金文 孫良業(yè) 鳳曉翔 袁先發(fā) 高慶

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院骨科,安徽 六安 237000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是距離腕關(guān)節(jié)面以近2～3 cm內(nèi)發(fā)生的骨折,大約為急診收治骨折的20%,是上肢骨折中最常見(jiàn)的類(lèi)型[1]。臨床中單獨(dú)發(fā)生尺骨莖突骨折的患者較少,常常聯(lián)合有橈骨遠(yuǎn)端骨折,大約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的50%。目前由于人們生活水平的提高,人們對(duì)于腕關(guān)節(jié)功能的追求越來(lái)越高,以往人們寬泛地認(rèn)為尺骨莖突骨折對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)期預(yù)后中腕關(guān)節(jié)功能不受影響[2-3];近年來(lái)隨著三角纖維軟骨復(fù)合體(Triangular fibrochondrite complex,TFCC)概念的提出,有些學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于涉及到TFCC損傷的尺骨莖突Ⅱ型骨折中患者的腕關(guān)節(jié)功能會(huì)受到影響[4-5]。因此,在臨床治療當(dāng)中尺骨莖突Ⅱ型骨折是否行內(nèi)固定一直存在爭(zhēng)議。本文收集2019年1月—2021 年1月在我院就診的具有手術(shù)指征的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性研究,對(duì)照有無(wú)合并尺骨莖突Ⅱ型骨折,探討尺骨莖突Ⅱ型骨折以及內(nèi)固定與否對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月—2021 年1月在我院治療的具有手術(shù)指征的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者 68例,男性38例,女性30例;年齡45～75歲,其中AO分型A型37例,B型31例。術(shù)后隨訪時(shí)間7～12月,平均10個(gè)月。所有病例經(jīng)X線檢查確診,行CT三維重建確認(rèn)分型。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～78周歲。②單側(cè)的橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型A型、B型。③接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重影響患者腕關(guān)節(jié)功能的上肢其他部位骨折或嚴(yán)重的軟組織損傷。②伴有血管、神經(jīng)或肌腱損傷。③生活不能自理或有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病患者。④資料丟失或不配合隨訪患者。按照有無(wú)尺骨莖突Ⅱ型骨折和是否行尺骨莖突內(nèi)固定手術(shù)分為A組(無(wú)尺骨莖突Ⅱ型骨折,24例)、B組(有尺骨莖突Ⅱ型骨折無(wú)尺骨莖突骨折內(nèi)固定,21例)、C組(有尺骨莖突Ⅱ型骨折又有尺骨莖突骨折內(nèi)固定,23例)。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后,取橈骨莖突近端向肱二頭肌的肌腱方向做手術(shù)切口長(zhǎng)約6～8 cm,從橈動(dòng)脈與橈側(cè)屈腕肌腱之間進(jìn)入深部,鈍性分離旋前方肌,顯露骨折端。牽引恢復(fù)患者橈骨原有的長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角,糾正患者腕關(guān)節(jié)面異常的塌陷,并用克氏針臨時(shí)固定,透視滿意后選擇合適的T型橈骨遠(yuǎn)端鋼板固定,仔細(xì)沖洗、逐層縫合切口并加壓包扎。對(duì)于合并有尺骨莖突Ⅱ型骨折的患者于尺骨莖突處向遠(yuǎn)端切開(kāi)2 cm,分離屈肌支持帶,顯露尺骨莖突,巾鉗復(fù)位并臨時(shí)固定,透視滿意后,垂直骨折端打入一枚1.0 mm克氏針固定,沖洗,縫合切口,剪斷克氏針,克氏針針尾留于皮外1 cm。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素靜滴2～3 d,并從術(shù)后第1天開(kāi)始床旁指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉,主被動(dòng)鍛煉掌指及指間各關(guān)節(jié),逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉[6]。

1.4 預(yù)后評(píng)估 所有病例均統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前一般資料,行術(shù)前及術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,尺骨莖突Ⅱ型骨折接受手術(shù)內(nèi)固定組在術(shù)后1個(gè)月拔出克氏針,測(cè)量并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及1年隨訪的掌傾角(PTA)、尺偏角(RA)及橈骨莖突高度(RSH),應(yīng)用腕關(guān)節(jié)解剖學(xué)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行Gartlant-Werley功能學(xué)評(píng)分,并且評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 68例患者均獲得了術(shù)后隨訪,術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端骨折全部愈合,3組組間性別比例、年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前AO分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 3組病例一般資料比較

2.2 3組解剖學(xué)評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年,3組患者的腕關(guān)節(jié)PTA、RA及RSH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)間段解剖學(xué)評(píng)分

