萬小倩 孫磊 顧翔

(1.蘇北人民醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225001; 2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院,遼寧 大連 116044)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)在20世紀(jì)90年代初首次被Hochleitner引入作為一種可能改善心功能的臨床方法,其不僅協(xié)調(diào)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者左心室節(jié)段壁的收縮,還改善了左心室充盈功能,逆轉(zhuǎn)了左心室重塑,并減少了二尖瓣反流量。研究[1]表明,CRT可增強(qiáng)心力衰竭患者運(yùn)動耐量,降低發(fā)病率和死亡率。但并非所有植入CRT的患者都能有良好的反應(yīng)性,約30%的CRT植入患者未能獲得臨床益處,當(dāng)以超聲心動圖為反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)時,這一比率達(dá)到了40%[2]。因此現(xiàn)綜述可能提高CRT反應(yīng)性的相關(guān)因素。

1 選擇患者

左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle-branch block,LBBB)和QRS時限(QRS duration,QRSd)≥150 ms被納為CRT的Ⅰ類適應(yīng)證[3]。LBBB患者QRS波群的產(chǎn)生至少需要140 ms[4],電激活首先到達(dá)右心室心內(nèi)膜,再通過室間隔向左心室心內(nèi)膜傳導(dǎo),依次到達(dá)左心室前壁、下壁、后壁,最后到達(dá)外側(cè)壁,QRSd延長可提示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,因此在CRT患者選擇時QRSd是必須考慮的因素。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是檢測心臟電傳導(dǎo)障礙最方便易得的非侵入性方式。

除電學(xué)改變外,LBBB常伴有機(jī)械功能的改變,包括機(jī)械不同步、心肌重構(gòu)和心功能下降[1],在LBBB患者中,左心室電激活模式存在相當(dāng)大的異質(zhì)性,傳導(dǎo)延遲的個體差異和心肌瘢痕的存在可能改變最晚電激活的位置。無創(chuàng)成像有助于檢測延遲的電和機(jī)械激活區(qū)域,確定心肌組織質(zhì)量,檢測瘢痕和存活心肌,對植入CRT及左心室導(dǎo)線的放置都有著指導(dǎo)意義。

1.1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖

QRSd:2021年新指南[3]指出QRS≥150 ms 的竇性心律患者,無論是否存在 LBBB 都應(yīng)考慮CRT,而對于QRS≥130 ms 的患者,在合并LBBB時也應(yīng)考慮CRT。這也說明在篩選符合CRT標(biāo)準(zhǔn)的患者時,QRSd的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格了。CARE-HF研究[5]中平均QRSd為160 ms,CRT降低了因任何原因死亡或住院加重心力衰竭的綜合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.54,95%CI0.43～0.68,P<0.001)。一項(xiàng)納入23項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析[6]顯示,全因死亡的優(yōu)勢比與平均QRSd呈線性關(guān)系(P=0.009),存活的益處僅限于QRSd≥145 ms(OR=0.86,95%CI0.74～0.99)的患者,而QRS波群持續(xù)時間為130 ms(OR=1.00,95%CI0.80～1.25)或持續(xù)時間更短的患者則沒有任何益處。

QRS波群形態(tài):起源于希氏束的左束支在走行途中發(fā)出細(xì)小分支,在左心室心內(nèi)膜及室間隔圍成浦肯野纖維網(wǎng),進(jìn)而激動整個左心室及室間隔[7]。當(dāng)左束支發(fā)生阻滯時,可誘發(fā)左心室重塑及左心室收縮功能減弱,CRT通過雙心室起搏(biventricular pacing,BVP)可逆轉(zhuǎn)LBBB導(dǎo)致的左心室重塑,改善心功能。

一部分LBBB的患者在植入CRT后依然無反應(yīng),因?yàn)榧s1/3的患者可能不是真正的完全性LBBB,而是左心室肥厚和左前束支傳導(dǎo)阻滯的組合[8]。因此,Strauss等[8]建議真性LBBB的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括QRSd≥140 ms(男性)或130 ms(女性),V1和V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或RS波,以及在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5和 V6導(dǎo)聯(lián)中至少 2 個導(dǎo)聯(lián)可觀察到QRS波群切跡或頓挫。程超頔等[9]認(rèn)為對于真性LBBB的鑒別有助于預(yù)測 CRT 的預(yù)后,篩選更適合CRT 的患者。

