何云云,金美玲,常晶,方向陽(yáng),何昆侖,王曉娟*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院:1綜合科,2腎內(nèi)科,北京100020;3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部,醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)研究中心,北京100853)

糖尿病是一種以糖代謝紊亂為特征的慢性疾病,在全球范圍內(nèi),糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示:2019年全球糖尿病的患病率約為9.3%,到2045年將升至10.9%[1]。作為世界上糖尿病人群最多的國(guó)家,我國(guó)的糖尿病患病率在2017年就已達(dá)到12.8%[2]。因此,識(shí)別糖尿病的影響因素至關(guān)重要。骨骼肌是胰島素?cái)z取和利用葡萄糖的重要靶器官,負(fù)責(zé)餐后80%以上的葡萄糖攝取,在調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)中起主導(dǎo)作用[3,4]。因此,肌肉量和功能的低下可能是糖尿病的重要影響因素之一。目前肌肉量的測(cè)量方法多種多樣,如雙能X線吸收法和生物電阻抗分析法等[5],握力被認(rèn)為是衡量肌肉力量最簡(jiǎn)單可靠的指標(biāo)。目前關(guān)于肌肉量、握力和糖尿病的相關(guān)性研究結(jié)論缺乏一致性。本研究基于2011年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)全國(guó)基線數(shù)據(jù),探討了我國(guó)社區(qū)中老年人群肌肉量、肌肉力量以及二者綜合評(píng)分與糖尿病的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于CHARLS基線調(diào)查。CHARLS項(xiàng)目是一項(xiàng)具有全國(guó)代表性的、針對(duì)中國(guó)45歲及以上人群的縱向隊(duì)列調(diào)查[6]。該項(xiàng)目基線調(diào)查采用規(guī)模比例概率抽樣技術(shù)于2011年至2012年開(kāi)展,共招募了全國(guó)28個(gè)省150個(gè)縣區(qū)的450個(gè)村、社區(qū)的17708名參與者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<45歲;(2)缺乏血樣標(biāo)本檢測(cè)數(shù)據(jù);(3)缺乏握力數(shù)據(jù);(4)缺乏性別、身高、體質(zhì)量、腰圍或血壓等數(shù)據(jù);(5)缺乏是否患有糖尿病信息。最終納入受試者8680例。本研究糖尿病人群指的是空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥126mg/dl,或糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)≥6.5%,或自述既往糖尿病或血糖升高病史。CHARLS經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(IRB00001052-11015,IRB00001052-11014),并獲得所有受試者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 本研究所有參與者的年齡、性別、教育水平、吸煙和飲酒狀況、身高、體質(zhì)量(body mass,BM)和腰圍等信息均由訓(xùn)練有素的調(diào)查人員通過(guò)面對(duì)面訪談收集和測(cè)量。受教育程度分為小學(xué)及以下、中學(xué)、大學(xué)及以上,吸煙定義為有吸煙史,飲酒定義為過(guò)去每月飲酒1次以上。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),超重/肥胖定義為BMI≥24.0kg/m2;中心型肥胖定義為男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm。應(yīng)用歐姆龍電子血壓計(jì)(TMHEM-7200,大連,中國(guó))嚴(yán)格按照操作規(guī)范測(cè)量3次血壓,每次間隔45s,取平均值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 受試者空腹過(guò)夜,于次日清晨采集外周血。應(yīng)用酶比色法測(cè)定FBG、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)和甘油三酯(triglyceride,TG);層析法測(cè)定HbA1c;比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C- reactive protein,CRP)。

1.2.3 肌肉量 肌肉量用四肢骨骼肌肌肉量(appendicular skeletal muscle mass,ASM)表示。ASM按照在中國(guó)成年人中驗(yàn)證過(guò)的人體計(jì)量方程計(jì)算[7]:ASM=0.193×體質(zhì)量+0.107×身高-4.157×性別-0.037×年齡-2.631。該公式中,體質(zhì)量、身高、年齡的單位分別為kg、cm以及年,性別中男性=1,女性=2。體質(zhì)量校正的ASM表示為ASM/BM×100%。

