張勝利 胡浩 陳昕

(海軍安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,安徽 安慶 246003)

在我國人口老齡化現(xiàn)象越來越突顯的社會背景下,老年人相關(guān)疾病隨之增多〔1,2〕。老年感染性疾病臨床發(fā)生率為0.22%～0.45%〔3〕。對于老年肺部感染患者,由于病情嚴(yán)重,機(jī)體免疫功能差,若不予及時救治,非常容易出現(xiàn)多器官衰竭,造成死亡〔4〕。以往臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),老年肺部感染一般具有癥狀隱匿特點(diǎn),診斷老年肺部感染時通常缺乏精準(zhǔn)性,相關(guān)醫(yī)師僅根據(jù)患者體征及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果并不能及時鑒別感染類型,同時檢測時間較長將會降低結(jié)果時效性,錯失治療最佳時機(jī)〔5〕。目前,抗菌藥物的應(yīng)用尚無統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn),容易出現(xiàn)用藥不合理及用藥療程過長等現(xiàn)象,導(dǎo)致耐藥機(jī)會增加。以往關(guān)于血清因子用于感染疾病診斷的報道較多〔6,7〕,比如降鈣素原(PCT)。有研究表明,細(xì)菌感染患者存在血清PCT表達(dá)水平異常升高表現(xiàn),PCT為診斷與評估人體炎癥程度有效指標(biāo),同時在鑒別各類感染類型疾病時,相較于其他血清因子,PCT特異度與敏感度更高〔8〕。因此,眾多醫(yī)師推薦依據(jù)PCT檢測結(jié)果判定感染疾病患者抗菌治療時間。本文主要探究老年肺部感染患者治療中PCT的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2020年7月海軍安慶醫(yī)院60例老年肺部感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》〔9〕中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡>60歲;(3)入院時間<12 h;(4)具有正常意識及溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個月內(nèi)接受過外科手術(shù);(2)合并其他部位感染;(3)嚴(yán)重外傷、惡性腫瘤患者;(4)合并結(jié)核或者肺源性心臟病等;(5)近2 w內(nèi)接受過抗菌藥物或者糖皮質(zhì)激素治療;(6)合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙或者自身免疫性疾病;(7)合并精神類疾病。患者均簽署知情同意書。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組,各30例。兩組性別、年齡、WBC、中性粒細(xì)胞及CRP比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 感染菌種培養(yǎng):采集痰液標(biāo)本,放在37 ℃環(huán)境中恒溫培養(yǎng)24 h,采取全自動細(xì)菌鑒定儀(型號:梅里埃VITEK 2 Compact)鑒定病原菌。

治療方法:患者均接受常規(guī)治療,包括呼吸機(jī)輔助通氣、減輕心臟負(fù)荷、強(qiáng)心、利尿及糾正電解質(zhì)平衡與酸堿平衡等。觀察組在第1、3、7、10天進(jìn)行血清PCT表達(dá)水平的監(jiān)測,按照PCT變化情況給予菌治療,血清PCT在0.25 μg/L以上時予以抗生素,血清PCT降至0.25 μg/L以下或短時間內(nèi)下降90%,即可停止應(yīng)用;以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清PCT,應(yīng)用美國R&B公司提供的試劑盒。對照組由醫(yī)師結(jié)合患者癥狀、血液學(xué)指標(biāo)檢測與病情變化狀況確定抗生素使用時機(jī)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組療效、抗菌藥物療程、退熱時間、住院時間、住院期間二重感染率與病死率、抗生素費(fèi)用、抗生素治療后實(shí)驗室指標(biāo)〔白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)〕。采用血液細(xì)胞分析儀(型號ABX PENTRA 60)檢測WBC、中性粒細(xì)胞;以全自動生化分析儀(型號:博科BK-600)檢測CRP。

療效標(biāo)準(zhǔn)〔10〕:痊愈:氣喘、咳嗽及咳痰癥狀完全消失,實(shí)驗室指標(biāo)水平正常,且肺部體征完全消失或改善至發(fā)病前;顯效:各項癥狀好轉(zhuǎn),實(shí)驗室指標(biāo)水平與肺部體征明顯改善;進(jìn)步:各項癥狀有所好轉(zhuǎn),并且肺部干濕啰音有所減輕;無效:各項癥狀未得到明顯改善,實(shí)驗室指標(biāo)水平與肺部體征未發(fā)生改變?？傆行?痊愈率+顯效率+進(jìn)步率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、獨(dú)立樣本t檢驗及Fisher檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組病原學(xué)特征 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且均以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及大腸埃希菌為主。見表2。

表2 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、抗菌藥物療程、退熱時間、住院時間、抗生素費(fèi)用、二重感染率與病死率比較

2.2兩組療效比較 觀察組總有效率〔93.33%(28例),其中痊愈9例、顯效11例、進(jìn)步8例、無效2例〕與對照組〔86.67%(26例),其中痊愈8例、顯效10例、進(jìn)步8例、無效4例〕比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.185,P=0.067)。

