劉玉亭,王欣

(邯鄲市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北 邯鄲 056200)

大氣污染、不健康的生活方式及老齡化問題在一定程度上加劇了人群肺部疾病負(fù)擔(dān),隨著臨床影像技術(shù)的不斷優(yōu)化及人們健康意識的提升,肺周圍型腫塊臨床檢出率明顯上升。對于臨床、影像及細(xì)菌學(xué)等無法獲得確切診斷結(jié)果的肺周圍型腫塊常需進(jìn)行穿刺活檢確定病理類型,以便開展后續(xù)治療[1]。如何獲得理想的病理組織一直是腫瘤學(xué)研究的難點,常見的肺組織活檢方式包括經(jīng)皮肺穿刺活檢(transthoracic needle lung biopsy,TNLB)、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢(transbronchial lung biopsy,TBLB)、胸腔鏡肺活檢、開胸肺活檢等,其中胸腔鏡及開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,已逐漸被臨床淘汰[2,3]。目前,應(yīng)用較多的肺活檢方式為TNLB和TBLB。由于老年患者多存在肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等肺部病變,其活檢術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。選擇合適的肺部活檢方式,在保障活檢組織可靠的基礎(chǔ)上提高活檢安全性,是老年肺周圍型腫塊患者肺活檢的主要需求。本研究對TNLB及TBLB在老年肺周圍型腫塊患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析,旨在為老年肺周圍型腫塊活檢方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇邯鄲市第四醫(yī)院2019年6月至2021年6月經(jīng)影像學(xué)診斷為肺周圍型病變的286例患者為研究對象,根據(jù)肺活檢方式,將患者分為經(jīng)皮肺穿刺肺活檢組(TNLB組,n=165)和經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢組(TBLB組,n=121)。TNLB組中男94例,女71例;年齡60～85(66.43±13.25)歲;TBLB組中男70例,女51例;年齡60～86(67.06±12.78)歲。2組患者年齡、性別比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均經(jīng)CT、X線及超聲等影像學(xué)檢查提示存在靠近胸壁的周圍型肺占位性疾病;(2)均為1個病灶;(3)臨床及影像學(xué)資料完整;(4)活檢前未接受過治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并氣胸及哮喘;(2)肺部中央型腫塊;(3)合并嚴(yán)重心肺功能障礙;(4)合并凝血功能異常;(5)存在穿刺禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 TNLB 根據(jù)CT及胸片所提示的病灶所在位置,指導(dǎo)患者取不同的體位,盡量保證病灶位于上方。CT掃描病灶區(qū)域,在避開血管、肺大泡及高度肺氣腫區(qū)域的前提下,確定最短進(jìn)針路徑及進(jìn)針角度、方向及深度。常規(guī)消毒鋪巾,采用一次性半自動活檢針,及18G或16G組織切割針,按照預(yù)定角度及深度進(jìn)行病灶切割活檢,每位病例取材2～3次,取出標(biāo)本使用10%福爾馬林固定送檢。術(shù)后再次行CT掃描,檢查是否發(fā)生氣胸、出血等并發(fā)癥。

1.2.2 TBLB 術(shù)前行胸部CT增強(qiáng)掃描,必要時加用血管三維重建技術(shù),確定病灶所在位置。術(shù)中先行常規(guī)支氣管鏡檢查,再次確認(rèn)術(shù)前檢查所確定的病灶位置,術(shù)中采用日本OLYMPUS BFP260型及PENTAX EB-1530T3型支氣管鏡配套活檢鉗,經(jīng)鉗道放入活檢鉗至預(yù)先選定的亞段支氣管,當(dāng)遇阻力時,囑咐患者于呼氣末屏住呼吸,鉗取組織,相同方法在病灶段不同的亞段支氣管取肺組織3～4塊,后常規(guī)刷檢,灌洗活檢組織使用10%福爾馬林固定送病理檢查。術(shù)后再行CT檢查,確定是否發(fā)生并發(fā)癥。

1.3 病理診斷相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 穿刺活檢診斷 TNLB或TBLB術(shù)中所獲組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為惡性病變,則定義為穿刺結(jié)果陽性,反之則為陰性。

1.3.2 病理診斷 (1)符合以下任意條件即可最終判定為惡性病變:TNLB或TBLB任意一組穿刺活檢結(jié)果顯示陽性;手術(shù)病理檢查提示惡性病變。(2)符合下列任意條件即可最終判定為良性病變:TNLB及TBLB穿刺結(jié)果呈陰性,隨訪1年,經(jīng)治療后癥狀減輕,病灶縮小,或隨訪1年內(nèi)腫塊穩(wěn)定無明顯改變,則判定為良性;手術(shù)病理檢查提示良性病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 TNLB及TBLB檢查結(jié)果

165例行TNLB活檢的肺周圍型腫塊患者中,TNLB穿刺活檢陽性者共51例(病理檢查提示肺腺癌25例,非小細(xì)胞癌16例,黏液腺癌6例,鱗癌4例);陰性者共114例,其中有9例經(jīng)隨訪及手術(shù)病理檢查證實為惡性病變(腺癌5例,鱗癌4例),余105例患者均行對應(yīng)治療后復(fù)查胸片顯示病灶縮小或消失,證實為良性病變。TNLB在診斷肺周圍型腫塊中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為:85.00%(51/60)、100.00%(105/105)、94.55%(156/165)、100.00%(51/51)及92.11%(105/114)。詳見表1。

