張慧 李曉慧 劉桂霞 季爽

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230022)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以慢性炎癥所致不可逆性通氣功能障礙為主要特征的疾病,是老年人群極為常見的呼吸系統(tǒng)疾患。流行病學(xué)調(diào)查〔1,2〕顯示,COPD已成為我國老年人群非傳染性疾病重要負(fù)擔(dān),對患者的壽命和生活質(zhì)量影響巨大。COPD病程呈急性發(fā)作和緩解交替式進(jìn)展,多達(dá)2/3的COPD患者在急性發(fā)作時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和就診。因此,患者在緩解期的自我評估和管理對預(yù)防和減少急性發(fā)作有重要意義?；颊咦晕覉?bào)告結(jié)局(PROM)是患者自己對疾病的真實(shí)感受,并據(jù)此進(jìn)行自我報(bào)告相關(guān)健康結(jié)局,已成為COPD患者全方位了解病情和自我管理的重要工具〔3〕。目前國外有關(guān)COPD患者PROM并進(jìn)行針對性干預(yù)的研究已有報(bào)道〔4～6〕,但國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究擬探討COPD患者報(bào)告結(jié)局的動態(tài)變化情況并識別高?；颊呷巳杭捌湎鄳?yīng)的危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年2月至2022年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科109例規(guī)律隨訪的COPD患者,男89例,女20例,平均年齡70.32歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)按照COPD全球倡儀(GOLD)標(biāo)準(zhǔn)診斷為COPD〔7〕;(3)意識清楚,無溝通障礙;(4)首次隨訪和半年隨訪時(shí)分別完成相應(yīng)調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并認(rèn)知、意識或精神障礙;(2)合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤或其他終末期疾病;(3)臨床或隨訪資料不全,無法分析者。

1.2一般資料 通過自制的excel表格收集患者人口學(xué)特征及其他一般臨床資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、居住地(農(nóng)村 vs 城市)、吸煙史、飲酒史、合并疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、腦梗死)、COPD病程、COPD分級及半年內(nèi)肺功能參數(shù)〔包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)和FEV1/用力肺活量(FEV1/FVC)。其中FEV1%≥80%為COPD Ⅰ級,50%～79%為COPD Ⅱ級,30%～49%為COPD Ⅲ級,<30%為COPD Ⅳ級〕。

1.3患者PROM 采用修訂版的COPD患者報(bào)告結(jié)局量表(MCOPD-PRO)對患者近2 w的主要癥狀進(jìn)行評估〔8〕。既往研究表明該量表在COPD患者中具有良好的信效度〔8〕。該量表包括環(huán)境、心理和生理3個(gè)維度,共計(jì)27個(gè)條目,每個(gè)條目0～4分。最終各分量表得分=分量表總分/分量表?xiàng)l目數(shù)。得分越高,表明相應(yīng)分量表所對應(yīng)的健康水平越低。

1.4焦慮、抑郁評分 使用Zung焦慮/抑郁自評量表評估COPD患者的焦慮和抑郁狀態(tài)〔9〕。一般認(rèn)為,抑郁自評量表標(biāo)準(zhǔn)分<53分、53～62分、63～72分和>72分分別表示患者無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁;焦慮自評量表標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,>69分為重度焦慮。

1.5調(diào)查方法 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放問卷。所有納入患者在首次隨訪和首次隨訪后6個(gè)月時(shí)分別完成相應(yīng)問卷調(diào)查。問卷由患者獨(dú)立完成,若無法填寫時(shí)則由調(diào)查者根據(jù)患者口述代為填寫。調(diào)查人員當(dāng)場檢查問卷以保證其完整性。患者人口學(xué)特征、臨床資料和肺功能檢查資料則由電子病歷系統(tǒng)中收集。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、單因素方差分析,多元線性回歸分析及單因素和多因素二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1納入患者一般特征及mCOPD-PRO得分比較 患者平均mCOPD-PRO得分為(1.98±0.74)分。COPD病程≥5年、COPD分級為Ⅲ～Ⅳ級、中-重度焦慮和中-重度抑郁患者mCOPD-PRO得分顯著高于COPD病程<5年、COPD分級為Ⅰ～Ⅱ級、無-輕度焦慮和無-輕度抑郁者(均P<0.05)。見表1。