2.3 3組Gartlant-Werley功能學(xué)評(píng)分比較 A組與C組在末次腕關(guān)節(jié)GW功能學(xué)評(píng)分優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組Gartlant-Werley功能學(xué)評(píng)分統(tǒng)計(jì)

2.4 典型病例 患者女,系“摔傷至右腕部畸形腫痛伴活動(dòng)受限兩小時(shí)入院”,術(shù)前診斷為“右橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折”,術(shù)前給予消腫止痛對(duì)癥治療,完善相關(guān)術(shù)前檢查后于入院第三天,在臂叢神經(jīng)阻滯下行“右橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)+尺骨莖突切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”,見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)前X線及CT示橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突Ⅱ型骨折

圖2 術(shù)后3 d復(fù)查X線示尺骨莖突對(duì)位良好

圖3 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線示尺骨莖突已愈合

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于年輕男性和絕經(jīng)后女性,是成年人最常見(jiàn)的骨折,常常是遭到軸向的外力、背伸位、掌屈位或者剪切力的一種或者多種的聯(lián)合性損傷[7]。橈骨遠(yuǎn)端合并尺骨莖突骨折多為高能量暴力或遭受強(qiáng)烈的撞擊同時(shí)合并腕部旋轉(zhuǎn)的暴力,暴力由經(jīng)腕骨傳導(dǎo)至尺骨遠(yuǎn)端,或由于腕部相關(guān)韌帶的牽拉導(dǎo)致尺骨莖突撕脫性骨折,骨折塊撕裂的大小與腕部所承受的暴力呈正相關(guān)[8]。

尺骨莖突是尺骨遠(yuǎn)端小錐狀突起,參與構(gòu)成三柱理論當(dāng)中的尺側(cè)柱,對(duì)維持下尺橈關(guān)節(jié)(Distal radioulnar joint, DRUJ)的穩(wěn)定性具有重要作用[9]。TFCC由三角纖維軟骨、半月板近似物、掌側(cè)和背側(cè)橈尺韌帶、尺側(cè)副韌帶、月尺韌帶、三角尺韌帶以及尺側(cè)腕伸肌腱及其腱鞘組成,大多數(shù)起穩(wěn)定作用的TFCC結(jié)構(gòu)共同附著在尺骨莖突的基底部(窩)和近側(cè)1/3[6,10]。根據(jù)現(xiàn)有的尺骨莖突骨折分型,Ⅰ型是指尺骨莖突尖端的骨折(TFCC止點(diǎn)遠(yuǎn)端),Ⅱ型是指尺骨莖突基底部型骨折(TFCC止點(diǎn)近端)。目前對(duì)于尺骨莖突骨折手術(shù)內(nèi)固定治療的爭(zhēng)議主要在于骨折是否影響DRUJ的穩(wěn)定性[11],根據(jù)以前的解剖學(xué)研究,已知橈尺韌帶是TFCC的近端韌帶組成部分,通過(guò)連接尺骨莖突來(lái)穩(wěn)定遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)。因此,尺骨莖突位于系統(tǒng)的中心,該系統(tǒng)也以機(jī)械方式將腕骨支撐至尺骨。尺骨莖突的骨折可能導(dǎo)致DRUJ不穩(wěn)定,因橈尺韌帶(DRUJ的主要穩(wěn)定器)附著在尺骨莖突的基底部,尺骨莖突骨折的位置會(huì)預(yù)示著是否有TFCC的損傷,這也預(yù)示著尺骨莖突Ⅱ型骨折會(huì)影響DRUJ的穩(wěn)定性[12]。DRUJ作為前臂旋轉(zhuǎn)和腕部負(fù)荷傳遞的關(guān)鍵點(diǎn),手術(shù)恢復(fù)DRUJ的穩(wěn)定可以最大程度恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能,減少患者遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)的疼痛,由其在前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)[13]。