表1 TNLB與TBLB的診斷效能分析

121例行TBLB活檢的肺周圍型腫塊患者中,穿刺活檢陽性者共23例(病理檢查提示肺腺癌15例,非小細(xì)胞癌5例,黏液腺癌3例);陰性者共98例,其中有16例后經(jīng)隨訪證實為惡性病變(8例在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫塊體積不斷增大,再次活檢證實為惡性病變;8例行手術(shù)病理檢查證實為惡性病變)。TBLB在診斷肺周圍型腫塊中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為:58.97%(23/39)、100.00%(82/82)、86.78%(105/121)、100.00%(23/23)及83.67%(82/98)。詳見表1。TNLB活檢正確率高于TBLB,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(94.55%和86.78%,P<0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

TNLB組并發(fā)癥發(fā)生率高于TBLB組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表2)。

2.3 不同肺活檢方式在不同病灶直徑中的檢出效果比較

TNLB在不同直徑病灶中的陽性檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);TBLB對直徑≥4cm病灶的陽性檢出率高于直徑<4cm病灶,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);直徑<4cm病灶中,TNLB陽性檢出率高于TBLB,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);直徑≥4cm病灶,兩種活檢方式陽性檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表3)。

表3 不同肺活檢方式在不同病灶直徑中的檢出效果比較

3 討 論

獲得理想的活檢組織是準(zhǔn)確診斷肺部腫塊病變類型及指導(dǎo)下一步治療的關(guān)鍵,也是腫瘤學(xué)當(dāng)前研究的重點。肺周圍型腫塊病灶位置特殊,其位于胸膜、緊貼胸壁,便于TNLB獲取病理組織。有研究數(shù)據(jù)表明,TNLB在診斷肺周圍型腫塊中的確診率在65.7%～96.8%[5,6]。本研究中,行TNLB活檢的165例肺周圍型腫塊患者中共60例最終確診為惡性病變,其中51例經(jīng)TNLB活檢證實,另外9例均在隨訪過程中證實,TNLB在診斷肺周圍型腫塊中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為:85.00%、100.00%、94.55%、100.00%及92.11%。

TNLB在CT精準(zhǔn)引導(dǎo)下進(jìn)行活檢定位,其準(zhǔn)確率高,但易發(fā)生氣胸、血胸、腫瘤細(xì)胞針道種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥[7,8]。本研究中,TNLB組患者術(shù)后氣胸、血胸及心動過速發(fā)生率為24.85%,略高于其他研究,這與本研究所納入的活檢病例均為老年患者,多合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺纖維化等肺部病變,肺部條件差,耐受力低相關(guān)。此外,肺活檢并發(fā)癥的發(fā)生還與病灶位置、穿刺針粗細(xì)、病灶大小及術(shù)者經(jīng)驗等因素有關(guān)。建議臨床從以上角度出發(fā),制定更為合理安全的穿刺計劃。

TBLB的診斷陽性率較TNLB低[9,10],但其可靈活選擇多部位組織,獲得更多的組織標(biāo)本,且操作創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少。本研究中TBLB組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.57%,遠(yuǎn)低于TNLB組,提示TBLB的檢查安全性更高,適用于肺部耐受力較差者。但TBLB的活檢正確率不高,這可能與TBLB僅憑借術(shù)前胸部CT確定病灶所在亞段,支氣管鏡引導(dǎo)下置入活檢鉗進(jìn)行盲檢,該過程中無影像學(xué)定位,容易產(chǎn)生偏差相關(guān)[11-13]。此外,有研究表示,活檢正確率還與病灶位置、大小、性質(zhì)及術(shù)前病變部位定位等多因素相關(guān),有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),TBLB對肺周圍型腫塊的檢出率受病灶直徑的影響[14]。本研究結(jié)果顯示,TNLB在不同病灶直徑患者中的活檢正確率無明顯差異,而TBLB在直徑≥4cm的肺周圍型腫塊中的活檢正確率遠(yuǎn)高于直徑<4cm者,且在直徑<4cm的病灶中,TNLB的活檢價值更高。提示TBLB在直徑較大的肺周圍型腫塊活檢中的應(yīng)用性更強(qiáng),說明盲取條件下,TBLB對直徑較大的病灶有更高的診斷價值。關(guān)于病灶位置對活檢方式的選擇,由臨床經(jīng)驗可知:TNLB更適合靠近胸壁的病灶,而TBLB更適合靠近中央氣道的病灶[15]。

綜上所述,TNLB具有定位準(zhǔn)確、活檢正確率高的優(yōu)勢,但術(shù)后并發(fā)癥較多;對于老年肺部耐受力差,但病灶直徑較大、靠近中央氣道的肺周圍型腫塊患者,可將TBLB作為首選活檢方式以提高活檢安全性。