魯國(guó)璋 張建中

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032）

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services,PIVAS）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供靜脈用藥集中調(diào)配專業(yè)技術(shù)服務(wù)的部門(mén)。PIVAS 通過(guò)靜脈用藥處方醫(yī)囑審核干預(yù)、加藥混合調(diào)配、參與靜脈輸液使用評(píng)估等藥學(xué)服務(wù)，為臨床提供優(yōu)質(zhì)可直接靜脈輸注的成品輸液。1999 年上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立了全國(guó)首家PIVAS，距今已20 余年。目前，全國(guó)的三甲醫(yī)院幾乎都建立了PIVAS，確保了臨床治療的輸液質(zhì)量，保障了安全用藥。2021 年底，上海市藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專委會(huì)PIVAS 學(xué)組通過(guò)問(wèn)卷調(diào)研形式，在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展了“靜配中心工作情況調(diào)研”活動(dòng)，旨在進(jìn)一步了解上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS 工作管理現(xiàn)況，持續(xù)推進(jìn)該項(xiàng)工作規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化發(fā)展，逐步構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的配制與質(zhì)量控制體系。本文對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行收集分析，以期為PIVAS 的可持續(xù)發(fā)展提供相關(guān)數(shù)據(jù)，提高其在臨床藥物治療中的作用與地位。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

上海市PIVAS 學(xué)組通過(guò)上海市藥學(xué)會(huì)向本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS 負(fù)責(zé)人發(fā)送了問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)研時(shí)間為2021年12 月—2022 年1 月。

1.2 方法

PIVAS 調(diào)查問(wèn)卷表內(nèi)容為58 道選擇及填空項(xiàng)，主要包含：①建筑建設(shè)；②工作效益；③人員管理；④質(zhì)量控制。問(wèn)卷收集后，對(duì)內(nèi)容結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)一分類整理，利用Excel電子表格軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 PIVAS 數(shù)量及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

此次調(diào)研共收到上海市39 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS 的反饋信息，其中38 家建成并運(yùn)行中，1 家正在建設(shè)。PIVAS 所屬醫(yī)院等級(jí)：二級(jí)醫(yī)院14 家，三級(jí)醫(yī)院25 家。所屬醫(yī)院性質(zhì)：公立醫(yī)院38 家，軍隊(duì)醫(yī)院1 家，民營(yíng)醫(yī)院無(wú)。其中，綜合性醫(yī)院35 家，兒童兒科醫(yī)院2 家，專科醫(yī)院2 家。

2.2 PIVAS 規(guī)模與模式

2.2.1 PIVAS 運(yùn)行時(shí)間與工作時(shí)間

除1 家正在建設(shè)中的PIVAS，截至2021 年底，38家正運(yùn)行的PIVAS 中，運(yùn)行時(shí)間1～5 年13 家，5～10 年15 家，10～15 年2 家，15 年以上8 家?？梢?jiàn)自2000 年起，上海市二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便開(kāi)始設(shè)計(jì)建設(shè)PIVAS，目前在全國(guó)各城市中保持著較高占比率。

為了能讓患者按時(shí)用藥，PIVAS 部門(mén)工作人員上班時(shí)間皆較早，在參與調(diào)研的PIVAS 中，上班時(shí)間為早上5：30 有2 家，6：00—6：30 有23 家，6：31—7：00有10 家，7：01—8：00 有3 家。為滿足自身醫(yī)院工作需求，其中有6 家PIVAS 實(shí)行中班制，3 家PIVAS 實(shí)行24 h 工作制，從而使PIVAS 工作更加合理化、科學(xué)化，提高了工作效率，保證患者用藥安全及時(shí)[1]。

2.2.2 PIVAS 面積

在調(diào)研的39 家PIVAS 中，建筑位置主要集中在樓棟的1 層與2 層，少數(shù)位于3 層至10 層之間，10 層以上2 家，地面獨(dú)棟1 家，無(wú)設(shè)計(jì)建造于地下室與半地下室。建筑總面積58～2 500 m2，平均面積（489.4±441.5）m2，其中PIVAS 總面積少于300 m2有14 家（36%），在300～650 m2范圍內(nèi)有18 家（46%），大于800 m2有7家（18%）。此外，潔凈區(qū)面積22.5～480 m2，占總面積率13%～57%，平均面積（148±119.8）m2。