QRSd≥150 ms的非LBBB患者,指南也將其納入CRT的Ⅰ類適應(yīng)證[3],但QRSd<150 ms的非LBBB患者,CRT的選擇則應(yīng)謹(jǐn)慎。非LBBB包括右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle-branch block,RBBB)、非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲和以非生理性除極模式為主的起搏節(jié)律(即慢性右心室起搏)。但從REVERSE、MADIT-CRT和RAFT這3項(xiàng)試驗(yàn)[10]中觀察到,RBBB或非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲患者比LBBB患者的預(yù)后更差。Henin等[11]發(fā)現(xiàn)從2016年起,研究中才逐漸增加了非LBBB患者的數(shù)據(jù),對于QRSd<150 ms的典型RBBB,數(shù)據(jù)并不令人滿意。使用成像技術(shù)證實(shí)左心室內(nèi)激活延遲和嘗試將左心室導(dǎo)線放置在最晚電激活或機(jī)械激活的位置可能有助于提高非LBBB患者反應(yīng)性。

1.2 超聲心動圖

超聲心動圖對于術(shù)前篩選合適的患者并預(yù)測CRT療效、術(shù)中指導(dǎo)左心室導(dǎo)線放置、術(shù)后優(yōu)化起搏器參數(shù)和評估患者的長期預(yù)后等有巨大潛力,由于它的低成本、高效率及普遍性,使其能在每一個CRT候選者中應(yīng)用。目前最受關(guān)注的是斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖及三維超聲心動圖。Fulati等[12]通過斑點(diǎn)追蹤超聲心動圖測量CRT患者的心肌收縮時序和收縮性能參數(shù),發(fā)現(xiàn)有效收縮幅度和最大縱向應(yīng)變是CRT應(yīng)答的兩個獨(dú)立預(yù)測因子。Khidir等[13]在CRT植入前,用二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖評估左心室整體縱向應(yīng)變,發(fā)現(xiàn)患者存在左心室整體縱向應(yīng)變嚴(yán)重受損與較差的長期預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。也有研究[14]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用三維超聲心動圖的收縮期不同步化指數(shù)評價左心室不同步性可預(yù)測CRT患者的長期預(yù)后。

1.3 核素顯像

平衡法放射性核素心血管造影(equilibrium radionuclide angiocardiography,ERNA) 是一種檢測心臟運(yùn)動的方法,相比于更依賴操作人員技術(shù)的超聲心動圖,ERNA是一種更為客觀的影像技術(shù)。一項(xiàng)前瞻性研究[15]發(fā)現(xiàn),在患者植入CRT前及植入后3個月分別進(jìn)行ERNA,通過左心室平均相位角標(biāo)準(zhǔn)差和左、右心室平均相位角的差異來預(yù)測CRT療效,不管是敏感性還是特異性都極高,而通過ERNA測定的右心室平均相位角和右心室相位角標(biāo)準(zhǔn)差可預(yù)測CRT的良好反應(yīng)[16]。在最近一項(xiàng)非隨機(jī)多中心研究[17]中發(fā)現(xiàn)門控心肌灌注斷層顯像所獲得的參數(shù)相位標(biāo)準(zhǔn)偏差可預(yù)測臨床結(jié)果。碲鋅鎘單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像采集時限過長的問題,使其不僅能夠作為CRT術(shù)前的篩選工具,還能指導(dǎo)術(shù)后最優(yōu)起搏參數(shù)的設(shè)置[18]。

1.4 延遲釓增強(qiáng)心臟磁共振成像

延遲釓增強(qiáng)心臟磁共振成像是顯示心肌瘢痕的金標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)檠舆t釓增強(qiáng)心臟磁共振成像具有優(yōu)越的空間分辨率,可區(qū)分心外膜、跨壁和心內(nèi)膜下心肌梗死。瘢痕的范圍、位置和可穿透性對于指導(dǎo)導(dǎo)線植入部位和預(yù)后具有重要意義[19]。心臟磁共振成像引導(dǎo)的最晚機(jī)械或電激活均被認(rèn)為是一個最佳的起搏部位[20]。

1.5 多模成像與圖像融合技術(shù)