目前大多的研究表明尺骨莖突Ⅰ型骨折對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后預(yù)后無(wú)影響,這也被大多數(shù)臨床醫(yī)師所接受,但尺骨莖突Ⅱ型骨折是否治療仍存在著爭(zhēng)議:有研究證明,當(dāng)用切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)尺骨莖突固定與否不會(huì)影響患者的腕關(guān)節(jié)功能[14];另有研究表明,尺骨莖突骨折塊的大小與移位程度是造成DRUJ不穩(wěn)的重要危險(xiǎn)因素,對(duì)于移位明顯(>2 mm)且骨折塊較大時(shí),DRUJ不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大大提高,并且建議對(duì)移位超過(guò)2 mm的尺骨莖突Ⅱ型骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),恢復(fù)DRUJ的穩(wěn)定性[15];Okoli等[16]通過(guò)前瞻性隊(duì)列分析表明,伴發(fā)尺骨莖突骨折的存在、類(lèi)型和骨愈合狀態(tài)對(duì)患者的預(yù)后或術(shù)后1年的再次手術(shù)均無(wú)顯著影響。李曉等[17]通過(guò)回顧性研究,認(rèn)為累及尺骨莖突基底部的骨折,未行內(nèi)固定而出現(xiàn)尺骨莖突骨折不愈合,術(shù)后都出現(xiàn)了不同程度的腕部活動(dòng)障礙,證實(shí)累及尺側(cè)腕部伸肌腱溝的尺骨莖突骨折有明確的手術(shù)指征。有研究發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折大小以及部位與DRUJ穩(wěn)定性無(wú)明顯關(guān)系,認(rèn)為T(mén)FCC復(fù)合體中心凹撕裂是導(dǎo)致DRUJ不穩(wěn)定性的主要原因,而與尺骨莖突骨折部位無(wú)關(guān),有關(guān)系的只是在TFCC中央凹撕裂當(dāng)中尺骨莖突Ⅱ型骨折的發(fā)生率較高,而尖端發(fā)生率較低[18]。

本研究發(fā)現(xiàn),未合并尺骨莖突骨折和合并尺骨莖突Ⅱ型骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折在手術(shù)后的GW功能評(píng)分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明尺骨莖突Ⅱ型骨折對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能有影響,未行內(nèi)固定治療尺骨莖突骨折組和行手術(shù)內(nèi)固定組GW功能評(píng)分優(yōu)良率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明尺骨莖突Ⅱ型骨折行內(nèi)固定治療可以改善患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能。對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折的患者,目前主流的手術(shù)方式是切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù),但這種手術(shù)方式無(wú)法糾正尺骨莖突的移位,當(dāng)存在DRUJ不穩(wěn)時(shí),這種手術(shù)方式也就無(wú)法恢復(fù)DRUJ的穩(wěn)定性,這會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后存在長(zhǎng)期的腕關(guān)節(jié)疼痛,尤其在前臂旋前旋后時(shí)。行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+尺骨莖突骨折切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)雖然增加了部分創(chuàng)傷,術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間有少量增加,但這種手術(shù)方式在固定尺骨莖突骨折塊時(shí)也為尺橈韌帶復(fù)合體中可能存在的囊膜韌帶損傷提供了治療,這也最大程度地恢復(fù)了創(chuàng)傷后的解剖結(jié)構(gòu),尤其是TFCC的完整性,也恢復(fù)了DRUJ的穩(wěn)定性,盡可能減少了患者日后腕關(guān)節(jié)的疼痛及旋轉(zhuǎn)障礙;同時(shí)克氏針在固定遠(yuǎn)端骨折塊時(shí)具有加壓作用,這也會(huì)促進(jìn)骨折的愈合,使患者可以早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,極大地減少了腕關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥。該手術(shù)簡(jiǎn)單,但對(duì)于部分尺骨莖突骨折塊較小時(shí)應(yīng)耐心操作,以克氏針當(dāng)搖桿往往可以較好的復(fù)位,同時(shí)應(yīng)注意對(duì)尺側(cè)神經(jīng)及血管的保護(hù)避免產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。在實(shí)際的回訪過(guò)程中有少數(shù)患者(小于5例)出現(xiàn)了克氏針?biāo)蓜?dòng)的現(xiàn)象,雖然在后續(xù)回訪過(guò)程中尺骨莖突均愈合,但是這會(huì)增加患者尺骨莖突骨折塊旋轉(zhuǎn)移位的可能,因此在條件允許的醫(yī)院可以行螺旋加壓骨針代替克氏針進(jìn)行治療[19-20]。本研究認(rèn)為,當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折存在手術(shù)適應(yīng)癥時(shí),骨科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)影像學(xué)檢查以及查體,當(dāng)骨折端累及尺骨莖突基底部存在DRUJ不穩(wěn)時(shí),應(yīng)當(dāng)對(duì)尺骨莖突Ⅱ型骨折行手術(shù)干預(yù),對(duì)MIR提示TFCC有損傷的患者應(yīng)當(dāng)給予TFCC修復(fù)。本研究證實(shí)尺骨莖突Ⅱ型骨折會(huì)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能有影響,也證實(shí)了TFCC在腕關(guān)節(jié)功能中的作用,對(duì)于合并尺骨莖突Ⅱ型骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折給予手術(shù)內(nèi)固定可以改善患者腕關(guān)節(jié)預(yù)后,但對(duì)尺骨莖突骨折是否影響TFCC中央凹的問(wèn)題,需要進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突Ⅱ型骨折,手術(shù)行尺骨莖突內(nèi)固定能夠恢復(fù)患者DRUJ穩(wěn)定性,明顯改善患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能,獲得更好的預(yù)后。