孫澤瑜,單冬凱,王晶 ,蔣博,辛然,陳韻岱,劉長福*

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科,北京100853;2南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院,天津 300071;3解放軍醫(yī)學(xué)院,北京 100853)

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)已逐漸成為老年重度癥狀性主動脈瓣膜病患者的一線治療手段[1-3]。研究顯示約5.9%～32.0%的TAVR患者因傳導(dǎo)損傷需要植入永久起搏器[4],嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后[5,6]。分析TAVR后嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的相關(guān)危險因素,對減少傳導(dǎo)損傷的發(fā)生和術(shù)后起搏器植入有著積極意義[7]。本研究旨在探索應(yīng)用國產(chǎn)自膨式瓣膜TAVR后嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的潛在危險因素,評價相關(guān)指標(biāo)的聯(lián)合預(yù)測價值,為應(yīng)用國產(chǎn)自膨式瓣膜行TAVR的患者早期預(yù)測術(shù)后嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2016年12月至2022年10月于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用國產(chǎn)自膨式瓣膜行TAVR手術(shù)的主動脈瓣膜病患者。根據(jù)相關(guān)指南[8,9]推薦,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)成功完成TAVR的主動脈瓣膜病患者;(2)最終成功植入單個國產(chǎn)自膨式瓣膜;(3)術(shù)前接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖檢查、主動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者術(shù)前心電圖顯示存在持續(xù)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block,LBBB)或二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯;(2)術(shù)前植入心臟起搏器;(3)既往主動脈瓣置換手術(shù)史;(4)術(shù)前影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。本研究由解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(S2 22 395-01)。

1.2 方法

1.2.1 主動脈根部結(jié)構(gòu)掃描流程 所有患者均接受術(shù)前心臟CTA檢查。掃描設(shè)備為西門子第二代雙源螺旋CT(Definition Flash,Siemens Healthcare,Germany),管電壓依據(jù)體質(zhì)量指數(shù)調(diào)整,機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為280ms,探測器準(zhǔn)直為2.0mm×64.0mm×0.6mm,層厚0.75mm,層間距0.5mm。增強(qiáng)掃描方案應(yīng)用心電門控螺旋掃描,采集最佳收縮和舒張期圖像?；颊咴跈z查前接受屏氣訓(xùn)練,并于掃描前3min舌下含服硝酸甘油。掃描開始后采用團(tuán)注追蹤法經(jīng)肘前靜脈預(yù)置套管針,由雙筒高壓注射器以5.0ml/s的速率注射碘對比劑[37g(I)/100ml,碘帕醇注射液,博萊科信誼藥業(yè)有限公司,上海]。當(dāng)主動脈感興趣區(qū)的CT閾值達(dá)到預(yù)設(shè)的100HU時觸發(fā)掃描,外周股動脈入路血管評估采用增強(qiáng)掃描,通過手動方式掃描觸發(fā),掃描范圍為升主動脈根部至兩側(cè)股動脈近端。TAVR的圖像采集由工作經(jīng)驗(yàn)超過5年的影像技師完成。

1.2.2 術(shù)前評估 詳細(xì)采集患者資料,包括:(1)一般資料,即基本信息、癥狀及既往病史;(2)術(shù)前心電圖(<7d)評價患者傳導(dǎo)系統(tǒng)情況;(3)術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖評估患者血流動力學(xué)指標(biāo),心臟CTA檢查評估患者結(jié)構(gòu)指標(biāo);(4)計(jì)算手術(shù)危險評分。

主動脈根部結(jié)構(gòu)的CTA圖像分析應(yīng)用Anythink軟件(思創(chuàng)冠宇科技,北京)完成,該軟件的測量穩(wěn)定性已在前期研究中被證實(shí)[10]。主動脈根部結(jié)構(gòu)測量在心動周期的30%～45%完成。手動測量冠狀動脈開口高度,軟件自動識別模擬確定主動脈瓣環(huán)平面、左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)平面(瓣環(huán)平面下5mm),并測量平面的最大直徑、最小直徑、周長、面積。偏心率=1-(最小直徑/最大直徑)。室間隔膜部長度由CT圖像冠狀位于右冠狀動脈竇底水平測量,詳見圖1。

