齊文晶 鮑新蓮

（1.北京大興興業(yè)口腔醫(yī)院兒科 北京 102600；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院口腔科 上海 200031）

年輕恒牙是指未發(fā)育完全的恒牙，一般在6 歲左右開始萌出，從萌出到根尖發(fā)育完全需要3～5 年。年輕恒牙根尖周炎是臨床常見的一類兒童口腔疾病，由于年齡，恒牙根尖孔未完全閉合，結(jié)構(gòu)與形態(tài)也未完全成形，易因外傷、齲病等影響而出現(xiàn)根尖周炎，導致患牙感染性壞死，阻礙牙根正常發(fā)育[1-2]。臨床針對年輕恒牙根尖周炎通常采取根尖誘導成形術(shù)治療，能取得一定療效，但術(shù)后牙根長度小于正常牙，管壁厚度薄，牙根抵抗力較小，且長期使用氫氧化鈣封管會增加牙根折斷風險[3]。牙髓血運重建術(shù)是由Iwaya 等在2001 年首次提出的針對牙髓壞死或感染的新療法，為年輕恒牙的治療提供新的思路[4]。本研究對比分析牙髓血運重建與根尖誘導成形術(shù)在年輕恒牙根尖周炎患者中的應用效果，以期為臨床提供參考借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年2 月—2021 年6 月北京大興興業(yè)口腔醫(yī)院收治的年輕恒牙根尖周炎患者80 例（患牙80 顆），按隨機數(shù)字表法分為A 組和B 組各40 例（患牙各40 顆）。A組：男22例，女18例；年齡6～18歲，平均（12.63±2.75）歲；病程3～18 d，平均（10.43±3.39）d。B 組：男20 例，女20 例；年齡范圍6～18 歲，平均（12.55±2.77）歲；病程2～20 d，平均（10.65±3.34）d。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①患牙為年輕恒牙，牙根未發(fā)育完成，根尖孔未完全閉合；②牙齦局部腫脹，有叩擊痛，X 線顯示根尖周低密度影或膜寬度增加，臨床檢查確診為急/慢性根尖周炎；③既往體健。

排除標準：①重要臟器患有嚴重疾病；②牙根尖徹底壞死，無殘存活髓組織；③有嚴重精神疾病，依從性差者。

1.3 方法

A 組行牙髓血運重建術(shù)。①首診：行X 線片檢查明確牙根及牙周組織情況，局麻，建立髓腔通道，清理根管上端感染部位牙髓組織，用20 mL 1%～5%次氯酸鈉溶液沖洗根管，不做拔髓和根管預備處理，用20 mL 生理鹽水沖洗根尖5 min，控制感染，用消毒紙擦干根管；將甲硝唑（長春新安藥業(yè)有限公司）、環(huán)丙沙星（云鵬醫(yī)藥集團有限公司）、米諾環(huán)素（華北制藥股份有限公司）去除糖衣或膠囊，按1∶1∶1 質(zhì)量混合研磨成粉末，加入滅菌蒸餾水調(diào)制成糊狀，立即用螺旋輸送器將上述制成的糊劑導入根管填充至根尖，加塞無菌棉球，用氯化鋅、玻璃離子水門汀暫封。②14 d 后復診：若出現(xiàn)膿液滲出液或其他不適癥狀，則取出糊劑，重復上述步驟；若無不適癥狀或癥狀消失后，行局麻，再次打開髓腔，去除根管內(nèi)藥物，根管用20 mL 生理鹽水沖洗，擦干；顯微鏡下，以無菌40#K 銼刺破根尖牙乳頭至釉牙骨質(zhì)界下2～3 mm 組織，根管內(nèi)形成凝血塊，以無機三氧化物聚合體（mineral trioxide aggregate,MTA）覆蓋釉牙骨質(zhì)界下方1～2 mm，上方填塞濕棉球，暫封。3 d 后取出暫封物，檢查MTA 是否完全硬化，以玻璃離子墊底，進行樹脂填充。

