗凝藥物的使用情況［8］。血栓彈力圖對(duì)腎病綜合征患者高凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)有重要意義［9］。反應(yīng)時(shí)間反映凝血啟動(dòng)時(shí)凝血因子的綜合作用，其因凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，高凝血因子而縮短，代表血塊形成的速度。凝血時(shí)間因纖維蛋白原缺乏而延長(zhǎng)，高纖維蛋白原而縮短。Angle 值因纖維蛋白原缺乏而減少，高纖維蛋白原而增大。腎病綜合征患者清蛋白從尿液中丟失導(dǎo)致肝臟代償合成增加，進(jìn)而造成纖維蛋白原增加，高纖維蛋白原會(huì)增加血液黏滯度，血小板聚集進(jìn)而加重腎臟病變［10］。腎病綜合征患者血液中的凝血因子濃度升高，增加了血小板的活化程度，促使機(jī)體炎性反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，釋放多種活性物質(zhì)，進(jìn)而增加患者血栓風(fēng)險(xiǎn)。血小板異常在腎病綜合征患者高凝狀態(tài)及血栓形成過程中發(fā)揮著一定作用，包括血小板聚集性增加，vWF因子增加，血小板和血管壁相互作用增強(qiáng)，上述因素均會(huì)導(dǎo)致血小板黏附性增強(qiáng)，本研究中腎病綜合征患者血小板活性有增高趨勢(shì)。本研究結(jié)果還顯示，反應(yīng)時(shí)間有較高的靈敏度和特異度，約登指數(shù)最高，提示反應(yīng)時(shí)間篩選腎病綜合征患者血栓前狀態(tài)的能力最強(qiáng)，表明血栓彈力圖可作為評(píng)估腎病綜合征血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和腎臟損害程度的指標(biāo)，腎病綜合征高凝狀態(tài)與纖維蛋白原升高有關(guān)，受血小板影響較小，對(duì)于腎病綜合征的抗凝治療有一定指導(dǎo)意義。腎病綜合征患者存在腎小球內(nèi)和血液高凝狀態(tài)，血栓彈力圖通過提供高凝狀態(tài)形成的原因，對(duì)腎病綜合征的抗凝治療有一定作用。血栓彈力圖對(duì)評(píng)價(jià)腎病綜合征血栓形成有較好的診斷效能，若能將血栓彈力圖和其他常規(guī)凝血檢查相結(jié)合，相信可幫臨床做出更準(zhǔn)確的判斷。

綜上所述，血栓彈力圖可作為評(píng)估腎病綜合征血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和腎臟損害程度的指標(biāo)，腎病綜合征高凝狀態(tài)與纖維蛋白原升高有關(guān)，受血小板影響較小，對(duì)于腎病綜合征的抗凝治療有一定指導(dǎo)意義。