賴麗琴 陳養(yǎng)川 李榕華 林昆山 賴蓉萱 陳學飛 吳仰宗

（龍巖市第二醫(yī)院 1.手術室；2.急診科；3.藥劑科；4.影像科；5.神經(jīng)外科 福建龍巖 364000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）為高血壓最常見且嚴重的并發(fā)癥之一，是因血壓劇烈升高而導致血管破裂所引發(fā)，具有較高的發(fā)病率與死亡率[1-2]。近年，因人口老齡化進程的加速，HICH 的患病人數(shù)不斷增加。腦出血所致的顱內血腫為腦出血后致死、致殘的重要原因，血腫塊的占位效應會誘發(fā)繼發(fā)性腦組織損傷，故該病的治療關鍵在于及時清除血腫[3]。開顱血腫清除術為既往臨床治療HICH 患者的常用手段，但其存在創(chuàng)傷大、出血量多等局限，影響術后的快速恢復。近些年，隨著微創(chuàng)手段的持續(xù)進步，微創(chuàng)血腫穿刺血腫引流術逐漸應用于HICH 患者治療中，但其一次性穿刺成功率較低，且在處理活動性方面效果較差。神經(jīng)內鏡下血腫清除術可提供良好的照明與寬闊視野，從而更加徹底地清除血腫。基于此，本研究以2021 年4 月—2022年4 月我院診治的68 例HICH 患者為研究對象，分析神經(jīng)內鏡下血腫清除術的實際效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年4 月—2022 年4 月我院收治的68 例HICH 患者納入研究，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n＝34）和觀察組（n＝34）。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（表1，P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 一般資料對比

1.2 納入和排除標準

納入標準：①經(jīng)顱腦CT 等檢查證實為HICH，患者具有較高的依從性；②均為首次發(fā)病出血，出血量＞20 mL；③符合手術指征，且無手術禁忌證。

排除標準：①存在精神疾病者；②合并全身性感染者；③存在傳染性疾病者；④伴有凝血功能、免疫系統(tǒng)異常者。

1.3 方法

對照組行微創(chuàng)血腫穿刺引流術：全麻，患者取仰臥位，結合術前頭顱CT 檢查結果，于患者頭顱表層標記血腫體表投影與其最大面積；取血腫中心部位與頭顱表面作為穿刺點，待麻醉起效后，于穿刺點行顱骨鉆孔，直徑約1 cm；以尖刀將硬膜切開，電凝止血后，切開腹膜，并行電凝止血；按照CT 顯現(xiàn)結果穿刺導管到血腫中心處，抵達預先設定部位后，采用5 mL 注射器緩慢吸取血腫；吸取結束后，以生理鹽水清洗，無活動性出血后止血，置管引流，退出外穿刺套管，關顱，術畢；術后予以尿激酶注射治療，視患者具體血腫清除情況撤除引流管。

觀察組行神經(jīng)內鏡下血腫清除術：全麻，聯(lián)合術前頭顱CT 檢查結果取血腫量最大且無重要大血管與腦功能區(qū)當成手術切口，做“十”字切開硬膜，以雙極電凝依次撥開腦組織，然后以一次性腦穿刺套管向CT 顯現(xiàn)血腫方向穿刺，結束后置入套管，去除套管內芯，留取外套管當成手術通路；以神經(jīng)內鏡基于各個角度將血腫清除，血腫清除后以生理鹽水沖洗，無活動性出血后，置管引流，常規(guī)關顱，術畢。

兩組術后均施以抗感染處理，隨訪至手術后1 個月。

1.4 觀察指標

比較兩組手術相關指標、神經(jīng)損傷情況、生活質量、不良反應等情況。

1）手術相關指標：包括術中出血量、血腫清除率、手術與住院時間。

2）神經(jīng)損傷情況：以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）[4]判定，判定時間為術前、術后1 個月，量表滿分42 分，分數(shù)越高，神經(jīng)損傷越嚴重。

3）生活質量：以生活質量綜合評定問卷（generic quality of life inventory 74,GQOLI-74）[5]評估，評估時間為術前、術后1 個月，量表共4 個維度，74 個條目，取得各條目分數(shù)后將其轉化成百分制，各維度滿分均100 分，分數(shù)越高越好。

4）不良反應：主要為腦積水、硬膜下積液、疼痛。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標對比

觀察組各項手術有關指標均優(yōu)于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 手術相關指標對比 （±s）

表2 手術相關指標對比 （±s）

住院時間/d對照組（n ＝34）組別術中出血量/mL血腫清除率/%手術時間/min 11.75±2.46觀察組（n ＝34）104.59±6.41 79.63±3.42 123.75±10.79 7.97±1.54 t 值10.78117.63617.6097.594 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 89.75±4.83 91.69±2.05 83.49±7.83