B 組行根尖誘導成形術(shù)。①首診：術(shù)前行X 線片檢查明確牙根及牙周組織情況，局麻，建立髓腔通道，用生理鹽水和3%雙氧水交替沖洗根管，控制感染，用消毒紙擦干根管，使用氫氧化鈣糊劑（武漢沃爾藥業(yè)有限公司）封管，充分消毒。②1 周后復診：若根管內(nèi)有臭味、分泌物，有叩擊痛等不適癥狀，則重復上述步驟；若無不適癥狀體征，則去除根管內(nèi)藥物，用氫氧化鈣糊劑壓入根尖部位，玻璃離子暫封。每3 個月拍攝1 次X 線片，若糊劑吸收，則更換糊劑；若根尖閉合，則用牙膠充填根管，復合樹脂修復。

兩組均隨訪至術(shù)后1 年，每3 個月復查1 次。

1.4 觀察指標

1）臨床療效 顯效：患者自覺癥狀消失，無叩擊痛，X 線復查顯示無根尖周病變，根管腔縮小1/2 以上，牙根長度增加，根尖封閉；有效：患者無自覺癥狀、叩擊痛，X 線復查顯示無根尖周病變，根管腔較治療前縮小不到1/2，牙根長度增加，但根尖無完全封閉；無效：患者有叩擊痛，牙根無生長，根尖未形成硬組織屏障。術(shù)后6 個月進行評估，顯效、有效均視為臨床有效。

2）牙根長度、牙根面積及根尖孔大小的改變 術(shù)后6 個月，根據(jù)X 線片評估，測量牙根長度、影像學牙根面積及根尖孔大小。①牙根長度變化＝（治療后牙根長度－治療前牙根長度）/治療前牙根長度×100%；②牙根面積變化＝（治療后牙根面積－治療前牙根面積）/治療前牙根面積×100%；③根尖孔變化=（治療后根尖孔直徑－治療前根尖孔直徑）/治療前根尖孔直徑×100%。

3）牙根生長發(fā)育情況 術(shù)前、術(shù)后1 年，根據(jù)X線和CT 檢查評估，測量牙根管壁厚度，計算牙冠跟比、牙骨質(zhì)樣組織沉積率。牙冠跟比=牙冠長度/牙根長度；牙骨質(zhì)樣組織沉積率=牙本質(zhì)斷面新生成牙骨質(zhì)樣組織長度/斷面牙本質(zhì)長度。

4）不良反應 統(tǒng)計兩組患者在治療和隨訪期間有無出現(xiàn)牙齒染色、牙根折斷、根管內(nèi)感染等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A 組顯效率高于B 組（表1，P＜0.05）。

表1 臨床療效對比 ［n（%）］

2.2 牙根長度、牙根面積及根尖孔大小的改變

術(shù)后6 個月，A 組牙根長度和牙根面積增加值、根尖孔縮小值均大于B 組（表2，P＜0.05）。

表2 牙根長度、牙根面積及根尖孔大小的改變對比 （±s，%）

表2 牙根長度、牙根面積及根尖孔大小的改變對比 （±s，%）

組別牙根長度變化 牙根面積變化 根尖孔大小變化A 組（n ＝40）14.05±2.3121.60±4.59 -（38.56±5.94）B 組（n ＝40）6.16±1.42 4.55±1.67 -（33.72±4.18）t 值18.40322.0774.214 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 牙根生長發(fā)育情況

術(shù)前，兩組牙根管壁厚度、牙冠跟比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1 年，兩組牙根管壁厚度、牙冠跟比均高于術(shù)前，且A 組牙根管壁厚度、牙冠跟比、牙骨質(zhì)樣組織沉積率均高于B 組（表3，P＜0.05）。

表3 牙根生長發(fā)育情況對比 （±s）

表3 牙根生長發(fā)育情況對比 （±s）

注：a) 與同組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別牙根管壁厚度/mm牙冠跟比/%牙骨質(zhì)樣組織沉積率/%術(shù)前術(shù)后1 年術(shù)前術(shù)后1 年A 組（n ＝40）2.05±0.192.43±0.21a)0.63±0.090.79±0.10a)74.35±9.59 B 組（n ＝40）2.11±0.142.27±0.18a)0.61±0.050.73±0.08a)60.24±7.10 t 值1.6083.6591.2292.9637.479 P 值0.1120.0010.2230.004＜0.001

