鄧菲菲,古學軍

0 引言

軸性高度近視是指眼軸≥26mm的近視性疾病,其發(fā)生與鞏膜組織減少變薄有關,主要表現(xiàn)為視力進行性下降、眼軸增長、玻璃體腔加深、眼底改變等,常伴有弱視、白內障、視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)等眼病,是致盲的主要疾病之一[1]。近年來,近視的患病率逐年上升,預計到2050年,全球近視和高度近視的發(fā)病人數(shù)分別將達50億和10億[2]。隨著老齡化社會的到來,高度近視并發(fā)性白內障的發(fā)病率也隨之增加。與普通白內障相比,高度近視患者白內障手術難度更大,因為除了高度近視的本身解剖因素外,此類人群的晶狀體核硬度更高、皮質含量更多、黏度高;手術過程中后囊膜薄弱,懸韌帶韌性差,術后并發(fā)癥如RD、后囊混濁(posterior capsular opacification,PCO)和人工晶狀體(intraocular lens,IOL)位置異常等發(fā)生率更高[3],使這種白內障的治療變得復雜。為了降低術中風險和獲得更好的手術效果,囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)在高度近視合并白內障的治療中使用得越來越多。本文就囊袋張力環(huán)的歷史發(fā)展背景、在臨床中的使用情況以及在高度近視合并白內障中的應用效果等進行簡要綜述。

1 囊袋張力環(huán)的研發(fā)背景

1991年,為了使白內障切除后囊袋赤道維持圓形輪廓,Hara等[4]設計了一種內表面有凹槽的封閉柔性硅膠棒,并取名“囊袋赤道環(huán)”。但由于封閉環(huán)直徑固定,不能適應大小不同的囊袋,且硅膠材料較軟,不能產生有效張力阻止囊袋縮小,從而極大地限制了使用范圍。為了克服這些缺點,Nagamoto等[5]設計發(fā)明了聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)材料的開放性囊袋張力環(huán)。1993年,Legler首次報道了將PMMA材料制成的囊袋張力環(huán)應用于人眼,此環(huán)2個自由端各有1個小孔,定義為標準囊袋張力環(huán)[6]。此后,標準囊袋張力環(huán)廣泛應用于懸韌帶松弛或脆弱的白內障患者治療中。對嚴重懸韌帶松弛及晶狀體脫位患者來說,標準囊袋張力環(huán)仍然不能保持晶狀體及囊袋的長期穩(wěn)定,于是Cionni等[7]對標準囊袋張力環(huán)做了改良,稱為改良囊袋張力環(huán),該環(huán)上設有可繞過前囊膜表面的掛鉤且端部帶小孔,能讓縫線穿過掛鉤上的孔并直接與鞏膜固定在一起,以維持囊袋完整和穩(wěn)定。