表1 患者不同臨床特征mCOPD-PRO得分比較分)

2.2影響患者基線狀態(tài)下mCOPD-PRO得分的多元線性回歸 以患者mCOPD-PRO得分為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析,其中COPD病程<5年=0,≥5年=1;COPD分級Ⅰ～Ⅱ級=0,Ⅲ～Ⅳ級=1;焦慮狀態(tài):無-輕度=0,中-重度=1;抑郁狀態(tài):無-輕度=0,中-重度=1。結(jié)果顯示,COPD分級、焦慮和抑郁狀態(tài)是影響COPD基線狀態(tài)下mCOPD-PRO得分的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者基線狀態(tài)下mCOPD-PRO得分的多元線性回歸

2.3影響患者隨訪半年時(shí)mCOPD-PRO變化的單因素和多因素Logistic回歸分析 至半年隨訪時(shí),有42例mCOPD-PRO得分惡化,其余67例得分穩(wěn)定或改善。多因素分析顯示,患者吸煙史、COPD分級Ⅲ～Ⅳ級、中重度焦慮、中重度抑郁和近期呼吸道感染是患者mCOPD-PRO得分惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.01)。見表3。

表3 影響COPD患者隨訪mCOPD-PRO變化的危險(xiǎn)因素

3 討 論

患者PROM在COPD中的重要性已逐步受到重視。相較于醫(yī)師根據(jù)理化或影像學(xué)檢查所得到的評估,患者PROM直接從患者的角度出發(fā),能夠全方位了解病患的需求和自我感受,有助于醫(yī)師進(jìn)行個(gè)性化診療〔10〕。此外,研究表明患者PROM在COPD急性加重預(yù)警、動態(tài)檢測病情變化及滿足個(gè)性化需求中意義重大〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn),即使穩(wěn)定期的COPD患者PROM仍不理想。

除了mCOPD-PRO外,目前臨床常用的COPD患者PROM工具包括COPD急性加重自我報(bào)告結(jié)局(EXACT-PRO)、COPD呼吸癥狀自我報(bào)告結(jié)局(E-RS)和COPD早晨癥狀評估工具(EMSCI)等〔12〕。本研究所報(bào)道的mCOPD-PRO得分與蔡夢騫等〔13〕、Trivedi〔14〕及Hodson等〔15〕報(bào)道結(jié)果類似。

本研究結(jié)果證實(shí),mCOPD-PRO受COPD分級、焦慮和抑郁狀態(tài)的影響。COPD分級直接反映患者肺功能情況,因而肺功能較差的患者常健康狀態(tài)較差。Jones等〔16〕發(fā)現(xiàn)FEV1改善后COPD患者圣喬治呼吸問卷評分顯著升高,表明肺功能改善情況與患者PROM顯著正相關(guān)。Donohue等〔17〕分析發(fā)現(xiàn),通過治療改善FEV1后患者PROM亦可以得到顯著改善。這些結(jié)果均表明,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)格外關(guān)注基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)較差的COPD患者。

焦慮和抑郁是COPD患者常見的負(fù)性情緒,在本隊(duì)列中有51.38%和26.61%分別合并中-重度焦慮和抑郁。Pumar等〔18〕證實(shí),COPD患者合并焦慮或抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1.69倍。既往研究證實(shí),合并焦慮或抑郁的COPD患者預(yù)后結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)是對照人群的1.43倍,且能夠增加COPD患者死亡率〔19〕。在本研究中,中-重度焦慮和抑郁不僅負(fù)面影響患者的PROM,而且對其動態(tài)變化亦有不利影響。Hanania等〔20〕分析發(fā)現(xiàn),合并焦慮和抑郁患者治療后癥狀改善最為明顯,說明在COPD治療中應(yīng)重視患者的情緒狀態(tài)。此外,還有研究〔21〕發(fā)現(xiàn),合并焦慮或抑郁的COPD患者再入院率和死亡率均較對照組顯著增加。因此,需要對COPD患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和支持,增加其心理韌性,緩解患者焦慮和抑郁情緒,有助于改善PROM。