王士沖 趙定亮 化龍昂 黃瑩

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛科,江蘇 南京 211800;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院康復醫(yī)學科,上海 200025)

踝關(guān)節(jié)是人體最重要的負重關(guān)節(jié),由脛腓骨遠端的關(guān)節(jié)面和距骨組成。踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可導致踝部畸形及活動受限[1]。踝關(guān)節(jié)骨折類型多樣,不同類型骨折治療及康復方法不一,對術(shù)后功能恢復的影響較大。旋前外旋型(Pronation-external rotation,PER)是受傷時足處于旋前位,距骨受外旋應(yīng)力所致的踝關(guān)節(jié)骨折。臨床上,手術(shù)是PER踝關(guān)節(jié)骨折的主要治療方式,但術(shù)后傷肢由于長時間的制動,可能會發(fā)生關(guān)節(jié)粘連,關(guān)節(jié)積液,影響關(guān)節(jié)的功能[2];后期還可能會遺留疼痛、腫脹、功能障礙等問題,甚至還會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,影響患者踝關(guān)節(jié)的功能活動[3]。遞進式目標康復鍛煉是遵循循序漸進和個體化的原則,根據(jù)骨折情況、患者的耐力等調(diào)整訓練的強度、次數(shù)和項目,促進骨折修復[4]。機械動力牽拉是借助支具的作用固定并保護傷肢,預(yù)防踝關(guān)節(jié)畸形,促進骨折修復[5]。本研究通過分析機械動力牽拉法結(jié)合早期遞進式目標康復鍛煉對PER Ⅲ度或Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能活動的影響,為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者提供科學、合理的康復治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2021年2月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院收治的94例PER踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者為觀察對象。納入標準:①外傷史明確,根據(jù)Lauge-Hansen(L-H)分型[6],且術(shù)前經(jīng)X線、CT檢查等確診為PER Ⅲ度或Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折。②為單側(cè)閉合性損傷,病史兩周以內(nèi),無軟組織缺損。③接受手術(shù)治療及術(shù)后康復訓練和隨訪,對本研究知情同意并簽字。排除標準:①內(nèi)踝前丘骨折的患者。②伴骨腫瘤、骨結(jié)核、軟骨肉瘤等病理性骨折的踝關(guān)節(jié)骨折。③年齡小于14歲,骨骺尚未閉合。④既往同側(cè)足踝骨折或畸形患者。根據(jù)術(shù)后康復鍛煉的方式不同分為觀察組(44例)和對照組(50例)。本研究經(jīng)南京大學附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 手術(shù)治療方式:對無內(nèi)踝骨折,內(nèi)踝間隙大于5 mm懷疑三角韌帶深層損傷患者及內(nèi)踝丘上骨折,內(nèi)踝間隙正?；颊咝星虚_復位內(nèi)固定,腓骨及內(nèi)踝丘上骨折固定及下脛腓螺釘固定。所有患者術(shù)后均接受抗感染、抗凝及鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用遞進式目標康復鍛煉康復訓練。通過骨折運動康復量表對踝關(guān)節(jié)骨折患者進行評估[7],制定遞進式康復目標。得分>70分的A類踝關(guān)節(jié)患者鍛煉安全性較高,適當增加訓練時間和難度,術(shù)后第1至4天開始進行跖趾關(guān)節(jié)屈伸訓練,開展踝關(guān)節(jié)屈伸運動,每次10～15 min,每天3次。術(shù)后第5天至4周,除增加關(guān)節(jié)運動外,醫(yī)師幫助患者進行直腿抬高和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)活動,每次10～15 min,每天2次。術(shù)后第4周協(xié)助患者下地行不負重練習,術(shù)后第6周,X線檢查提示骨痂生長時,可協(xié)助患者行部分負重訓練及抗阻力運動,根據(jù)患者康復情況逐漸增加至完全負重練習。得分介于41～70分的B類踝關(guān)節(jié)骨折患者康復鍛煉需慎重進行,術(shù)后第4天開始進行跖趾關(guān)節(jié)屈伸訓練,開展踝關(guān)節(jié)屈伸運動,術(shù)后1周開始進行直腿抬高和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)活動,隨后按照A類患者進行鍛煉。得分≤40分的C類踝關(guān)節(jié)骨折患者,術(shù)后重視休養(yǎng),術(shù)后1周開始進行跖趾關(guān)節(jié)屈伸訓練和踝關(guān)節(jié)屈伸運動,術(shù)后2至4周直腿抬高和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)活動,隨后依次按照B類患者進行鍛煉。

