鐘意 劉靜 孟艷芳

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院),貴州 遵義 563000)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種不明原因的自身免疫性疾病,可使患者產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)疼痛等危害,嚴(yán)重可致生活能力喪失甚至終身殘疾〔1〕。目前,臨床多通過(guò)終身服藥來(lái)控制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情,常用藥物有抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等〔2〕。調(diào)查顯示,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療期間免疫力降低,極易發(fā)生感染,導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng),不利于患者預(yù)后〔3〕。因此,臨床中需積極尋找與感染發(fā)生的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),以期明確感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為優(yōu)化治療方案提供參考。紅細(xì)胞沉降率(ESR)是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療過(guò)程中需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo),屬于炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物,白蛋白(ALB)是人體中的重要蛋白,可維持人體滲透壓,為身體器官的運(yùn)轉(zhuǎn)提供能量〔4,5〕。因感染發(fā)生患者炎性應(yīng)激反應(yīng)突出且多合并低蛋白血癥,故推測(cè)兩指標(biāo)或與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療過(guò)程中感染發(fā)生有關(guān)。本研究重點(diǎn)探討ESR、ALB對(duì)老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療過(guò)程中感染發(fā)生的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 選取遵義市第一人民醫(yī)院2016年1月至2021年9月老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者100例,根據(jù)感染情況,分為發(fā)生組(n=21)和未發(fā)生組(n=79),且患者均對(duì)本次研究知情,自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合《內(nèi)科學(xué)》〔6〕的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)處于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期;(3)年齡≥60歲;(4)經(jīng)評(píng)估可接受非甾體抗炎藥物和抗風(fēng)濕藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)存在心肺功能?chē)?yán)重異常;(3)外傷史;(4)近期接受過(guò)手術(shù)治療;(5)存在嚴(yán)重心腦血管疾病;(6)存在干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕性疾病。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組基線資料對(duì)比

1.2基線資料收集 由研究者設(shè)計(jì)調(diào)查表,患者確診當(dāng)天自行填寫(xiě)。內(nèi)容包括:年齡、性別、既往吸煙史、既往飲酒史、病史等資料。類(lèi)風(fēng)濕因子、肝功能、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)由專(zhuān)業(yè)人員于所有測(cè)驗(yàn)完成后一對(duì)一填寫(xiě)。

1.3治療方法 在完善相關(guān)檢查后,給予藥物治療。叮囑患者適當(dāng)減少活動(dòng),給予非甾體抗炎藥物消炎鎮(zhèn)痛美洛昔康片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010207,規(guī)格7.5 mg)用法:起始劑量7.5 mg/次,2次/d,塞來(lái)昔布膠囊(四川國(guó)力制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203357,規(guī)格0.2 g)用法:起始劑量0.2 g/次,1次/d,依托考昔片(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20193272),用法:起始劑量60 mg/次,1次/d;給予抗風(fēng)濕藥物甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644,規(guī)格2.5 mg),用法:起始劑量10 mg/次,1次/w,硫酸羥氯喹(上海上藥中西制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990263,規(guī)格0.1 g),用法:起始劑量0.2 g/次,2次/d,來(lái)氟米特片(美羅藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080047,規(guī)格10 mg),用法:起始劑量20 mg/次,1次/d根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)減量,直至最低劑量。

1.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) (1)ESR:于治療前、感染時(shí)、感染后時(shí)采用魏氏法測(cè)量ESR水平。取枸櫞酸鈉溶液(四川南格爾生物科技有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20058912,規(guī)格200 ml∶8.0 g)約0.4 ml,將其放于離心管中備用;取患者外周靜脈血約1.6 ml(保證靜脈血∶枸櫞酸鈉溶液=4∶1),將其立即放入離心管中混勻;利用吸管將混勻后的溶液放入魏氏血沉管(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司;型號(hào)KJ822)中約0刻度處,放置過(guò)程中嚴(yán)禁氣泡混入。利用吸管將混勻后的溶液放入魏氏血沉管(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司;型號(hào)KJ822)中約0刻度處,放置過(guò)程中嚴(yán)禁氣泡混入;將魏氏血沉管垂直放于血管架上靜置1 h,期間避免陽(yáng)光直射,避免搖晃血沉管。1 h后讀取血漿凹液面底部至沉降紅細(xì)胞柱上緣的距離即為血沉。正常標(biāo)準(zhǔn):男性0～15 mm/h,女性0～20 mm/h。(2)其他指標(biāo):于治療前、感染時(shí)、感染后,檢測(cè)ALB、總膽固醇、肌酐等指標(biāo)。叮囑患者空腹8～12 h,于清晨7～8點(diǎn)間抽取患者空腹靜脈血約5 ml,利用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝爾曼公司;型號(hào)AU5800)測(cè)量ALB、肌酐等指標(biāo)。正常值,ALB:40～55 g/L;肌酐44～104 μmol/L。(3)類(lèi)風(fēng)濕因子:于治療前、感染時(shí)、感染后,取患者空腹靜脈血,離心后(離心機(jī)產(chǎn)自上海測(cè)維光電技術(shù)有限公司,型號(hào) TGL-20MS 型;離心轉(zhuǎn)速5 000 r/min;時(shí)間10 min)取上層清液,利用特定蛋白分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特IMMAGE800)測(cè)量類(lèi)風(fēng)濕因子指標(biāo)。類(lèi)風(fēng)濕因子正常值:0～20 IU/ml。上述操作均按照相關(guān)要求〔7〕進(jìn)行。