2 囊袋張力環(huán)的臨床應用

2.1 主要適應證目前臨床最常使用的是PMMA材質的標準開放式囊袋張力環(huán)。囊袋張力環(huán)主要作用原理是為懸韌帶提供離心力,重新分配現(xiàn)存懸韌帶之間的受力,防止受力集中,保護懸韌帶的脆弱部位。為了適應臨床需求,Morcher公司設計了多種尺寸的標準囊袋張力環(huán),其中開環(huán)/壓縮直徑為13.0/11.0mm(TYPE 14C)的囊袋張力環(huán)適合大部分囊袋;開環(huán)/壓縮直徑為12.0/10.0mm(TYPE 14)的囊袋張力環(huán)適合小眼球或小眼畸形;角膜水平直徑>12mm或眼軸>27mm的大眼球可選用開環(huán)/壓縮直徑為14.5/12.0mm(TYPE 14A)的囊袋張力環(huán)。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者角膜直徑和眼軸長度[8]選取合適的囊袋張力環(huán)。囊袋張力環(huán)的主要適應證包括晶狀體不全脫位、高度近視、青光眼、假性囊膜剝脫綜合征和某些遺傳性疾病,如Marchesani綜合征、馬凡綜合征、同型胱氨酸尿癥、視網(wǎng)膜色素變性等[9]。對于如何選取不同類型的囊袋張力環(huán),申屠形超等[10]建議懸韌帶斷裂范圍在1個象限內時,可選擇植入囊袋張力環(huán)或僅植入大C襻的后房型IOL;1～2個象限內的斷裂,推薦超聲乳化晶狀體吸除+囊袋張力環(huán)+IOL植入;9個鐘點以上的晶狀體不全脫位建議選擇雙鉤M囊袋張力環(huán);大范圍的晶狀體不全脫位合并睫狀體分離時可選擇睫狀溝M囊袋張力環(huán)頂壓睫狀體治療[11]。Tataru等[12]設計的“2L Cionni囊袋張力環(huán)”可依靠M囊袋張力環(huán)的Cionni彎鉤將Toric IOL固定在后囊膜上。然而,即使?jié)M足了囊袋張力環(huán)植入的適應證,手術醫(yī)生也應依據(jù)術中的具體情況判斷是否植入囊袋張力環(huán)及植入的類型,術中植入囊袋張力環(huán)不當可導致虹膜損傷、懸韌帶斷裂、囊膜撕裂、玻璃體脫出,甚至晶狀體掉入玻璃體腔。

2.2 囊袋張力環(huán)應用的拓展對于長眼軸患者,囊袋張力環(huán)的植入應更為慎重,IOL-囊袋張力環(huán)囊袋復合體的脫位屢有報道。盡管有不少研究報道囊袋張力環(huán)可降低術中風險及提升術后效果,但鑒于此類患者復雜的眼內情況,目前對于術中是否常規(guī)植入囊袋張力環(huán)尚未達成共識。存在眼底病變時,可考慮使用儲存貝伐單抗的囊袋藥物環(huán)(capsular drug ring,CDR)治療年齡相關性黃斑變性[13]等。為降低PCO的發(fā)生率,2001年Nishi等[14]在標準囊袋張力環(huán)的基礎上,設計了橫截面呈矩形的囊袋曲折環(huán),其寬大的側壁對囊袋有牽拉作用,可防止PCO的形成。為避免硬性張力環(huán)因植入不當造成囊膜撕裂,2005年Dick[15]設計了可折疊封閉式囊袋環(huán)(closed foldable capsular rings,CFCRs),其由“中間細,兩頭粗”的8個親水環(huán)片段和8個疏水環(huán)片段交替拼接而成。硬疏水環(huán)段增加了環(huán)的硬度和形狀記憶;“中間細,兩頭粗”的柔性親水片段設計保證了CFCRs的可折疊性和靈活性;拼接部分的矩形設計及側面0.8mm的高度可減少PCO的發(fā)生。隨著材料及設計的更新,囊袋張力環(huán)的適應證定會有更深的拓展,臨床可根據(jù)需要,選擇適當類型的囊袋張力環(huán)。