2.2 神經(jīng)損傷情況對比

術前，兩組NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組NIHSS 評分均低于術前，且觀察組NIHSS 評分低于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 NIHSS評分對比 （±s）

表3 NIHSS評分對比 （±s）

組別術前術后t 值P 值對照組（n ＝34） 26.31±2.79 15.26±1.69 19.753 ＜0.001觀察組（n ＝34） 26.50±2.84 11.30±1.24 28.601 ＜0.001 t 值0.27811.016 P 值0.782＜0.001

2.3 生活質量對比

術前，兩組GQOLI-74 各維度評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，兩組各維度評分均高于術前，且觀察組各維度評分高于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 GQOLI-74評分對比 （±s）

表4 GQOLI-74評分對比 （±s）

注：a) 與同組術前相比，P ＜0.05。

組別心理功能軀體功能社會功能物質生活狀態(tài)術前術后術前術后術前術后術前術后對照組（n ＝34）59.71±2.69 69.21±3.41a) 60.23±2.30 69.85±3.49a) 61.16±2.24 70.38±3.32a) 63.43±2.19 73.64±3.57a)觀察組（n ＝34）59.83±2.94 74.95±3.75a) 60.47±2.61 78.94±3.83a) 61.39±2.52 80.69±3.85a) 63.67±2.53 79.85±4.23a)t 值0.1766.6030.40210.2290.39811.8250.4186.542 P 值0.861＜0.0010.689＜0.0010.692＜0.0010.677＜0.001

2.4 不良反應對比

術后，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（表5，P＜0.05）。

表5 不良反應發(fā)生情況對比 ［n（%）］

3 討論

HICH 是長期高血壓造成腦內小動脈管壁變性、缺血、壞死等病理改變，在此基礎上，機體血壓劇烈上升時，小血管發(fā)生破裂出血造成的腦實質內出血[6]。50～70 歲人群是HICH 的高危群體，且男性居多，該病具有較高的致殘與致死率，嚴重威脅人們的身心安全[7]。腦內血腫是導致HICH 癥狀的核心因素，腦內血腫會造成患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。因此，選擇快速有效的治療措施以及時清除HICH 患者的腦內血腫，對于改善其預后至關重要。

微創(chuàng)血腫穿刺引流術為臨床治療HICH 患者的重要術式，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢。然而術后為方便引流，須向患者體內多次注射尿激酶，以加速血凝塊溶解，易增加顱內感染風險與腦組織細胞損傷，且該手術無法在直視下完成止血，亦無法深度止血，故其術中出血量較多。因此，探索更為安全有效的治療手段成為臨床的關注重點。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組各項手術相關指標更優(yōu)，且術后的NIHSS 評分與不良反應發(fā)生率更低，GQOLI-74 各維度評分更高，提示神經(jīng)內鏡下血腫清除術治療HICH 患者效果更確切，可減少出血量，縮短術式操作時間，提高血腫清除率，繼而有效地減輕神經(jīng)損傷，改善生活質量，且并發(fā)癥較少。分析原因，我們認為神經(jīng)內鏡下血腫清除術運用一次性穿刺套管構建手術通路，對血腫四周腦組織的損傷程度較小，此種情況有利于對患者神經(jīng)功能的保護[8]。手術過程中，在內鏡幫助下可探查腦部深處血腫情況，獲得優(yōu)良的手術操作視野，并準確定位，從而提高手術操作精準度，避免因盲目操作而引起的出血，還可及時發(fā)現(xiàn)術中出血，給予及時的止血處理，繼而減少術中出血量[9-10]。在內鏡的幫助下使得患者腦深處血腫腔側面完全顯現(xiàn)在手術視野下，有效預防死角遺漏，還可從不同層面行血腫抽吸，以此提升血腫清除率，減輕神經(jīng)損傷。此外，通過微創(chuàng)通路可直接對血腫進行清除，快速降低顱內高壓，改善患者腦神經(jīng)功能，減少手術操作對顱內血管與神經(jīng)元的損害，進而阻斷繼發(fā)性病理損傷，最終改善患者生活質量。神經(jīng)內鏡下血腫清除術的手術用時短，且手術切口小，更具微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。但依然須注意的是，本次試驗尚存有納入樣本量較少等局限，存有一定的概率干擾本試驗結果的可信度。因此，之后仍然須不斷地完善試驗設計，擴大樣本量，開展更深層次的探究。

綜上所述，神經(jīng)內鏡下血腫清除術治療HICH 患者效果顯著，較微創(chuàng)血腫穿刺引流術術中出血量更少，手術用時更短，能夠提升血腫清除率，減輕神經(jīng)損傷，提高生活質量，且不良反應較少。