多模成像與圖像融合技術(shù)是基于不同成像模式的融合,以匹配關(guān)于組織特征的信息,特別是瘢痕和存活組織、晚期機(jī)械或電激活及其與特定的冠狀靜脈解剖的相關(guān)性。最近的研究[20]表明多模成像引導(dǎo)下將左心室導(dǎo)線放置在最接近最晚機(jī)械激活的無瘢痕心肌的冠狀竇(coronary sinus,CS)分支,可降低CRT臨床無反應(yīng)者的比例。有研究[21]通過整合心臟磁共振成像上瘢痕定位的3D圖像、心電圖成像的心外膜激活序列和冠狀動脈CT血管成像的冠狀靜脈解剖在16例患者中成功創(chuàng)建術(shù)前多模式CRT路線圖,在其中11例患者中成功將左心室導(dǎo)線置于晚期激活心肌的瘢痕外。

2 選擇左心室導(dǎo)線植入方式

不同于傳統(tǒng)的雙腔起搏器,CRT除需要植入右心房、右心室導(dǎo)線外,更重要的是植入左心室導(dǎo)線。選擇最佳的左心室導(dǎo)線植入部位仍然是一道難題。

2.1 左心室心外膜起搏

左心室心外膜導(dǎo)線的植入依賴于冠狀靜脈系統(tǒng),通過CS的冠狀靜脈分支可到達(dá)左心室側(cè)壁,但CS解剖結(jié)構(gòu)變化很大,一部分患者只有一條分支使導(dǎo)線位置靠近預(yù)定的靶區(qū),因此,最佳的左心室導(dǎo)線位置通常需要綜合靶區(qū)、導(dǎo)線穩(wěn)定性、閾值、固有信號和膈神經(jīng)刺激等因素。最近一項(xiàng)研究[22]對不同位置的左心室非心尖導(dǎo)線進(jìn)行了隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)側(cè)位左心室導(dǎo)線與長期死亡率相關(guān),并且優(yōu)于前位和后位,這與MADIT-CRT的擴(kuò)大研究[23]結(jié)論一致。在左心室導(dǎo)線放置時,排除其他因素后,更多地考慮放置遠(yuǎn)離心尖部的側(cè)位導(dǎo)線可能更多獲益。

多點(diǎn)或多部位起搏已被證明可提高CRT反應(yīng)性。多部位起搏常表示植入3根心室導(dǎo)線的BVP,而多點(diǎn)起搏更多的是通過植入多級左心室導(dǎo)線來實(shí)現(xiàn)的[24]。經(jīng)CS植入2根獨(dú)立的導(dǎo)線在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性,因此通過左心室四級導(dǎo)線來實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)起搏是目前推薦的方法。最近一項(xiàng)薈萃分析[25]回顧了12項(xiàng)植入左心室四級導(dǎo)線和雙極導(dǎo)線的CRT研究,使用四級導(dǎo)線的患者與使用雙極導(dǎo)線的患者相比存活率顯著提高(OR=0.61,95%CI0.50～0.76,P<0.01),且紐約心功能分級和住院率都得到了改善。四極導(dǎo)線還增加了起搏選項(xiàng),可實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)起搏,更多的起搏選擇有利于放置在穩(wěn)定的位置,同時避免出現(xiàn)纖維化或膈神經(jīng)刺激[26]。

2.2 左心室心內(nèi)膜起搏

對無法經(jīng)CS植入左心室導(dǎo)線的患者可考慮心內(nèi)膜起搏,通過房間隔入路進(jìn)入左心室并定位。心內(nèi)膜起搏可在任何位置刺激左心室心內(nèi)膜,不受冠狀靜脈解剖的限制,并且可遠(yuǎn)離心肌瘢痕,選擇更多的起搏位置(包括左心室間隔),最大程度改善心功能[27]。但血栓形成和二尖瓣反流是房間隔入路最需考慮的并發(fā)癥,而通過無導(dǎo)線左心室心內(nèi)膜起搏系統(tǒng)進(jìn)行輸送心內(nèi)膜電極將減少并發(fā)癥。甚至,對于常規(guī)CRT無反應(yīng)的患者,無導(dǎo)線左心室心內(nèi)膜起搏系統(tǒng)可改善患者的臨床綜合評分[28]。

