王琰 明光福 鐘斌 邱勛永 陳漢東

(海南省人民醫(yī)院顯微手外科,海南 ?？?570000)

骨腫瘤具有成因及發(fā)病因素較為復雜的特點,多與遺傳、病毒感染、外界刺激有關。骨腫瘤初期癥狀輕微,且多數(shù)患者存在關節(jié)損傷,因此容易忽略病癥的發(fā)生。在患者活動能力大幅度受限后,此時骨質容易遭受破壞,對下肢功能影響較大,造成日常生活不便[1]。骨腫瘤中距骨囊腫較少,且位置較為特殊,為保證術后跖行功能不受損,同時有效終止病灶發(fā)展,手術治療為最有效的干預方式[2-3]。因此,對術式的合理選擇也成為保證足踝骨腫瘤患者功能恢復的要點。研究發(fā)現(xiàn),踝關節(jié)截骨術具有矯正畸形、保證關節(jié)恢復、延長關節(jié)功能的優(yōu)勢,在踝關節(jié)疾病的治療中具有一定地位[4-5]?；诖?本研究選擇踝關節(jié)內側截骨對距骨內側骨腫瘤進行治療,探究術后療效及對預后影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2020年3月我院收治的139例骨腫瘤患者,其中接受踝關節(jié)內側截骨術治療53例,接受距骨開窗骨瘤刮除術治療86例,采用非隨機同期對照試驗方法對所有納入患者基線資料進行二元Logistics回歸建立傾向性得分模型,最終獲得基線資料統(tǒng)計學無意義的患者共113例,截骨組49例,對照組64例。納入標準:①符合《2013年WHO骨腫瘤新分類探討》[6]中對骨腫瘤的診斷,臨床表現(xiàn)為局限性破壞性骨病損,經(jīng)X線診斷表現(xiàn)為單純溶骨性骨病變,確診為骨囊腫者。②年齡18～65歲者。③美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分為Ⅰ、Ⅱ級,具有良好手術耐受力者。④自身及家屬知悉,且簽署同意書者。排除標準:①存在認知障礙或精神障礙無法配合治療者。②合并嚴重器質性疾病,或存在凝血功能異常,生命體征不穩(wěn)定者。③既往步行功能不良者。④腫瘤遠處轉移者。⑤惡性骨腫瘤患者。⑥入組前半年內有外科手術史者。剔除標準:①隨訪期間失聯(lián)者。②轉院治療者。

1.2 方法 對照組予以距骨開窗骨瘤刮除,具體為患者取平臥位,根據(jù)術前定位精確定位病灶位置,做距骨內外側開窗,開窗大小根據(jù)患者實際病變位置確定,囊腔異物充分清理,防止復發(fā),避免盲區(qū)遺留。打磨病灶周圍骨壁,囊腔空隙使用自體同側髂骨植入,修復骨缺損。逐層縫合切口,保證無空腔。截骨組行踝關節(jié)內側截骨治療法,具體:①術前需對根據(jù)患者自身情況對截骨方式進行準備,保證下肢術后保持等長,根據(jù)患者自身情況及意愿選擇麻醉方式。②術中切口位于踝關節(jié)內側或前內側。③逐層切開直至內踝,橫行切開前側關節(jié)囊,確定截骨平面。④克氏針臨時固定并引導,用薄骨刀截斷內踝,截骨過程中用冷水不斷降溫。⑤確定腫物位置,一般是距骨壁骨質變軟處,刮除骨腫物直至正常骨質,沖洗后對需填補的缺損部位進行植骨,將重建的復雜性降到最低,保證足跖行功能位,對截骨部位使用螺釘固定。術中應時刻避免損傷踝關節(jié)血管、神經(jīng)、肌腱。⑥用生理鹽水反復沖刷傷口,充分止血,經(jīng)C型臂X線機透視證實固定位置,放置引流管,逐層縫合切口。術后兩組患者經(jīng)繃帶加壓包扎患踝,患肢抬高,術后1 d使用抗生素預防傷口感染,3 d后開始肌肉活動,以幫助下肢血液循環(huán)。術后定期拍攝X線,觀察是否存在軟骨塌陷,并在患者可以下床后指導功能訓練。