1.2.2 觀察組 觀察組是在對照組遞進式目標康復鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合機械動力牽拉法。術(shù)后第1天為患者佩戴機械動力牽拉支具,在第1至第3天患者在支具保護下進行跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉,每次10～15 min,每日3次,3天后進行主、被動屈膝、屈髖及直腿抬高運動,逐漸踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動,每次10～15 min,每天4次。術(shù)后第2周,行主動、被動踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸運動,測試患者可以忍受的跖屈和背伸范圍,記錄刻度,然后為患者佩戴機械牽拉動力支具,將支具活動度調(diào)控在這個范圍之內(nèi),讓患者反復進行踝關(guān)節(jié)最大角度的跖屈和背伸,每次5 s,連續(xù)訓練20 min,取下機械動力牽拉支具,患者主動進行踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外翻活動,持續(xù)15 min,然后重新佩戴機械動力牽拉支具,將踝關(guān)節(jié)分別固定于極度屈、伸位各10 min(患者可以忍受的位置),訓練結(jié)束后冰袋外敷15 min,每日2次。第4至6周,重復前期康復訓練,增加踝關(guān)節(jié)力量的對抗訓練,由醫(yī)師協(xié)助患者在機械動力牽拉支具的保護下進行,每次20 min,每日3次。第6至8周,復查X線檢查片顯示骨折線模糊,鼓勵患者開始拄拐負重行走鍛煉,逐漸過渡到全負重。第8周后鼓勵患者逐漸棄拐完全負重訓練,重復前期康復鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS) 于在術(shù)前及術(shù)后2周、1月、3月及6月,采用VAS評分評估兩組患者的疼痛程度。VAS評分0～10分,得分越高表明疼痛越嚴重。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動度 在術(shù)前、術(shù)后2周、1月、3月、6月測量,并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)?；颊咂教珊?雙下肢自然伸直,患者主動進行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運動,用量角器記錄踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈時的角度,連續(xù)測量3次,結(jié)果取平均值。

1.3.3 踝關(guān)節(jié)腫脹度評價 分別在術(shù)前及術(shù)后2周、1月、3月及6月,用軟尺(通過內(nèi)踝和外踝的尖端)測量患側(cè)踝關(guān)節(jié)的周長,并測量健側(cè)踝關(guān)節(jié)的正常周長,計算腫脹值=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑。

1.3.4 美國矯形足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝-后足評分 在術(shù)前及術(shù)后2周、1月、3月及6月采用美國矯形足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)制定的評分系統(tǒng)評估兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能[8],包含疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離(街區(qū))、地面步行、前后活動(屈/伸)、后足活動(內(nèi)翻加外翻)、足部對線等維度,共100分,評分越高,踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.5 生活質(zhì)量評分 根據(jù)生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[9],對所有踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后6月進行生活質(zhì)量評分,評分主要包括物質(zhì)、心理、社會及軀體四個方面,以百分制形式表示。

1.3.6 并發(fā)癥 兩組干預(yù)治療期間,觀察患者有無關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)積液、下肢靜脈血栓等的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,對計數(shù)資料用(%)表示,組間比較行2檢驗。連續(xù)型變量用Shapiro-Wilk檢驗進行正態(tài)性檢驗;對符合正態(tài)分布的計量資料采用表示,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布的采用[M(P25,P75)]表達,兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、患側(cè)分布、健側(cè)周徑及骨折分度等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組VAS評分、踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度及踝關(guān)節(jié)腫脹度比較 術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1月兩組患者VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后3月、6月VAS疼痛評分顯著低于對照組患者,差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后2周、1月、3月、6月踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度顯著大于對照組(均P<0.05);術(shù)前、術(shù)后2周、1月、3月、6月兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)腫脹度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。表明觀察組治療能夠有效改善踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度。

表2 兩組VAS疼痛評分、踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈角度及踝關(guān)節(jié)腫脹度比較

2.3 兩組術(shù)后AOFAS踝-后足評分比較 術(shù)后1月、3月及6月兩組患者在疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離(街區(qū))、地面步行、后足活動(內(nèi)翻加外翻)、足部對線得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與對照組相比,觀察組術(shù)后1月、3月及6月在異常步態(tài)、前后活動(屈/伸)評分明顯較高,差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表3。對照組AOFAS踝-后足評分優(yōu)19例,良16例,差15例,優(yōu)良率為70.0%(35/50);觀察組優(yōu)24例,良16例,差4例,優(yōu)良率為90.91%(40/44),觀察組AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(2=6.345,P=0.012)。

表3 兩組術(shù)后AOFAS踝和后足評分比較分)

2.4 兩組生活質(zhì)量評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后6個月的物質(zhì)、心理、社會、軀體等生活質(zhì)量的各維度評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表4。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率(關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)積液、下肢靜脈血栓)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病,臨床上無移位的輕度踝部骨折可以選擇保守治療;但多數(shù)患者需要手術(shù)復位以實現(xiàn)精確的解剖復位和堅強的內(nèi)固定,恢復踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的完整性,避免不良復位引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10]。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后長期制動可導致關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連和踝關(guān)節(jié)功能活動的障礙,約有10%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的功能活動障礙[11]。因此,術(shù)后早期的功能鍛煉可避免粘連和關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊攣縮,維持肌肉張力,提高踝關(guān)節(jié)骨折患者的生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)較多,踝關(guān)節(jié)損傷的結(jié)構(gòu)多樣,不同類型及不同程度的踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法及預(yù)后差異較大,臨床很難排除不同影響因素對患者術(shù)后功能恢復的影響。此外,以往缺少對PER踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復的研究。因此,本研究以PER踝關(guān)節(jié)骨折患者為觀察對象,分析術(shù)后不同功能康復鍛煉方式對術(shù)后功能的影響。