2.4 不良反應

兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（表4，P＞0.05）。

表4 不良反應發(fā)生率對比 ［n（%）］

3 討論

近年，隨著牙髓干細胞和口腔材料的研究不斷深入，臨床在年輕恒牙牙髓壞死和感染方面的治療取得較大進展，牙髓再生也逐漸成為臨床關(guān)注重點[5]。牙髓再生技術(shù)的依據(jù)主要在于年輕恒牙根尖為漏斗狀，牙髓腔容積大，且牙髓組織含有豐富血運，利于新牙髓組織生長[6]。傳統(tǒng)根尖誘導成形術(shù)主要是利用氫氧化鈣誘導根尖的繼續(xù)發(fā)育，而氫氧化鈣在根管內(nèi)會占據(jù)一定牙髓的生長空間，且長時間、多次的使用會增加牙根脆性，不利于牙根生長發(fā)育[7]。

牙髓血運重建術(shù)能保護牙根周圍的干細胞和活性組織，同時引入機體自身的血液做一個生物支架，刺激生成一種類似牙髓的組織，保證牙齒接近正常牙齒狀態(tài)[8]。常規(guī)根尖誘導成形術(shù)并不會使牙根繼續(xù)發(fā)育，僅通過消炎來解決牙髓壞死的炎癥，減輕疼痛，而牙髓血運重建術(shù)后，牙根可以繼續(xù)發(fā)育，有利于提高牙齒的堅固程度和牙根的長度[9]。本研究結(jié)果顯示，A 組術(shù)后6 個月時顯效率高于B 組，牙根長度和牙根面積增加值、根尖孔縮小值均大于B 組，1 年時牙根管壁厚度、牙冠跟比、牙骨質(zhì)樣組織沉積率均高于B 組，兩組不良反應發(fā)生率相當。說明牙髓血運重建在年輕恒牙根尖周炎治療中的效果較根尖誘導成形術(shù)更佳。其原因為牙髓血運重建術(shù)是經(jīng)過根管嚴密消毒后，在無菌條件下創(chuàng)建根管血流通道，可促進已經(jīng)壞死、感染的牙髓修復，使牙本質(zhì)繼續(xù)生長，從而促使根尖孔閉合。研究顯示，在無菌狀態(tài)下，牙囊、牙乳頭等組織中的干細胞能夠生成新組織，清除原來的壞死組織[10]。因此，徹底消毒、嚴密封管是牙髓血運重建術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究在次氯酸鈉和生理鹽水沖洗消毒后，采用甲硝唑、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素作為三聯(lián)抗生素糊劑進行根管填充，其主要成分為鈣離子、磷離子，與牙髓組織的生物相容性較好，能滲透至牙本質(zhì)而發(fā)揮消毒作用，殺滅根管內(nèi)病原菌，防止牙根再次感染，為根尖形成創(chuàng)造良好條件[11]。三聯(lián)抗生素糊劑水化反應后抗壓性較強，封閉根管口后能最大限度地減少病原菌侵襲，防止根管內(nèi)二次感染。牙髓血運重建術(shù)無需拔髓，術(shù)中盡可能保留根管內(nèi)具有活性的牙髓組織，保證牙周組織中的干細胞和活性組織，使未分化的干細胞進入根管形成牙本質(zhì)細胞，逐漸形成牙骨質(zhì)樣組織沉淀，增加牙根長度和牙管壁厚度，達到接近正常牙齒的牙根形態(tài)[12]。牙根的延長和牙管壁厚度的增加，能夠改善牙根發(fā)育，增強牙根抗折能力，降低牙根折斷等并發(fā)癥發(fā)生風險，利于預后。

綜上所述，牙髓血運重建與根尖誘導成形術(shù)治療年輕恒牙根尖周炎均能取得確切療效，而牙髓血運重建術(shù)更利于牙根長度、面積的增加及根尖孔的縮小，改善牙根發(fā)育，安全可靠。