3 囊袋張力環(huán)在高度近視合并白內障中的應用

3.1 有利于維持人工晶狀體有效位置及屈光度穩(wěn)定人工晶狀體有效位置(effective lens position,ELP)變化是造成白內障患者術后屈光漂移的主要影響因素之一[16-17]。ELP改變包括IOL偏心、傾斜、旋轉以及IOL在囊袋內前后軸移動。臨床中影響ELP的因素眾多,包括晶狀體后囊膜破裂,晶狀體脫位,前房深度,眼后段手術史以及撕囊口的大小和外形[18]。而高度近視眼前后徑變長,懸韌帶的彈性及韌性較差,眼球對鞏膜及晶狀體后囊膜支撐力減弱[19],玻璃體液化較早加之術中液流的影響,使IOL在大的囊袋內活動增加,ELP不穩(wěn)定,最終影響患者術后屈光狀態(tài)。當直徑6.0mm IOL光學部發(fā)生0.5mm偏移時可使有效光學區(qū)縮小約11%,IOL偏心量大于1.0mm或傾斜度超過5°時就會對患者視力造成影響[20-21]。目前,對高度近視合并白內障手術后屈光誤差尚缺乏有效的防治措施,囊袋張力環(huán)輔助治療逐漸成為一個新的趨勢。王洪亮等[22]觀察48例高度近視合并白內障患者術后3mo內IOL傾斜及偏心率情況發(fā)現(xiàn),試驗組(行超聲乳化聯(lián)合IOL及囊袋張力環(huán)植入術)IOL水平偏心量、垂直偏心量和總偏心量均比對照組(行超聲乳化聯(lián)合IOL植入術)低,且差異具有統(tǒng)計學意義。 但韓玉彤等[23]研究發(fā)現(xiàn),垂直方向偏心量的差異沒有統(tǒng)計學意義,其他結果與王洪亮等[22]一致。上述研究結果雖存在一定差異,但均證明囊袋張力環(huán)對此類患者具有維持IOL居中穩(wěn)定的作用。對于合并散光的患者,在IOL植入過程中IOL的穩(wěn)定問題顯得尤為重要[24]。Zhao等[25]研究納入34例高度近視患者,其中16例患者接受IOL聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入術(聯(lián)合組),18例患者單純接受IOL植入術(單純組),隨訪至術后6mo,單純組患者IOL旋轉發(fā)生率(12例12眼)明顯高于聯(lián)合組(4例4眼),單純組患者IOL旋轉角度20°～30° 1例1眼、10°～20° 4例4眼、<10° 7例7眼,而聯(lián)合組為2°～5° 4例4眼,說明囊袋張力環(huán)可有效增強IOL的旋轉穩(wěn)定性。

目前,臨床上關于囊袋張力環(huán)植入對術后屈光預測誤差的影響還未形成定論。Schild等[26]回顧性分析了高度近視合并白內障患者術中植入囊袋張力環(huán)對術后屈光的影響,發(fā)現(xiàn)囊袋張力環(huán)組與未植入張力環(huán)組在絕對屈光度預測誤差均值上無統(tǒng)計學差異,但囊袋張力環(huán)組的絕對屈光度預測誤差方差較低。Zhao等[25]研究發(fā)現(xiàn),術后6mo時囊袋張力環(huán)組術后殘留散光與殘留散光預測值差異無統(tǒng)計學意義,未植入張力環(huán)組術后殘留散光與散光殘留預測值差異有統(tǒng)計學意義。而Saadet等[27]研究顯示,普通白內障患者植入囊袋張力環(huán)與未植入張力環(huán)的平均屈光誤差和平均絕對屈光誤差差異無統(tǒng)計學意義。囊袋張力環(huán)對高度近視合并白內障患者屈光度的影響,還需要大樣本的長期隨訪結果進一步說明,此類患者植入囊袋張力環(huán)對維持晶狀體囊袋復合體的穩(wěn)定性具有很大的作用,增強了ELP的穩(wěn)定性,也可通過增強環(huán)面上IOL旋轉穩(wěn)定性達到散光矯正的效果,對于合并角膜散光的高度近視合并白內障患者可以考慮聯(lián)合植入囊袋張力環(huán)[28]。