1.3 檢測方法

1.3.1 血清相關指標 使用ELISA法檢測兩組患者術前、術后6個月血管性血友病因子(vWF)、胸腺肽α1(Tα1)水平。

1.3.2 骨創(chuàng)傷及愈合指標 使用ELISA法檢測兩組患者術前、術后6個月血清中乳酸脫氫酶(LDH)、堿性成纖維生長因子(bFGF)水平。

1.3.3 血液流變學 經(jīng)全自動血流變分析儀(北京普利生LBY-N6C)檢測兩組患者術前、術后6個月纖維蛋白原(FIB)、血沉(ESR)水平。

1.4 評估標準

1.4.1 療效評估 術后6個月,參照實體瘤的療效評價標準(RECIST)[7]評估兩組患者療效。具體療效評價標準。完全緩解(CR):腫瘤全部消失;部分緩解(PR):可測量病灶直徑總和低于基線30%以上;疾病進展(PD):可測量病灶直徑總和相對基線增加20%,或出現(xiàn)新病灶;疾病穩(wěn)定(SSD):病灶減小程度不及PR,增加程度不及PD?？傆行?(CR+PR+SD)/n*100%。

1.4.2 下肢關節(jié)功能 經(jīng)廣泛應用于下肢關節(jié)功能評定的國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會功能評分量表(MSTS)[8]評估兩組患者治療前、治療6個月后下肢關節(jié)功能,MSTS量表信度為0.947,效度為0.685。MSTS中有肢體疼痛、活動功能、自我感受、支具使用、行走能力、步態(tài)改變6個評估指標,各項總分為0～5分,滿分30分,下肢功能與得分呈正比。

1.4.3 運動功能 經(jīng)可以精細定量評估患者肢體功能的Fugl-Meyer運動功能量表FMA)[9]評估兩組患者運動功能,FMA量表信度為0.997,效度為0.613。選擇FMA量表中下肢(總分34分)、平衡功能(總分14分)、四肢感覺(總分24分)及關節(jié)活動度和疼痛積分(總分88分)4個分測評表,分數(shù)與運動功能呈正比。

1.5 觀察指標 評價兩組患者術后6個月療效,比較術前、術后6個月兩組患者血清相關指標(vWF、Tα1)、骨創(chuàng)傷及愈合指標(LDH、bFGF)、血液流變學(FIB、ESR)、下肢關節(jié)功能(MSTS)、運動功能(FMA)評分。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組患者療效對比 隨訪至術后6個月,截骨組患者失聯(lián)1例,自行退出1例,剩余47例有效病例;對照組患者失聯(lián)2例,轉院1例,剩余61例有效病例。術后6個月,兩組患者總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術后6個月療效對比[n(×10-2)]

2.3 兩組患者血清相關指標對比 術后6個月,兩組患者血清相關指標vWF、Tα1低于術前,且截骨組低于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術前、術后6個月血清vWF、Tα1對比

2.4 兩組患者骨創(chuàng)傷及愈合指標對比 術后6個月,兩組患者LDH低于術前,且截骨組低于對照組(P<0.05);兩組患者bFGF水平顯著高于術前(P<0.05),術后兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者術前、術后6個月血清LDH、bFGF對比

2.5 兩組患者血液流變學對比 術后6個月,兩組患者FIB、ESR低于術前,且截骨組低于對照組(均P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術前、術后6個月FIB、ESR水平對比

2.6 兩組患者下肢關節(jié)功能對比 術后6個月,兩組患者MSTS中肢體疼痛、活動功能、自我感受、支具使用、行走能力、步態(tài)改變評分顯著高于術前(均P<0.05),兩組間MSTS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表6。

表6 兩組患者術前、術后6個月MSTS評分對比分)

2.7 兩組患者運動功能對比 術后6個月,兩組患者FMA量表中下肢、平衡功能、四肢感覺及關節(jié)活動度和疼痛得分顯著高于術前,且截骨組FMA量表平衡功能、四肢感覺得分高于對照組(均P<0.05),下肢、關節(jié)活動度和疼痛積分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表7。

表7 兩組患者術前、術后6個月FMA評分對比分)