2.2.3 日調(diào)配工作量

正運(yùn)行的38 家PIVAS 中，每日調(diào)配輸液總量55～7 650 袋，平均（2 124±1 777）袋。日調(diào)配量1 000 袋以下的PIVAS 有9 家，1 001～2 000 袋PIVAS 有16家，2 001～3 000 袋PIVAS 有8 家，3 001 袋以上有5家。參照《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》中PIVAS 使用面積應(yīng)與日調(diào)配工作量相適應(yīng)的要求：日調(diào)配量1 000 袋以下，不少于300 m2；1 001～2 000 袋，300～500 m2；2 001～3 000 袋，500～650 m2。本調(diào)研中，19 家PIVAS 使用面積與日調(diào)配工作量相適應(yīng)，另19 家PIVAS 使用面積偏小。

2.3 PIVAS 醫(yī)囑

2.3.1 醫(yī)囑類型與配液種類

醫(yī)院PIVAS 主要是對(duì)住院患者的靜脈輸注藥品進(jìn)行調(diào)配，參與調(diào)研正在運(yùn)行的38 家PIVAS 中，2 家接收全部門(mén)急診輸液調(diào)配，2 家接收門(mén)診或急診輸液調(diào)配，8家僅接收門(mén)診和急診輸液中的化療與全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）藥物調(diào)配，剩余的26 家PIVAS對(duì)門(mén)急診輸液都不接受調(diào)配。PIVAS 接收的醫(yī)囑主要可分為全部長(zhǎng)期醫(yī)囑、部分長(zhǎng)期醫(yī)囑、全部臨時(shí)醫(yī)囑、部分臨時(shí)醫(yī)囑等4 類（表1）。

表1 上海市38家PIVAS接收醫(yī)囑類型 [n（%）]

PIVAS 調(diào)配液體種類主要包括普通藥、抗生素、化療藥、TPN、血液凈化液、腹透液。38 家運(yùn)行的PIVAS 中，全部液體種類都調(diào)配的PIVAS 有6 家，25 家調(diào)配普通藥、抗生素、化療藥與TPN，5 家調(diào)配普通藥、抗生素與化療藥，1 家僅調(diào)配化療藥，另1 家只調(diào)配普通藥與抗生素。

2.3.2 醫(yī)囑審核

38 家PIVAS 中，2 家開(kāi)展了全醫(yī)囑（包括口服、輸液、外用）審核，17 家審核輸液醫(yī)囑，19 家審核輸液調(diào)配醫(yī)囑。調(diào)研結(jié)果顯示，24 家PIVAS 安裝了信息化審方軟件。在審核方式及不合理醫(yī)囑干預(yù)模式中，14 家PIVAS 為全人工審核＋人工干預(yù)，7 家PIVAS 為全計(jì)算機(jī)審核＋人工干預(yù)，17 家PIVAS 為計(jì)算機(jī)輔助審核＋人工干預(yù)，不合理醫(yī)囑平均干預(yù)率98.7%，平均干預(yù)成功率為96.6%。

2.4 人員與日人均調(diào)配量

PIVAS 人員組成主要分藥學(xué)人員、護(hù)理人員、工勤人員等3 類。38 家運(yùn)行的PIVAS 人數(shù)情況：藥學(xué)人員總計(jì)598 人，平均16 人；護(hù)理人員總計(jì)239 人，平均6 人；工勤人員總計(jì)207 人，平均5 人。其中藥學(xué)人員占比20%～100%，護(hù)理人員占比8.6%～80%。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，僅有一家PIVAS 日人均調(diào)配量低于100 袋，大多數(shù)PIVAS 日人均調(diào)配量在100～300 袋（表2）。其中，每袋輸液加入針劑平均數(shù)不超過(guò)3 支的PIVAS 有22 家，加入針劑3 支以上的PIVAS 有8 家，另8 家PIVAS 因技術(shù)條件限制，無(wú)法統(tǒng)計(jì)出平均每袋輸液加入的針劑數(shù)量。目前部分PIVAS 將配制輸液的袋數(shù)作為衡量工作量大小的主要指標(biāo)，忽視了每袋輸液的加藥量。輸液配制是加藥與混合的過(guò)程，藥品品種越多，操作步驟越多，同時(shí)調(diào)配人員還要確定各藥品的加藥順序，保證輸液穩(wěn)定與藥效。因此，與輸液袋數(shù)相比，輸液袋中加藥的數(shù)量更能反映出PIVAS 的實(shí)際工作量。