3.2 提高視覺質量和改善高階像差人眼視網(wǎng)膜成像質量評價主要有主觀視覺質量與客觀光學質量。主觀視覺質量的評價指標主要有視力、立體視覺、眩光、對比敏感度水平,測量較簡單,易受個人因素影響,且無法真實、全面、定量評估視覺質量,故可靠性較差?？陀^光學質量評價指標包括波前像差參數(shù)、點擴散函數(shù)、散射光參數(shù)、調制傳遞函數(shù)等,其中波前像差參數(shù)被廣泛用于屈光手術前后的評價及術中引導。由于角膜與晶狀體表面曲率存在局部偏差、角膜與晶狀體軸不一致、角膜與晶狀體內含物質不均、折射率偏離等原因,因此角膜和晶狀體是人眼光學系統(tǒng)中像差的主要來源。術后IOL傾斜及偏心可使眼內像差增大,尤以彗差的增大為主要表現(xiàn),出現(xiàn)頭暈、眩光、單眼復視及夜視力差等系列癥狀,極大地影響了術后的視覺質量[20-21,29]。范永琦等[30]分析了高度近視合并白內障患者術后的視覺質量,98例患者行超聲乳化聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入術(聯(lián)合組),88例患者僅行超聲乳化術(對照組),兩組患者術后總高階像差的均方根值(root mean square value,RMS)均比術前增加,聯(lián)合組患者術后總高階像差RMS較對照組低,差異具有統(tǒng)計學意義,分析原因可能與囊袋張力環(huán)植入能夠保持IOL位置精準,降低IOL傾斜度及偏心程度,進而降低術后高階像差有關。影響年齡相關性白內障患者術后視覺質量的主要因素包括術前生物測量、手術方式及切口、超聲乳化能量模式、瞳孔大小、IOL類型、ELP、PCO[31]。高度近視合并白內障患者術后獲得良好的視覺質量仍存在諸多困難,而囊袋張力環(huán)植入可通過增強IOL居中穩(wěn)定性和減少囊袋皺縮綜合征(capsular contraction syndrome,CCS)改善患者的視覺質量。近年來飛秒激光輔助白內障聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入已被證實為一種安全有效的方法,可為提高高度近視合并白內障患者的視覺質量開辟一條新道路[32]。

3.3 抑制晶狀體上皮細胞增生及減少PCO和囊袋收縮PCO作為白內障術后常見的并發(fā)癥主要包括纖維型和再生型兩種類型。前者因術后殘留晶狀體上皮細胞(lens epithelial cells,LECs)從赤道部向后囊膜中心大量繁殖、移行,隨后生成大量細胞外基質蛋白,引起囊膜纖維化而表現(xiàn)出囊膜混濁皺縮。再生型PCO由赤道部LECs增生而成,表現(xiàn)為晶狀體囊袋周圍部有Soemmerring環(huán)及散在晶狀體后囊膜Elschnig珍珠小體出現(xiàn)[33]。白內障術后不同類型、不同密度、不同分布的PCO對患者的屈光狀態(tài)有不同的影響。既往研究表明,囊袋張力環(huán)植入在減少PCO的形成和防止囊袋收縮方面卓有成效[34],但最新研究[35]顯示,白內障術后3a PCO發(fā)生率為4.7%～18.6%,5a為7.1%～22.6%,而需要Nd∶YAG激光切開晶狀體后囊膜治療的患者比例,3a為2.4%～12.6%,5a為5.8%～19.3%。目前PCO的治療方式主要是Nd∶YAG激光切開晶狀體后囊膜,但可能導致眼壓升高,IOL損傷及RD等并發(fā)癥[36],解決和抑制PCO的問題仍然值得特別關注。Zhang等[34]對2020-06前發(fā)表的囊袋張力環(huán)和PCO的相關文獻進行薈萃分析,納入8項研究,涉及379例患者和333例對照者,結果顯示,Nd∶YAG激光后囊切開率在囊袋張力環(huán)植入組與未植入組差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.241,95%CI:0.145～0.400,I2=42.1%),且植入囊袋張力環(huán)后PCO評分較低(SMD=-1.402,95%CI:-2.448～-0.355,I2=95.0%),提示囊袋張力環(huán)不僅能降低Nd∶YAG激光的后囊切開率,而且能減少白內障手術相關并發(fā)癥。范永琦等[30]分析原因主要有以下幾點:(1)囊袋張力環(huán)使得IOL光學部和后囊膜之間的空隙減小,而囊袋赤道部和IOL邊緣之間的距離變大,從而抑制了LECs移行、增生并減少了發(fā)生PCO的風險[37];(2)懸韌帶各個方向受力不均勻是引起囊袋收縮最主要的因素,囊袋張力環(huán)能均衡囊袋支撐力并有效對抗囊袋收縮和緩解囊袋皺縮[38]。目前對PCO的預防仍未取得突破性進展,免疫導向治療、基因治療等分子生物學方法均能特異性地抑制LECs增生,為PCO的預防提供了新的思路,但多數(shù)藥物研究還停留在體外細胞實驗和動物實驗階段,囊袋張力環(huán)植入仍是預防PCO的有效方法之一。