圖1 主動脈根部解剖數(shù)據(jù)的CT測量演示Figure 1 CT measurement of aortic root anatomical dataA: three-dimensional model; B: flap ring data measurement reconstructed by Anythink; C: aortic root calcification measurement; D: measurement of calcification volume in the landing area of the equipment; E: length of ventricular septal membrane; F: postprocedural contrast shows implantation depth, and the long red lines represent the plane of the aortic annulus.

主動脈瓣鈣化體積在造影劑增強(qiáng)的圖像上進(jìn)行測量,以850HU作為閾值在感興趣區(qū)域標(biāo)記鈣化。主動脈根部范圍定義為瓣環(huán)平面上30mm至平面下15mm,設(shè)備著陸區(qū)[11](device landing zone,DLZ)范圍定義為瓣環(huán)平面上3mm至平面下2mm。所有的自動測量步驟均進(jìn)行人工監(jiān)督,必要時手動校正。

1.2.3 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù) TAVR前決策由專業(yè)心血管病介入團(tuán)隊(duì)完成。在對患者完成麻醉后,經(jīng)兩側(cè)股動脈分別置入動脈鞘,分別用于置入造影導(dǎo)管和建立軌道。應(yīng)用術(shù)前置入的臨時起搏器對心室快速起搏(心室率160～200次/min),在主動脈根部造影后將人工瓣膜精準(zhǔn)定位并釋放瓣膜?；爻丰尫畔到y(tǒng),并進(jìn)行主動脈瓣跨瓣測壓評估手術(shù)效果,完成術(shù)后即刻造影,于無冠竇-左冠竇角度測量無冠竇瓣膜植入深度,應(yīng)用室間隔膜部長度減去植入深度得到室間隔膜部長度和植入深度的差值(difference between membranous interventricular septum and implantation depth, ΔMSID)。

1.2.4 預(yù)后評價 于術(shù)后第7天進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,評估心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷情況。將術(shù)后嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)損傷[12-14]定義為:(1)出現(xiàn)新發(fā)的二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等嚴(yán)重心律失常,需要植入永久起搏器;(2)出現(xiàn)持續(xù)性LBBB。由專業(yè)的心血管內(nèi)科醫(yī)師對每份心電圖進(jìn)行人工審核和診斷判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

本研究最終納入行TAVR患者共84例,主動脈瓣三葉型共55例,type 1型二葉瓣15例,type 0型二葉瓣14例。植入Venus-A瓣膜(啟明醫(yī)療,杭州)患者77例,植入VitaFlow瓣膜(微創(chuàng)心通醫(yī)療,上海)患者6例,植入TaurusOne瓣膜(沛嘉醫(yī)療,蘇州)患者1例。依據(jù)術(shù)后心電圖結(jié)果將患者分成正常組(60例)和傳導(dǎo)損傷組(24例)。2組患者一般情況、臨床癥狀、既往病史、危險度評分、血清學(xué)指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者術(shù)前檢查及手術(shù)特征比較

傳導(dǎo)損傷組的左室舒張末(left ventricular end-diastolic, LVED)內(nèi)徑、LVED容積均低于正常組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);2組其余指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。傳導(dǎo)損傷組包括完全性左束支傳導(dǎo)阻滯14例,高度房室傳導(dǎo)阻滯10例。

表2 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)后正常組與傳導(dǎo)損傷組患者術(shù)前檢查及手術(shù)特征比較

CTA影像指標(biāo)中,傳導(dǎo)損傷組的LVOT面積、LVOT面積/瓣環(huán)面積明顯低于正常組,室間隔膜部長度明顯低于正常組(均P<0.05);瓣環(huán)水平數(shù)據(jù)、鈣化體積無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)因素中,傳導(dǎo)損傷組在ΔMSID方面明顯低于正常組(P<0.05;圖2)。

圖2 正常組與術(shù)后傳導(dǎo)損傷組CT數(shù)據(jù)比較Figure 2 Comparison of CT data between normal group and postoperative conduction injury groupLVOT: left ventricular outflow tract; ΔMSID: difference between membranous interventricular septum length and implantation depth; DLZ: device landing zone.