表2 上海市38家PIVAS日人均調(diào)配量情況 （n）

2.5 人員資質(zhì)

35 家PIVAS 隸屬藥學(xué)部，滿足PIVAS 由藥學(xué)部統(tǒng)一管理的要求[2]，另3 家PIVAS 由藥學(xué)部與護(hù)理部共同管理。調(diào)配人員為全藥師模式的PIVAS 有15 家，全護(hù)理人員7 家，藥學(xué)與護(hù)理相結(jié)合16 家。38 家PIVAS 負(fù)責(zé)人中，31 人本科學(xué)歷，7 人研究生學(xué)歷，其中2 人為初級(jí)職稱，其余皆中級(jí)及以上職稱（主任藥師1 人，副主任藥師4 人，主管藥師30 人，主管護(hù)師1 人）。參與調(diào)研的PIVAS 的工作人員（不包括工勤人員）編制情況：醫(yī)院事業(yè)編制占比56.8%，人事代理制占比8.61%，勞務(wù)派遣制占比27.9%，商業(yè)人員占比6.69%。藥學(xué)人員學(xué)歷方面，本科及以上學(xué)歷超過(guò)半數(shù)，職稱方面，主要以初級(jí)（師）與中級(jí)為主（表3）。

表3 上海市38家PIVAS藥學(xué)人員資質(zhì)情況

2.6 機(jī)械化設(shè)備

隨著科技的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外一些廠商研發(fā)生產(chǎn)出與PIVAS 工作相關(guān)的系統(tǒng)軟件與硬件設(shè)備，通過(guò)信息化與半自動(dòng)化手段來(lái)提高PIVAS 工作效率，減少差錯(cuò)，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了輸液全程可追溯，避免職業(yè)暴露等目標(biāo)。近些年，各PIVAS 開(kāi)始著力于智能機(jī)械化項(xiàng)目建設(shè)，并運(yùn)用到各工作環(huán)節(jié)中。此次調(diào)研的38 家PIVAS 中，有17 家（45%）PIVAS 配備了機(jī)械化設(shè)備，具體設(shè)備配備情況見(jiàn)表4。

表4 上海市38家PIVAS機(jī)械化設(shè)備配備情況[n（%）]

2.7 PIVAS 質(zhì)量控制

PIVAS 質(zhì)量管理包含人員、藥品、設(shè)備、環(huán)境及成品輸液等多方面內(nèi)容，38 家PIVAS 質(zhì)量控制情況見(jiàn)表5。其中，成品輸液質(zhì)量指標(biāo)方面，有4 家PIVAS 未開(kāi)展殘留量檢查；新入職人員培訓(xùn)及考核方面，培訓(xùn)周期≤1個(gè)月15 家，1～3 個(gè)月22 家，3～6 個(gè)月1 家。

表5 上海市38家PIVAS質(zhì)量控制情況

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)住院患者輸液使用率約為80%～90%，日平均3.0～4.0 袋（瓶）/人[3]，PIVAS 的建立與運(yùn)行，有效地保障了輸液的穩(wěn)定性與患者的用藥安全。此次調(diào)研的PIVAS 中有25 家運(yùn)行時(shí)間已超過(guò)或趨近10 年，隨著近些年醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與患者數(shù)量的遞增，依據(jù)2021 年頒布的《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》要求，近一半的PIVAS 的使用面積偏小，與日調(diào)配量不相適應(yīng)。工作場(chǎng)地面積不足，使得工作無(wú)法規(guī)范有效地開(kāi)展，任務(wù)無(wú)法定時(shí)定點(diǎn)完成，流程局促而容易造成差錯(cuò)。同時(shí)也限制了PIVAS 接收醫(yī)囑類型與配制品種，無(wú)法將工作范圍覆蓋整個(gè)院區(qū)，從而缺乏對(duì)輸液調(diào)配的同質(zhì)化管理。隨著新指南的頒布與實(shí)行，為已建立的PIVAS 改進(jìn)提供了依據(jù)，也為未來(lái)PIVAS 籌建設(shè)立了科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在設(shè)計(jì)建設(shè)初期就應(yīng)考慮預(yù)計(jì)最終的日調(diào)配工作量，以此確定面積規(guī)劃。