3.4 維持眼前節(jié)和玻璃體腔穩(wěn)定及減少視網(wǎng)膜脫離風險Kim等[39]對1455968例2191510眼患者進行分析,發(fā)現(xiàn)與RD有關的風險因素包括年齡、近視、男性等。Thylefors等[40]根據(jù)眼軸長度對白內障手術患者的RD病變發(fā)生率進行分析,結果顯示,眼軸長度≥25mm的患者RD發(fā)生率為1.86%;眼軸長度23～25mm的患者RD發(fā)生率為0.39%;眼軸長度<23mm的患者RD發(fā)生率為0.11%。說明眼軸長度是白內障術后RD發(fā)生的獨立危險因素。高度近視患者的特殊解剖結構及病理特點使其手術時前房加深,房水涌動,從而增加術后RD及黃斑囊樣水腫的發(fā)生率。韓光[41]就囊袋張力環(huán)植入對超高度近視合并白內障患者角膜及黃斑的影響等進行觀察發(fā)現(xiàn),植入囊袋張力環(huán)組術后1wk中央角膜厚度大于未植入囊袋張力環(huán)組,術后1wk,1mo中心凹視網(wǎng)膜厚度均小于對照組。說明囊袋張力環(huán)植入能有效減輕白內障超聲乳化術對此類患者角膜和視網(wǎng)膜的損害,增加手術的安全性。囊袋張力環(huán)可減少術中損傷的原因分析如下:(1)植入囊袋張力環(huán)有助于穩(wěn)定前房,便于術中操作,I/A吸出殘余晶狀體皮質的時間減少,避免因操作不當造成囊袋破裂;(2)植入合適的囊袋張力環(huán)可為松弛的囊袋提供環(huán)形支撐力,減少囊袋的非對稱性張力,增加懸韌帶及IOL囊袋復合體的穩(wěn)定性[42],從而預防液化的玻璃體經松弛的懸韌帶流失,保證玻璃體腔環(huán)境穩(wěn)定,減少玻璃體后脫離的發(fā)生;(3)囊袋張力環(huán)可抑制PCO的形成,相應地減少Nd∶YAG激光治療的可能性,以避免損傷后囊膜的機械屏障作用;(4)術后遠期可以穩(wěn)定玻璃體前界膜,減輕玻璃體腔體積的波動,減輕玻璃體后脫離進程和程度,尤其是對伴隨懸韌帶斷裂的患者。因此,對于高度近視患者,術前結構和功能評估是必不可少的,選擇適當時機植入囊袋張力環(huán)可降低RD的發(fā)生率。

4 小結

高度近視合并白內障術中應用囊袋張力環(huán),有利于維持IOL位置及屈光度穩(wěn)定,增強IOL居中穩(wěn)定性及減少囊袋皺縮綜合征,提高視覺質量和改善高階像差,抑制LECs增生,減少PCO和囊膜皺縮,維持眼前節(jié)和玻璃體腔穩(wěn)定,減少RD風險。隨著現(xiàn)代白內障手術已進入屈光手術時代,白內障術后患者最終的滿意度更取決于術后視力的提高和長期的維護。對于高度近視合并白內障等特殊人群,盡管囊袋張力環(huán)的植入可通過使術后屈光度更加穩(wěn)定,部分患者實際屈光度與目標屈光度還是存在差異,預測準確的屈光結果仍是亟待解決的問題。關于高度近視合并白內障手術在囊袋張力環(huán)干預下,是否會影響ELP變化,如何在此類患者中優(yōu)化IOL度數(shù)計算和囊袋張力環(huán)個性化選擇仍有待進一步觀察和研究。