2.3 Logistic回歸分析TAVR后傳導(dǎo)損傷危險因素

依據(jù)單因素分析的結(jié)果,納入2組間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行多因素logistic回歸。結(jié)果顯示,經(jīng)校正LVOT面積后,LVOT面積/瓣環(huán)面積、ΔMSID是TAVR后傳導(dǎo)損傷的獨(dú)立危險預(yù)測因素(P<0.05;表3)。

表3 Logistic回歸分析TAVR術(shù)后傳導(dǎo)損傷的危險因素

2.4 單獨(dú)及聯(lián)合參數(shù)預(yù)測傳導(dǎo)損傷

以LVOT面積/瓣環(huán)面積、ΔMSID分別為協(xié)變量,以術(shù)后是否發(fā)生嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷為結(jié)局變量,繪制ROC曲線。LVOT面積/瓣環(huán)面積、ΔMSID的AUC分別為0.792(0.690,0.873)、0.768(0.663,0.853)。兩指標(biāo)聯(lián)合分析結(jié)果顯示LVOT面積/瓣環(huán)面積+ΔMSID的AUC為0.908(0.825,0.920)。采用Delong檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),兩指標(biāo)聯(lián)合AUC均顯著高于LVOT面積/瓣環(huán)面積(P=0.045)和ΔMSID(P=0.006;圖3)。應(yīng)用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn),兩指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的校準(zhǔn)度較好(P=0.570;圖4)。

圖3 LVOT面積/瓣環(huán)面積、ΔMSID及LVOT面積/瓣環(huán)面積+ΔMSID預(yù)測嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的ROC曲線Figure 3 ROC curves for LVOT area/annual area, ΔMSID and LVOT area/annual area+ΔMSID predicting severe conduction injuryROC: receiver operating characteristic; LVOT: left ventricular outflow tract; ΔMSID: difference between membranous interventricular septum length and implantation depth.

圖4 LVOT面積/瓣環(huán)面積+ΔMSID聯(lián)合的校準(zhǔn)曲線Figure 4 Calibration curve of LVOT area/annual area+ΔMSIDLVOT: left ventricular outflow tract; ΔMSID: difference between membranous interventricular septum length and implantation depth.

3 討 論

本研究聚焦于國產(chǎn)自膨式瓣膜,以起搏器植入和新發(fā)LBBB作為傳導(dǎo)損傷的研究結(jié)局,旨在探尋可預(yù)測患者TAVR后心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷的相關(guān)危險因素。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVOT面積/瓣環(huán)面積和ΔMSID是TAVR后嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的危險因素,兩指標(biāo)聯(lián)合對于嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷具有更大的預(yù)測效能。

TAVR目前已成為主動脈瓣膜病重要的治療手段之一。然而,TAVR后起搏器植入不僅會延長住院時間、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)、降低患者生活質(zhì)量,還與患者近遠(yuǎn)期不良結(jié)局密切相關(guān)[15,16]。近年來,越來越多的研究證實(shí)了術(shù)后LBBB與遠(yuǎn)期起搏器植入率增加、左心室功能較差相關(guān)[17-19]。隨著國產(chǎn)自膨式瓣膜在臨床中的廣泛應(yīng)用,識別確定其植入后嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的相關(guān)因素成為了亟待解決的問題。