2.3兩組抗菌藥物療程、退熱時間、住院時間、抗生素費(fèi)用、二重感染率與病死率比較 兩組退熱時間、住院時間、病死率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);觀察組抗菌藥物療程短于對照組,抗生素費(fèi)用少于對照組,二重感染率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4兩組抗生素治療后實(shí)驗室指標(biāo)比較 兩組抗生素治療后WBC、中性粒細(xì)胞、CRP比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組抗生素治療后實(shí)驗室指標(biāo)比較

3 討 論

抗菌治療為老年肺部感染治療重要環(huán)節(jié),在發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染時無法及時合理應(yīng)用抗生素或濫用抗生素藥物,為當(dāng)前臨床需要解決的矛盾性問題。

PCT屬于降鈣素前肽,亦為無激素糖蛋白,其于生理情況下,主要由甲狀腺C細(xì)胞及其他內(nèi)分泌細(xì)胞合成與分泌,正常生理狀態(tài)下,血清里面PCT非常少,在0.1 mg/L以下,半衰期20～24 h〔11〕。機(jī)體病理條件下,PCT主要合成于甲狀腺細(xì)胞外其他器官組織,而在受到內(nèi)毒素刺激時,中性白細(xì)胞亦有可能是血清PCT物質(zhì)來源。相關(guān)研究指出,PCT生成情況受細(xì)菌毒素及機(jī)體炎性細(xì)胞因子等各類因素的調(diào)節(jié)〔12〕。通過給動物體內(nèi)注射一定內(nèi)毒素,發(fā)現(xiàn)血清PCT水平能夠于2 h內(nèi)升至高峰,可以超過基礎(chǔ)血清濃度100倍,同時持續(xù)升高大約24 h〔13〕。當(dāng)人體出現(xiàn)感染時,在內(nèi)毒素與不同炎癥介質(zhì)刺激下,肝臟組織巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞將合成大量PCT,使得血清PCT表達(dá)水平異常升高,通常感染2 h PCT表達(dá)水平就會改變,并于12～24 h升至峰值〔14,15〕。當(dāng)產(chǎn)生嚴(yán)重細(xì)菌感染或者產(chǎn)生膿毒血癥時,盡管機(jī)體處于一種免疫抑制狀態(tài)或未產(chǎn)生明顯臨床表現(xiàn),其體內(nèi)PCT表達(dá)水平已出現(xiàn)明顯升高變化,而手術(shù)治療創(chuàng)傷、病毒感染、機(jī)體局部細(xì)菌感染及非細(xì)菌感染引起全身炎性反應(yīng)病例體內(nèi)PCT表達(dá)水平僅輕度升高或者無升高改變。以往研究指出,PCT水平與感染程度密切相關(guān),臨床對感染患者血清PCT水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測具有重要意義〔16〕。由于PCT水平升高僅由細(xì)菌合成的內(nèi)毒素及脂多糖,或是在細(xì)菌感染時合成的炎癥介質(zhì)所致,其他因素(包括病毒性感染)無此改變,故PCT被認(rèn)為是診斷肺部細(xì)菌感染重要標(biāo)志物〔17〕。相關(guān)研究表明,血清PCT濃度和細(xì)菌感染程度存在顯著正相關(guān)性,臨床可根據(jù)其變化評估患者病情及機(jī)體炎癥程度〔18〕。亦有報道稱,對于下呼吸道感染患者而言,PCT檢測有利于鑒別細(xì)菌定植與感染〔19〕?，F(xiàn)階段,臨床在評估感染性疾病療效時,血清PCT已經(jīng)成為主要實(shí)驗室指標(biāo)。因為已有較多研究表示,選擇在患者住院早期予以病情診斷及療效判定,對治療有更高指導(dǎo)價值〔20,21〕。本研究中總有效率、退熱時間、住院時間、病死率及抗生素治療后WBC、中性粒細(xì)胞、CRP結(jié)果與蔣全坤等〔22〕研究結(jié)論一致,說明PCT指導(dǎo)抗生素治療效果與常規(guī)經(jīng)驗治療效果相當(dāng),能夠作為老年肺部感染抗生素治療可靠指導(dǎo)指標(biāo)。血清PCT作為一種新的炎性指標(biāo),于老年肺部感染患者短程抗菌治療過程中動態(tài)監(jiān)測其表達(dá)情況,能夠使抗生素治療得到優(yōu)化。本研究結(jié)果表明,PCT指導(dǎo)抗生素治療能夠有效縮短抗生素療程,降低其應(yīng)用強(qiáng)度,減少在該方面的醫(yī)療費(fèi)用,起到節(jié)約醫(yī)療成本作用,同時降低患者二重感染風(fēng)險。其中,二重感染率的減小主要與PCT指導(dǎo)治療能夠避免抗生素的濫用有關(guān)。但因為PCT僅為一項檢測指標(biāo),導(dǎo)致其水平變化因素較多,并且相較于年輕患者,其于老年患者中可能具有較低檢測敏感度,故還是應(yīng)該結(jié)合臨床予以綜合判斷,嚴(yán)重外傷、外科手術(shù)、近期接受抗菌藥物治療、肺部之外細(xì)菌感染、嚴(yán)重免疫抑制疾病與腫瘤病變等患者也會對血清PCT水平造成影響〔23,24〕,為避免其干擾,本研究已做篩除。