2.8 典型病例分析 患者夏某某,男,55歲,經(jīng)影像學及病理化驗確診為右距骨單純性骨囊腫。術前生命體征正常,經(jīng)踝關節(jié)內側入路截骨治療,手術順利完成,見圖1。

圖1 踝關節(jié)內側截骨治療骨腫瘤的典型病例

3 討論

在日常生活中,下肢大多時間處于持續(xù)功能運用狀態(tài)中,因此足踝周出現(xiàn)骨腫瘤對患者的功能影響較大[10]。足踝骨囊腫多為良性骨腫瘤,患者大多有踝關節(jié)損傷史,治療多采用手術方式干預[11]。但足踝處解剖結構較為復雜,對腫瘤邊緣獲得較難,很難實現(xiàn)單純切除,且骨囊腫在發(fā)展過程中對周圍骨質會造成破壞,使骨組織局部代謝功能失調,造成不可逆的損傷[12]。因此,對足踝腫瘤手術的重點應在于保證腫瘤部位完整切除、減少對患者正常功能影響、提高預后等方面[13]。

截骨術可以將骨骼被腫瘤破壞處及周圍壞死區(qū)域有效清除,在缺骨處移植填補合適的骨塊,并采用合適的固定方式保證其穩(wěn)定性[14];同時,為保證術中腫瘤周圍顯露充分,對入路方式的選擇也應在保證腫瘤完整清除及解剖的骨組織精準復位的基礎上[15-16]。安振齊等[17]研究發(fā)現(xiàn),對內側距骨頂骨囊腫患者采用內踝脛骨截骨法治療后有較好臨床效果?；诖?本研究選擇經(jīng)踝關節(jié)內側入路截骨術對骨腫瘤患者進行治療,結果顯示,術后6個月兩組患者臨床有效率均較高。推測原因為經(jīng)踝關節(jié)內側截骨術將存在病變傾向的組織盡可能清除,保證對足踝功能最大保留的前提下清除壞死及潛在惡變部位,有效避免患者病情反復。

患者術后機體生化指標水平可以有效體現(xiàn)腫瘤預后情況。血清vWF水平較高不僅預示體內處于應激水平,還會增加腫瘤細胞的附著及浸潤能力,增加血栓的形成,而Tα1為具有調節(jié)免疫功能的酸性多肽,在實體瘤組織中表達較高,間接反映腫瘤細胞的增殖情況[18-19]。本研究結果顯示,術后6個月,兩組患者上述血清相關指標低于術前,且截骨組低于對照組。說明行截骨術后患者體內的創(chuàng)傷水平較低,且腫瘤細胞的清除效果更好,可以有效降低復發(fā)風險。

踝關節(jié)手術入路位置對術后足踝處的供血恢復影響較大,內側入路可以最大限度的保護踝周血供,避免手術造成的二次創(chuàng)傷。骨骼肌損傷會促使LDH釋放入血,而當患者骨細胞損傷程度降低后,能量代謝得以調節(jié),血清LDH相應降低;而bFGF有促進內皮細胞增殖活性、恢復骨折端新生血管速率的作用[20-21]。本研究結果顯示,兩種術式均有改善患者骨創(chuàng)傷及愈合指標和血液流變學狀態(tài)的效果。推測由于截骨術可以清除患者被破壞的骨質,減少體內免疫球蛋白數(shù)量,從而提高紅細胞表面排斥力,有效保證下肢血液的供給,避免血液過度粘稠形成血栓,也是截骨組患者血液流變學指標改善更為顯著的原因所在,與吉浩宇[22]研究相符。另外,本研究截骨組患者術后6個月時運動功能恢復效果較對照組更好,其原因在于術后血供、踝周血管神經(jīng)恢復更佳,繼而避免術后疼痛及炎癥的發(fā)生,幫助患者足踝關節(jié)得以正常使用,促進術后運動功能恢復[23-24]。本研究對患者術后隨訪時間較短,后續(xù)還需進行長期觀察旨在對術式遠期預后進行更全面的探究。

4 結論

經(jīng)踝關節(jié)內側截骨治療骨腫瘤臨床療效顯著,有助于下肢運動功能的恢復,具有一定臨床應用價值。