1.2.4 握力 手部握力(hand grip strength, HGS)用握力計(jì)測(cè)量。調(diào)節(jié)握力計(jì)和手部的大小相適應(yīng),受訪者抓住握力計(jì),肘部呈直角,讓受訪者用最大力氣握握力器,保持幾秒鐘,然后松開(kāi)。每只手測(cè)量2次,輪流測(cè)量,取測(cè)量結(jié)果的最大值。體質(zhì)量校正的HGS表示為HGS/BM。

1.2.5 綜合評(píng)分 肌肉量根據(jù)ASM/BM水平進(jìn)行三分位分組。男性:Q1<32.41%,Q2 32.41%～34.27%,Q3>34.27%;女性:Q1<24.56%,Q2 24.56%～25.65%,Q3>25.65%;Q1、Q2、Q3分別賦分為2、1、0分。握力根據(jù)HGS/BM水平進(jìn)行三分位分組。男性:Q1<0.59,Q2 0.59～0.70,Q3>0.70;女性:Q1<0.43,Q2 0.43～0.54,Q3>0.54。Q1、Q2、Q3分別賦分為2、1、0分。肌肉量和握力得分相加即為綜合評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入受試者8680例,年齡59(52,65)歲,男性4075例(46.9%),糖尿病患者1461例(16.8%)。與非糖尿病人群相比,糖尿病患者的年齡更大,BMI、腰圍、TG、TC、CRP、SBP、DBP水平更高,HDL-C更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。比較2組患者的肌肉量和握力,結(jié)果發(fā)現(xiàn):糖尿病患者的ASM高于非糖尿病人群,但ASM/BM低于非糖尿病人群;HGS和HGS/BM均低于非糖尿病人群,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表1)。

表1 研究人群臨床資料比較

2.2 ASM/BM、HGS/BM與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的二元logistic回歸分析

分別以ASM/BM、HGS/BM三分位為自變量,以是否為糖尿病(否=0,是=1)為因變量,并調(diào)整年齡、性別(男性=1,女性=2)、教育水平(小學(xué)及以下=1,中學(xué)=2,大學(xué)及以上=3)、吸煙(否=0,是=1)、飲酒(否=0,是=1)、BMI(BMI<24kg/m2=0,BMI≥24kg/m2=1)、腰圍(非中心型肥胖=0,中心型肥胖=1)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、SBP、DBP、CRP(模型3)進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示:隨著ASM/BM、HGS/BM的降低,糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高(P<0.05);Q1組的ASM/BM、HGS/BM發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分別是Q3組的1.260倍及1.496倍;二者的綜合評(píng)分分?jǐn)?shù)越高,糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)越高,最高得分是最低得分的1.743倍(表2)。

表2 ASM/BM、HGS/BM與糖尿病的二元logistic回歸分析

2.3 ASM/BM和HGS/BM與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系

限制性立方樣條曲線結(jié)果顯示:在調(diào)整模型3中的混雜因素后,ASM/BM和HGS/BM均與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)存在線性劑量反應(yīng)關(guān)系(ASM/BM:非線性P=0.138;HGS/BM:非線性P=0.570)。亞組分析結(jié)果顯示:在不同性別人群中,結(jié)果基本一致(圖1)。

圖1 ASM/BM(A)和HGS/BM(B)與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系Figure 1 Dose-response relationship of ASM/BM (A) and HGS/BM (B) with diabetes riskASM: appendicular skeletal muscle mass; BM: body mass; HGS: hand grip strength.

2.4 綜合評(píng)分與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析

根據(jù)年齡、性別、BMI、腰圍進(jìn)行亞組分析,并調(diào)整模型3中的混雜因素,結(jié)果顯示:在各年齡組及各性別人群中,高綜合評(píng)分均是糖尿病患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);在非肥胖人群中,高綜合評(píng)分顯著增加了糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05),但在肥胖人群中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖2)。

圖2 肌肉量和握力的綜合評(píng)分與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析Figure 2 Association between composite scores and diabetes by subgroup analysisA: age; B: gender; C: body mass index; D: waist circumference.