1.5感染判定 依據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)定患者治療1年內(nèi)是否發(fā)生感染。觀察肺部、泌尿系統(tǒng)或上呼吸道等部位有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀,如出現(xiàn)感染癥狀,則取感染部位靜脈血行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查,當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等指標(biāo)異?；蚣?xì)菌培養(yǎng)出病原菌陽(yáng)性則明確為發(fā)生感染。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件,組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn);多個(gè)時(shí)點(diǎn)的單個(gè)指標(biāo)多時(shí)點(diǎn)比較采用一般線性重復(fù)度量方差檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與治療前相比,兩組感染時(shí)ALB指標(biāo)明顯下降,且發(fā)生組明顯低于未發(fā)生組(P<0.05);ESR指標(biāo)上升,且發(fā)生組高于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與感染時(shí)相比,兩組感染后ALB明顯上升,且發(fā)生組明顯低于未發(fā)生組(P<0.05);ESR指標(biāo)下降,且發(fā)生組高于未發(fā)生組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組各時(shí)點(diǎn)類(lèi)風(fēng)濕因子、肌酐水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2ALB與ESR指標(biāo)之間的相關(guān)性 經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)結(jié)果顯示,ALB與ESR指標(biāo)之間呈顯著負(fù)相關(guān)(治療前:r=0.339,P=0.01;感染時(shí):r=-0.288,P=0.004;感染后:r=-0.642,P<0.001)。

3 討 論

感染是老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥,多由患者免疫力低下,易受外界病原菌侵襲所致,常見(jiàn)的有肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等〔8,9〕。當(dāng)感染發(fā)生時(shí),患者的免疫力會(huì)進(jìn)一步下降,病毒性肝炎、神經(jīng)性淋巴瘤等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高,不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者日常生活,還會(huì)降低老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物治療療效〔10,11〕。因此,臨床中需盡早明確誘導(dǎo)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)感染發(fā)生的相關(guān)指標(biāo),并采取措施及時(shí)控制,以降低感染發(fā)生概率。

本研究分析ESR水平代表紅細(xì)胞在一定條件下的沉降速度,且其快慢與血漿中的炎癥因子、紅細(xì)胞數(shù)量、纖維蛋白等有關(guān),可反映患者炎癥的變化及治療效果,臨床中常將其作為免疫系統(tǒng)疾病、各種炎癥的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔12,13〕。相關(guān)研究指出,ESR與感染密切相關(guān),當(dāng)ESR增快時(shí),患者免疫力下降,無(wú)法合成吞噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等來(lái)清除外界入侵的病原微生物,導(dǎo)致感染的可能性增高〔14〕。老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者免疫力較常人低下,可通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ESR指標(biāo)明確機(jī)體免疫情況,若指標(biāo)出現(xiàn)異常需及時(shí)采取干預(yù),降低感染發(fā)生可能。

ALB是人體血液中的重要物質(zhì),作用是維持血液膠體滲透壓的平衡,促進(jìn)新陳代謝,為器官的運(yùn)轉(zhuǎn)提供所需能量。臨床中,常將ALB水平作為反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和慢性疾病改善情況的重要指標(biāo),研究表明,ALB也是患者免疫力降低和炎癥反應(yīng)發(fā)生的重要標(biāo)志〔15,16〕。ALB水平降低,代表患者體內(nèi)重要蛋白質(zhì)被分解,免疫器官胸腺發(fā)生萎縮、退化,淋巴細(xì)胞增殖分化能力降低,導(dǎo)致其消滅病菌的功能無(wú)法正常發(fā)揮,患者發(fā)生感染的可能性升高〔17,18〕。因此,在老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療期間,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注ALB指標(biāo)的數(shù)值變化,通過(guò)藥物或者高蛋白飲食干預(yù)來(lái)保證ALB指標(biāo)在正常范圍內(nèi),降低感染發(fā)生可能性。

本研究分析人體血漿中的各種蛋白和細(xì)胞間處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),其中ALB和紅細(xì)胞表面分布負(fù)電荷,球蛋白、纖維蛋白則帶正電荷。當(dāng)ALB數(shù)值異常下降時(shí),電荷間的動(dòng)態(tài)平衡會(huì)被打破,紅細(xì)胞表面負(fù)電荷減少,球蛋白和纖維蛋白等帶有正電荷的蛋白會(huì)促使負(fù)電荷減少的紅細(xì)胞相互聚集,凝聚成團(tuán),造成ESR加快。當(dāng)ESR加快時(shí),患者發(fā)生感染的可能性也進(jìn)一步增高。因研究樣本量相對(duì)偏少且取自同一醫(yī)院患者,故研究結(jié)果可能存在偏倚,后續(xù)將擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。