洪馨 史繼剛 汪東亮 孫雯雯

(宿遷市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,江蘇 宿遷 223800)

流行病學(xué)研究顯示,慢性阻塞性肺疾病(COPD)多發(fā)于老年人,發(fā)病率呈逐年升高趨勢,急性加重期會使肺功能明顯降低,威脅患者的生命安全〔1〕。COPD患者病情反復(fù)發(fā)作和急性加重最終引發(fā)全身性并發(fā)癥,以呼吸衰竭最為多見〔2〕。老年COPD合并呼吸衰竭患者一旦急性發(fā)作會危及生命安全,準(zhǔn)確評估患者預(yù)后對治療方案的制定具有重要意義。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)以往用于肝病的診斷,研究發(fā)現(xiàn),其可作為氧化應(yīng)激的早期標(biāo)志物參與肺組織病變的發(fā)生與發(fā)展〔3〕。半胱氨酸蛋白酶抑制劑(Cys)C是一種可通過腎小球?yàn)V過的低分子蛋白質(zhì),常作為評估腎功能的敏感指標(biāo),研究發(fā)現(xiàn),還可用于評估呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病的預(yù)后〔4〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)是反映人體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo),可用于COPD病情進(jìn)展的評估〔5〕。人體正常生理狀態(tài)下乳酸含量不高,但當(dāng)無法獲得足夠氧氣時(shí)會造成乳酸含量增加,若未及時(shí)清除會威脅患者的生命安全〔6〕。本研究探討血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率在老年COPD合并呼吸衰竭中的變化和意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1～10月宿遷市第一人民醫(yī)院收治的老年COPD合并呼吸衰竭患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2013年修訂的中國COPD診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②因COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭入院,暫停吸氧或未吸氧20 min后血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示,動脈血氧分壓<60 mmHg,和(或)二氧化碳分壓>50 mmHg;③年齡≥60歲,隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺大泡、間質(zhì)性肺部疾病、氣胸;②有肺癌、神經(jīng)肌肉疾病史;③合并腎功能不全、血液疾病等可能影響血清乳酸濃度。其中男71例,女21例;年齡60～75歲,平均(65.95±5.27)歲;COPD病程8～22年,平均(14.61±3.39)年;出院時(shí)氧分壓60～75 mmHg,平均(69.04±4.62)mmHg;出院時(shí)二氧化碳分壓50～63 mmHg,平均(55.92±3.86)mmHg;6 min步行距離154～221 m,平均(179.56±15.39)m。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

1.2治療方法 老年COPD合并呼吸衰竭患者入院后均給予心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測,根據(jù)具體癥狀表現(xiàn)進(jìn)行口鼻面罩吸氧、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧,建立靜脈通路,止咳、祛痰、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等治療。部分無法自主呼吸的患者采取氣管插管、氣管切開接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。出院后均進(jìn)行長期家庭氧療。

1.3隨訪與分組 患者出院后進(jìn)行3年隨訪,采取門診復(fù)查、電話隨訪、入戶隨訪等相結(jié)合的方式,記錄急性發(fā)作再入院情況,分為急性發(fā)作組(n=20)和未急性發(fā)作組(n=72)。同時(shí)記錄生存情況,進(jìn)行Kaplan-Meier曲線分析。

1.4血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率檢測 分別于入院時(shí)、出院時(shí)及急性發(fā)作組再入院時(shí),采集空腹外周靜脈血4 ml,離心收集血清,4 ℃保存待測。使用γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶測定試劑盒檢測GGT水平,試劑盒購于江蘇麥得科生物有限公司;免疫比濁法檢測CysC水平,試劑盒購于上海諾寧生物有限公司;免疫投射比濁法檢測CRP水平,試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司。另采集患者股動脈血1 ml,使用動脈血?dú)馍治鰞x檢測患者血清乳酸水平,計(jì)算6 h乳酸清除率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn),生存情況進(jìn)行Kaplan-Meier曲線分析,血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率對急性發(fā)作再入院和生存情況的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率水平比較 兩組入院時(shí),血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院時(shí),兩組血清GGT、CysC、CRP均明顯低于入院時(shí),6 h乳酸清除率明顯高于入院時(shí)(P<0.05);出院時(shí)未急性發(fā)作組血清GGT、CysC、CRP明顯低于急性發(fā)作組,6 h乳酸清除率明顯高于急性發(fā)作組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率水平比較

2.2急性發(fā)作組患者不同時(shí)間段血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率水平比較 急性發(fā)作組再入院時(shí)血清GGT〔(54.82±9.14)U/L〕、CysC〔(1.95±0.58)mg/L〕、CRP水平〔(24.67±3.92)mg/L〕明顯高于出院時(shí),6 h乳酸清除率〔(14.75±4.02)%〕明顯低于出院時(shí)(t=24.526、8.089、21.371、14.615;P=0.000、0.027、0.000、0.001)。