遞進式目標康復鍛煉不僅為患者提供長期、分階段的功能康復鍛煉,還基于鍛煉的安全性和患者的實際情況對不同患者提供不同的訓練方案,確?？祻陀柧氂媱澋目尚行?預(yù)防術(shù)后畸形,保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度[12]。但臨床上受到術(shù)后疼痛、骨骼肌易疲勞等因素的影響,存在患者訓練不規(guī)范、依從性不高等問題,影響血管軟組織的修復,導致骨折愈合延遲。機械動力牽拉能夠限制并根據(jù)鍛煉情況調(diào)整關(guān)節(jié)活動范圍,增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,促進骨折恢復[13]。本研究中,相比于對照組,觀察組術(shù)后3月、6月的VAS疼痛評分較低、術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈活動度較大、AOFAS踝-后足評分優(yōu)良率較高,上述結(jié)果均表明遞進式目標康復鍛煉聯(lián)合機械動力牽拉可減輕踝關(guān)節(jié)患者的疼痛,改善踝關(guān)節(jié)活動度。分析其原因為機械動力牽拉彌補了康復訓練中的不足,并且能夠根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)活動情況逐漸增加運動的次數(shù)、時間和強度,逐漸增加踝關(guān)節(jié)訓練的耐受性和最大活動范圍,改善踝關(guān)節(jié)的運動功能[14]。有研究證實,采用機械動力牽拉能夠明顯增加踝關(guān)節(jié)的運動范圍及活動度,減輕疼痛,患者運動質(zhì)量得到顯著提高[15]。也有研究發(fā)現(xiàn),機械動力牽拉能夠降低肌肉和軟組織的僵硬程度,調(diào)整肌肉及韌帶等纖維軟組織的生物力學分布特征,增加踝關(guān)節(jié)背屈范圍[16]。應(yīng)用機械動力牽拉能夠按照預(yù)設(shè)的角度和速度進行連續(xù)的被動康復訓練,盡可能快速恢復到受傷前踝關(guān)節(jié)運動的角度,促使患肢功能恢復。此外,手術(shù)后由于炎性物質(zhì)的滲出,關(guān)節(jié)中容易發(fā)生肌肉、韌帶的粘連,導致關(guān)節(jié)活動受限,影響關(guān)節(jié)功能活動的恢復。機械動力牽拉能夠在固定傷肢的同時進行康復訓練,促進局部血液循環(huán)和血管舒張,減少術(shù)后局部炎癥物質(zhì)的滲出及積累,減輕疼痛[17]。本研究中觀察組患者的總并發(fā)癥率較低,表明機械動力牽拉能夠減少踝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,其原因一方面是機械動力牽拉能通過改善骨折局部血液和淋巴循環(huán),促進關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌肉和肌腱軟組織的修復,防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連、積液和下肢靜脈血栓形成[18]。另一方面,有學者研究發(fā)現(xiàn),機械動力牽拉的機械刺激能夠促進關(guān)節(jié)軟骨細胞中蛋白多糖4的合成代謝,蛋白多糖4作為滑膜液和關(guān)節(jié)軟骨表面的潤滑和保護因子,避免關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究中,兩組患者術(shù)后各時間點的踝關(guān)節(jié)腫脹度之間無明顯差異,提示兩組的康復方式均具有良好的消腫作用。分析其原因為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期采取遞進式目標康復鍛煉,有助于骨折局部血液循環(huán)的恢復和再生,有利于局部軟組織的修復,減輕局部組織水腫[20]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者在物質(zhì)、心理、社會、軀體等各維度的生活質(zhì)量均明顯高于對照組,可能是踝關(guān)節(jié)功能改善后,患者的社會生活能力得到提高,同時心理狀態(tài)、身體健康也得到了改善,生活質(zhì)量顯著提高。但本研究樣本量有限,并且隨訪過程中臨床數(shù)據(jù)的采集受研究者自身臨床能力的限制,對最終結(jié)果可能產(chǎn)生一定的影響。因此,有必要今后開展相關(guān)基礎(chǔ)生物力學研究進一步探討。

4 結(jié)論

機械動力牽拉法結(jié)合功能鍛煉和單純行遞進式目標康復鍛煉均有不同程度的療效,但機械動力牽拉法聯(lián)合遞進式目標康復鍛煉的療效明顯優(yōu)于單純行遞進式目標康復鍛煉治療,特別是對PER踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)背屈功能的改善尤為明顯,促進踝關(guān)節(jié)骨折后期功能的恢復,為臨床防治PER踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能障礙提供了新思路。