既往國外研究曾發(fā)現(xiàn)DLZ區(qū)域鈣化、室間隔膜部長度是TAVR術(shù)后起搏器植入的危險因素[7,20,21]。本研究中使用的國產(chǎn)自膨式瓣膜中,91.6%(77/84)為Venus-A瓣膜,其特有的標(biāo)記點(diǎn)設(shè)計(jì)可較好地減少因手術(shù)操作失誤導(dǎo)致的植入過深、傾斜角度過大等問題,有利于減少嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的發(fā)生。但是,我國TAVR患者鈣化程度高、二葉瓣比例大等特點(diǎn),可能增加嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的發(fā)生[22]。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用國產(chǎn)自膨式瓣膜的術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為16.7%(14/84),需植入起搏器的高度房室傳導(dǎo)損傷發(fā)生率為11.9%(10/84),均與既往國外自膨式瓣膜研究相仿[20,23]。此外,日本學(xué)者曾發(fā)表相關(guān)研究,證實(shí)錐形的主動脈根部結(jié)構(gòu)可能是起搏器植入的危險因素之一[24]。而在本研究中,LVOT面積/瓣環(huán)面積較小與術(shù)后傳導(dǎo)損傷的發(fā)生相關(guān)。LVOT面積/瓣環(huán)面積較小可能代表主動脈根部形態(tài)更傾向于錐形,更易導(dǎo)致LVOT受人工瓣膜的機(jī)械壓迫。最后,ΔMSID也對于術(shù)后傳導(dǎo)損傷有較好的預(yù)測效果,與既往研究符合,提示導(dǎo)致國產(chǎn)自膨式瓣膜術(shù)后傳導(dǎo)損傷的主要機(jī)制仍是手術(shù)過程、植入瓣膜對自室間隔膜部下緣穿行而出的His束產(chǎn)生的損傷。

本研究中也存在與既往研究結(jié)果不相符的情況。既往研究提示術(shù)前完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block,RBBB)是術(shù)后起搏器植入的強(qiáng)預(yù)測因子[3,23],在本研究中,60.0%(6/10)起搏器植入患者術(shù)前存在RBBB,但傳導(dǎo)損傷組術(shù)前右束支阻滯比例與正常組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是因?yàn)樾g(shù)前存在右束支阻滯損傷并不意味著傳導(dǎo)系統(tǒng)易損性的增加,僅表示患者失去右束支代償功能。本研究中瓣膜鈣化在2組間未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能是由于納入患者數(shù)量較少、未考慮鈣化位置等原因。

雖然LVOT面積/瓣環(huán)面積、ΔMSID對于術(shù)后嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的發(fā)生均具有較好的預(yù)測作用,但兩指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測效能明顯增加。這提示對于應(yīng)用國產(chǎn)自膨式瓣膜的患者,在術(shù)前評估及手術(shù)過程中,應(yīng)同時關(guān)注主動脈根部形態(tài)和ΔMSID,從而精準(zhǔn)預(yù)測潛在的術(shù)后嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷,通過改良TAVR器械及手術(shù)策略,進(jìn)行更謹(jǐn)慎的操作,以達(dá)到改善患者預(yù)后的最終目的。

本研究仍然存在部分局限。首先,本研究為單中心、小樣本、回顧性研究,不可避免地會存在選擇偏倚;其次,本研究僅探討了術(shù)后短期內(nèi)傳導(dǎo)損傷的危險因素,對于遠(yuǎn)期發(fā)生傳導(dǎo)損傷和不良預(yù)后的危險因素還需要更大樣本和更加深入的分析。

綜上,LVOT面積/瓣環(huán)面積、ΔMSID是TAVR術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的獨(dú)立危險因素,可用于預(yù)測術(shù)后傳導(dǎo)損傷的發(fā)生,二者聯(lián)合較單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測效能更高。對于國產(chǎn)自膨式瓣膜TAVR患者,需要密切關(guān)注LVOT面積/瓣環(huán)面積、ΔMSID,以減少術(shù)后嚴(yán)重傳導(dǎo)損傷的發(fā)生,從而改善患者預(yù)后。