二、三級(jí)醫(yī)院的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%[4]，然而真正達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的很少。PIVAS 由于藥學(xué)人員配備不足，使得護(hù)理人員或一些非專業(yè)人員加入，參與調(diào)配工作。表面上緩解了PIVAS 人員不足的問(wèn)題，實(shí)則埋下了非藥學(xué)專業(yè)人員從事藥學(xué)專業(yè)工作可能導(dǎo)致出錯(cuò)的隱患。輸液調(diào)配過(guò)程中，加藥順序與藥物之間的相互作用都會(huì)影響到輸液的穩(wěn)定性與有效性，藥師在調(diào)配中運(yùn)用專業(yè)藥學(xué)技能，更能保證輸液質(zhì)量。此次調(diào)研中，上海市38 家PIVAS 藥學(xué)人員與護(hù)理人員比例為2.5∶1，全藥師調(diào)配模式PIVAS占40%，藥師與護(hù)士共同調(diào)配的PIVAS 占42%，藥學(xué)人員已逐步或完全接手調(diào)配崗位，將護(hù)士歸還病房，在PIVAS 真正做到藥學(xué)人員提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，提高靜脈藥物輸液質(zhì)量。

38 家PIVAS 藥學(xué)人員本科及以上學(xué)歷占60.7%，明顯高于之前全國(guó)PIVAS 調(diào)研的平均水平48%，中級(jí)及以上職稱占29.2%，亦高于全國(guó)的平均水平21%[5]，PIVAS藥學(xué)人員資質(zhì)水平基本能夠滿足日常工作所需。PIVAS的主要工作包含調(diào)劑、配制、審方、凈化管理等多方面內(nèi)容，是一個(gè)藥學(xué)專業(yè)復(fù)合型部門(mén)。只有在全藥師模式下才能保證相關(guān)工作正常有序開(kāi)展，實(shí)際工作中藥學(xué)人員的數(shù)量不足與資質(zhì)水平限制，一定程度上制約了PIVAS 發(fā)展，表現(xiàn)出對(duì)臨床指導(dǎo)意義不高，對(duì)本專業(yè)的研究不夠深入等方面。高學(xué)歷的PIVAS 藥師對(duì)科研方法與科研能力均高于本科及以下的藥師，同時(shí)職稱越高的藥師，科研的需要程度也越高[6]。調(diào)研中結(jié)果顯示，研究生及以上學(xué)歷與高級(jí)職稱占比僅為5.4%與0.9%，人員數(shù)量偏少，在一定程度上限制了PIVAS 整體科研水平。PIVAS 在引進(jìn)高學(xué)歷藥學(xué)人員的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)重視培養(yǎng)其他藥師的科研能力，為PIVAS 學(xué)科持續(xù)發(fā)展提供支撐。PIVAS 也是開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要場(chǎng)所，擁有諸多科研內(nèi)容，包含監(jiān)測(cè)藥物安全性、分析藥物相容性與穩(wěn)定性、判斷靜脈營(yíng)養(yǎng)處方合理性等[7]，為PIVAS 藥師提升科研水平提供了良好平臺(tái)。

為保證患者靜脈輸液的穩(wěn)定性與安全性，處方審核一直是PIVAS 長(zhǎng)期以來(lái)一項(xiàng)非常重要的工作內(nèi)容。目前，信息化處方前置審核系統(tǒng)已成為大多數(shù)PIVAS 軟件建設(shè)中的主要項(xiàng)目之一。調(diào)研中半數(shù)以上的PIVAS 都配備了審方軟件，在一定程度上減輕了審方藥師的工作量，提高了審核效率與準(zhǔn)確度。然而商業(yè)化的審方軟件未必能完全滿足實(shí)際工作需要，如軟件審核內(nèi)容一般僅局限于各藥物在同一袋輸液中的相互作用，無(wú)法有效判別同一患者不同輸液之間是否存在用藥不合理性等情況，在患者靜脈用藥個(gè)體化審核方面存在不足。PIVAS 處方審核應(yīng)以人工審核為主，審方軟件只能承擔(dān)輔助作用。藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人[8]，人工審方是PIVAS 藥師專業(yè)價(jià)值的重要體現(xiàn)。此次調(diào)研中僅有2 家PIVAS 開(kāi)展了全醫(yī)囑審核，其他PIVAS 只審核靜脈用藥醫(yī)囑，對(duì)靜脈藥物與口服藥聯(lián)用是否會(huì)產(chǎn)生相互作用存在審核盲區(qū)，無(wú)法保證患者在治療全過(guò)程中的用藥安全。因此建議PIVAS 審方藥師應(yīng)該定期走入臨床，加強(qiáng)與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的交流，了解患者用藥信息，為臨床提供專業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)，提升自身業(yè)務(wù)能力[9]。