2.3 希氏束起搏和左束支區(qū)域起搏

希氏束起搏是通過起搏希氏束及希氏束旁的心肌組織,一方面激動心室,另一方面糾正束支阻滯,從而實(shí)現(xiàn)心室的收縮同步性的生理性起搏方式。Arnold等[29]的研究證明,與BVP相比,希氏束起搏具有更好的心臟再同步化效果,明顯改善血流動力學(xué)參數(shù)。但植入技術(shù)困難、QRS波群波寬、起搏捕捉閾值高、早期電池耗竭等問題限制了希氏束起搏的發(fā)展,而左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)在一定程度上彌補(bǔ)了希氏束起搏的缺陷。Huang等[30]首先報(bào)道了LBBAP治療左心室導(dǎo)線植入失敗的心力衰竭合并LBBB患者,患者在起搏后心力衰竭癥狀顯著減少,心功能明顯改善。在一項(xiàng)小型研究[31]中,納入11例合并LBBB的心力衰竭患者在LBBAP后QRSd顯著縮短[(139.09±17.44)ms vs (180.00±15.86)ms],起搏閾值較低且穩(wěn)定,Li等[32]的研究也支持了這一結(jié)論。

3 優(yōu)化設(shè)備程控

3.1 BVP和左心室起搏

BVP可降低心力衰竭患者的死亡率,改善癥狀和功能,促進(jìn)左心室重塑。然而,超過30%的患者對CRT沒有反應(yīng)?？赡艿脑虬ù碳び倚氖視?dǎo)致不良影響[33],而取消右心室起搏可能提供更具生理性的收縮模式。這導(dǎo)致了一種假設(shè),即單左心室起搏(left univentricular pacing,LUVP)本身可能比BVP更具優(yōu)勢。在Greater Earth研究[34]中,LUVP在超聲心動圖反向重構(gòu)參數(shù)、臨床和功能結(jié)果參數(shù)方面不遜于BVP,但對其次要終點(diǎn)的分析顯示BVP相對于LUVP在心臟重構(gòu)的其他幾個特征上更有優(yōu)勢。因此盡可能地保證100%BVP是CRT良好反應(yīng)的關(guān)鍵,而LUVP可作為BVP無反應(yīng)的備選。

3.2 房室延遲優(yōu)化和心室間歇優(yōu)化

目前已經(jīng)描述了使用超聲心動圖、心電圖或有創(chuàng)血流動力學(xué)評估來優(yōu)化房室延遲和心室間歇的各種技術(shù)[35],這些方法復(fù)雜且耗時長,需要專業(yè)人員進(jìn)行操作。融合優(yōu)化間期是一種基于QRS波群的簡單優(yōu)化方法,它通過內(nèi)在傳導(dǎo)來獲得盡可能短的QRSd,與標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置相比,使用融合優(yōu)化間期實(shí)現(xiàn)了急性血流動力學(xué)改善,QRSd進(jìn)一步縮短[36]。

4 遠(yuǎn)程隨訪

心力衰竭患者的管理仍是一大難題,為了避免再入院,必須密切監(jiān)測患者。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)和CRT設(shè)備具有無線傳輸功能,ICD和CRT的所有制造商都提供了遠(yuǎn)程監(jiān)測的選擇。遠(yuǎn)程監(jiān)測的安全性決定了其應(yīng)用的范圍。大型臨床試驗(yàn)[37]表明,遠(yuǎn)程監(jiān)測可有效地取代ICD患者的大多數(shù)門診檢查,接受遠(yuǎn)程監(jiān)測的患者和僅接受門診檢查的患者報(bào)告的健康狀況無明顯差異。

心房顫動(atrial fibrillation,Af)不僅是腦卒中和ICD休克的重要原因,而且還與心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。IN-TIME研究[38]中通過每日傳輸相關(guān)參數(shù),發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測可顯著降低全因死亡率。而納入了更多永久性Af患者的REM-HF試驗(yàn)[39]顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測沒有降低全因死亡或因心血管原因住院的風(fēng)險(xiǎn)(HR=1.01,95%CI0.87～1.18,P=0.87)。Af可能是導(dǎo)致差異的原因。通過遠(yuǎn)程監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)Af可優(yōu)化心率或節(jié)律控制治療,從而預(yù)防Af相關(guān)的心力衰竭失代償。陣發(fā)性Af患者可通過控制心率或恢復(fù)竇性心律,從遠(yuǎn)程監(jiān)測中獲得更多好處。

CRT患者的隨訪是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn),因?yàn)閺?fù)雜的潛在心臟病、并發(fā)癥和技術(shù)設(shè)備相關(guān)問題,需要多學(xué)科協(xié)作以涵蓋患者不同方面的護(hù)理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突