2.3出院時(shí)血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率對急性發(fā)作再入院的預(yù)測價(jià)值 血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率單獨(dú)和聯(lián)合檢測對老年COPD合并呼吸衰竭患者急性發(fā)作再入院均具有較高的預(yù)測價(jià)值(P<0.05);其中血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值最高,特異度明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測。見表2、圖1。

圖1 出院時(shí)血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率對急性發(fā)作再入院預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

表2 出院時(shí)血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率對急性發(fā)作再入院的預(yù)測價(jià)值

2.4老年COPD合并呼吸衰竭患者3年生存情況的Kaplan-Meier曲線分析 血清GGT≥22.37 U/L、CysC≥1.06 mg/L、CRP≥4.20 mg/L及6 h乳酸清除率<24.18%的老年COPD合并呼吸衰竭患者3年生存率明顯低于血清GGT<22.37 U/L、CysC<1.06 mg/L、CRP<4.20 mg/L及6 h乳酸清除率≥24.18%的患者(Log-rankχ2值分別為12.583、13.016、10.524,均P<0.05)。見圖2。

圖2 老年COPD合并呼吸衰竭患者3年生存情況的Kaplan-Meier曲線分析

2.5出院時(shí)血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率對患者3年生存情況的預(yù)測價(jià)值 血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率單獨(dú)和聯(lián)合檢測對老年COPD合并呼吸衰竭患者3年生存情況均具有較高的預(yù)測價(jià)值(P<0.05);其中血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率聯(lián)合檢測的預(yù)測價(jià)值最高,特異度明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測。見表3、圖3。

圖3 出院時(shí)血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率對患者3年生存情況預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

表3 出院時(shí)血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率對患者3年生存情況的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

COPD所致的呼吸肌疲勞加重會引發(fā)呼吸衰竭,患者在住院治療控制病情的基礎(chǔ)上,仍需要長期居家氧療。受免疫系統(tǒng)功能衰退的影響,老年COPD合并呼吸衰竭患者對病原菌的抵抗力明顯減弱,長期氧療過程中易出現(xiàn)呼吸道反復(fù)感染,誘發(fā)病情急性加重〔7〕。當(dāng)老年COPD合并呼吸衰竭患者因急性發(fā)展再入院時(shí),插管率和死亡率明顯提升,在威脅患者生命安全的同時(shí)也增加了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔8〕。因此,降低患者急性發(fā)作再入院率對改善治療預(yù)后具有重要意義。GGT最先用于臨床對酒精肝等肝臟疾病的診斷,研究發(fā)現(xiàn),GGT還存在于肺、胰、心、腦等組織中,上述器官病變也可能造成GGT水平升高〔9〕。研究顯示,隨著GGT水平的升高心血管不良事件的發(fā)生率明顯增加,特別是腦卒中的病死率,提示GGT有成為心血管不良事件預(yù)測指標(biāo)的潛能〔10〕。但目前關(guān)于COPD合并呼吸衰竭患者GGT表達(dá)特點(diǎn)及意義的研究仍十分少見。

CysC是在人體組織和體液中廣泛分布的可溶性低分子蛋白,其在外周血中的濃度變化不受腫瘤、感染等因素影響,且與日常飲食、性別、體表面積等無關(guān)〔11〕。相關(guān)研究顯示,血清CysC變化與氣道炎癥和修復(fù)過程密切相關(guān),是氣道纖維化的標(biāo)志物〔12〕。亦有研究顯示,CysC參與調(diào)控的炎癥反應(yīng)可能與缺氧環(huán)境中巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平變化有關(guān)〔13〕。CRP能夠反映人體全身性炎癥反應(yīng)程度,COPD急性發(fā)作期患者血清CRP水平明顯升高,隨著炎癥狀態(tài)的改善,細(xì)胞因子分泌量的減少,CRP水平也降低,可作為評價(jià)COPD急性感染的指標(biāo)〔14〕。乳酸是人體在無氧條件下的糖代謝產(chǎn)物,正常情況下體內(nèi)含量很低,當(dāng)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生時(shí),組織缺氧引發(fā)人體無氧代謝,乳酸水平升高,導(dǎo)致乳酸酸中毒〔15〕。血清乳酸水平變化能夠敏感反映出人體組織缺氧程度,其水平越高提示缺氧程度越重。但僅測定某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的乳酸水平無法有效判斷缺氧嚴(yán)重程度,需要進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,計(jì)算乳酸清除率來評估。

本研究結(jié)果提示,老年COPD合并呼吸衰竭患者經(jīng)過針對性治療后GGT、CysC、CRP明顯降低,6 h乳酸清除率明顯升高,出院時(shí)水平與出院后急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)可能存在關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步分析結(jié)果提示,GGT、CysC、CRP升高,6 h乳酸清除率降低是急性發(fā)作的主要原因之一。ROC曲線分析結(jié)果提示,血清GGT、CysC、CRP及6 h乳酸清除率能夠綜合評估老年COPD合并呼吸衰竭患者的機(jī)體狀況,預(yù)測急性發(fā)作再入院和死亡風(fēng)險(xiǎn),且與患者生存時(shí)間明顯相關(guān),可用于治療預(yù)后的評估。