隨著住院患者量與藥品使用量的逐年上升，PIVAS工作人員的工作量也日益繁重。在人員不足的情況下，PIVAS 開(kāi)始投入使用機(jī)械化自動(dòng)化設(shè)備，優(yōu)勢(shì)在于減少靜脈用藥調(diào)配成本，緩解勞動(dòng)強(qiáng)度，增強(qiáng)人員安全性，減少差錯(cuò)率等。此次調(diào)研中配備機(jī)械化設(shè)備的PIVAS 占比45%。楊春松等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，全國(guó)大多數(shù)的PIVAS都安裝了不同功能的機(jī)械自動(dòng)化設(shè)備，并且認(rèn)可程度頗高?？梢?jiàn)，在現(xiàn)今PIVAS 建設(shè)中，配備機(jī)械化設(shè)備已成為一項(xiàng)重要內(nèi)容。然而，我國(guó)還未對(duì)PIVAS 自動(dòng)化建設(shè)建立相關(guān)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)設(shè)施設(shè)備使用也缺乏相應(yīng)管理規(guī)范。PIVAS 工作是多個(gè)環(huán)節(jié)工作的組合體，在各環(huán)節(jié)投入機(jī)械化設(shè)備，若無(wú)法將其整合成一條流暢的生產(chǎn)線，其效率不僅得不到提升，反而下降，甚至出現(xiàn)差錯(cuò)。同時(shí)，設(shè)備前期資金投資多、運(yùn)營(yíng)成本高、場(chǎng)地限制及自動(dòng)化程度不高，不能完全替代熟練的調(diào)配人員等因素，也限制了其發(fā)展。PIVAS 自動(dòng)化建設(shè)不僅僅是投入設(shè)施設(shè)備，還應(yīng)從自身?xiàng)l件與實(shí)際工作出發(fā)，尋求人工與機(jī)械相互配合的平衡點(diǎn)。如何選擇適合自身的機(jī)械化自動(dòng)化設(shè)備，已成為PIVAS 籌建與升級(jí)的重要問(wèn)題之一。

最后，國(guó)家未頒布明確的收費(fèi)制度來(lái)保證與支持PIVAS 的投資回報(bào)，上海地區(qū)PIVAS 亦未實(shí)行收費(fèi)制度。PIVAS 前期設(shè)計(jì)建設(shè)投入大，運(yùn)行中各項(xiàng)設(shè)施設(shè)備仍需維護(hù)，同時(shí)每日消耗大量耗材，導(dǎo)致PIVAS 的建設(shè)與日常運(yùn)行方面投入的成本較明顯高于其他藥學(xué)部門(mén)。雖然PIVAS 保證了輸液質(zhì)量、患者用藥安全，但其在經(jīng)濟(jì)上投入高、長(zhǎng)期無(wú)產(chǎn)出的現(xiàn)狀，導(dǎo)致了醫(yī)院管理者對(duì)其缺乏足夠重視，在一定程度上阻礙了其發(fā)展，如場(chǎng)地偏小，得不到擴(kuò)建，設(shè)備陳舊，無(wú)法更新等情況，同時(shí)這也打擊了從業(yè)人員的積極性。合理的收費(fèi)可以補(bǔ)償藥事成本，體現(xiàn)藥師專業(yè)價(jià)值、促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展[11]，希望上海地區(qū)能盡早出臺(tái)PIVAS 相關(guān)收費(fèi)制度，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使得PIVAS 能規(guī)范運(yùn)行，健康發(fā)展。