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,在我國(guó)社區(qū)中老年人群中,肌肉量、肌肉力量與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)之間存在線性劑量反應(yīng)關(guān)系,即隨著肌肉量和肌肉力量的降低,糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。在各年齡組及各性別人群,高綜合評(píng)分均是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在非肥胖人群中作用更為明顯。

肌少癥是一種增齡相關(guān)的肌肉數(shù)量減少、肌肉力量下降和(或)軀體功能減退的老年綜合征[8]。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇,肌少癥的發(fā)病率逐漸升高,成為我國(guó)老年人面臨的重大健康問(wèn)題,被報(bào)道與胰島素抵抗、代謝綜合征、心血管等多種疾病相關(guān)[9-11]。肌肉量和握力是肌少癥的重要組成部分,盡管目前多項(xiàng)研究證實(shí)低肌肉量和低握力增加了糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[12-14],但也有研究發(fā)現(xiàn)肌肉量和握力與糖尿病之間無(wú)明顯相關(guān)性[15-17]。在既往各研究之間,肌肉量的測(cè)量方法不盡相同。本研究應(yīng)用既往建立的預(yù)測(cè)我國(guó)人群四肢骨骼肌肌肉量的公式計(jì)算肌肉量[7],結(jié)果發(fā)現(xiàn),肌肉量、握力與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)存在明顯負(fù)相關(guān)。

Chen等[18]在一項(xiàng)納入3969例中老年中國(guó)人群的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn),肌肉量在男性人群中與糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。Kim等[19]在一項(xiàng)納入2811例韓國(guó)人群的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn),握力與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性在不同性別人群中無(wú)顯著性差異。本研究通過(guò)限制性立方樣條曲線發(fā)現(xiàn):在不同性別人群中,ASM/BM和HGS/BM均與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)存在線性劑量反應(yīng)關(guān)系,二者的綜合評(píng)分對(duì)糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的影響在不同性別人群中也基本一致。

肌肉量和肌肉力量均與體型大小有關(guān),一般來(lái)說(shuō)體型越大,肌肉量越多、握力越大。為了排除患者體型的混雜影響,本研究所采取的肌肉量和握力均通過(guò)體質(zhì)量進(jìn)行了校對(duì),同時(shí)在logistic回歸模型中調(diào)整了BMI及腰圍。在對(duì)BMI及腰圍進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn),在非肥胖人群中,高綜合評(píng)分顯著增加了糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn),但在肥胖人群中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。針對(duì)韓國(guó)成年人的橫斷面研究亦有類似發(fā)現(xiàn),即只在非肥胖人群中,肌肉量減少、握力較低與糖尿病高患病率相關(guān)[20,21]。眾所周知,肥胖是糖尿病患病的重要影響因素,因此,據(jù)本研究推測(cè),可能是肥胖削弱了低肌肉量及低肌肉力量對(duì)糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于CHARLS公共數(shù)據(jù)庫(kù),具有較好的全國(guó)代表性。但仍存在一定的局限性。(1)本研究中糖尿病的患病率偏高,究其原因,考慮是由于空腹血糖和HbA1c均只測(cè)量1次,而糖尿病的確診依賴于復(fù)查的結(jié)果,特別是對(duì)于沒(méi)有臨床體征或癥狀的個(gè)體。因此,在一定程度上高估了糖尿病的患病率。(2)本研究為橫斷面研究,接下來(lái)應(yīng)進(jìn)一步分析縱向隨訪數(shù)據(jù),明確肌肉量、握力的下降與糖尿病患病的因果關(guān)系。

綜上,在社區(qū)老年人群中,肌肉量、肌肉力量是糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的重要影響因素,呈線性劑量反應(yīng)關(guān)系,二者的綜合評(píng)分越高,糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)越高,尤其在非肥胖人群中作用更為顯著。在評(píng)估肌少癥受限的社區(qū)人群中,由常規(guī)變量計(jì)算所得的肌肉量和握力的綜合評(píng)分提供了一種相對(duì)簡(jiǎn)便的方法,但其與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的因果關(guān)系仍需前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。