陳志東

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院藥劑科 上海 200233）

WHO 將特定群體在特定時(shí)段的抗菌藥物消耗量（DDDs）稱為抗菌藥物暴露強(qiáng)度或抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibiotic treatment intensity,ATI）。ATI 常被用于抗菌藥物利用研究，可作為醫(yī)院抗菌藥物使用管理的一項(xiàng)指標(biāo)[1]。但不同醫(yī)院在專科特色、收治的患者等方面存在較大差異，這常導(dǎo)致各醫(yī)院的ATI 出現(xiàn)明顯甚至巨大的差異。例如，德國萊比錫大學(xué)醫(yī)院（床位1 451 張）是一家大型三級醫(yī)療中心，其2012 和2020 年每100 床日DDDs（DDDs per 100 bed-days,DBD）分別高達(dá)543 和468[2]，而同屬歐洲的西班牙巴塞羅那莫塞斯布羅吉醫(yī)院（區(qū)級醫(yī)院，床位380 張）2020 年DBD 僅為57.8[3]，位于非洲的埃及貝尼-蘇夫大學(xué)醫(yī)院（三級教學(xué)醫(yī)院，床位452 張）2020 年DBD 為93.5[4]。因此，不同醫(yī)院的ATI 間缺乏可比較性，ATI 似更適合用于醫(yī)院內(nèi)部的抗菌藥物使用管理。本文介紹ATI 的計(jì)算規(guī)則和計(jì)算方法，以及部分國家機(jī)構(gòu)和組織發(fā)布的ATI 監(jiān)測結(jié)果，供相關(guān)管理和專業(yè)人員參考。

1 ATI 的計(jì)算規(guī)則和計(jì)算方法

1.1 計(jì)算規(guī)則

ATI 計(jì)算必須使用WHO 藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心（以下簡稱WHO 合作中心）推薦的藥物的解剖學(xué)、治療學(xué)和化學(xué)分類（anatomical therapeutic chemical classification,ATC）和約定日劑量（defined daily dose,DDD）系統(tǒng)（ATC/DDD 系統(tǒng)）[1]。WHO 合作中心對每個(gè)上市藥物都給定一個(gè)ATC 編碼，如萬古霉素、伊曲康唑的ATC 編碼分別為J01XA01、J02AC02，其中編碼開頭的J01、J02 分別代表抗菌藥物、抗真菌藥物。ATI 通常是指J01 類藥物的消耗量，但個(gè)別抗菌藥物的ATC 編碼不在J01 類，如甲硝唑（口服劑型）的ATC 編碼為P01AB01，萬古霉素（口服劑型）的ATC 編碼為A07AA09。對這幾種非J01 類的抗菌藥物，不同國家發(fā)布的抗菌藥物消耗監(jiān)測報(bào)告所用統(tǒng)計(jì)方法可能不同，如丹麥和瑞士的報(bào)告中會注明包含甲硝唑（口服劑型）等非J01 類的抗菌藥物。

計(jì)算ATI 時(shí)應(yīng)使用WHO 合作中心設(shè)定的抗菌藥物DDD（不是處方日劑量?。?。WHO 合作中心參照含酶抑制劑抗菌藥物的主藥設(shè)定DDD，計(jì)算這類抗菌藥物的ATI 時(shí)應(yīng)剔除其中所含酶抑制劑的量。如阿莫西林/克拉維酸，計(jì)算其DDDs 時(shí)，應(yīng)剔除藥物所含克拉維酸的量[1]。此外，WHO 合作中心還規(guī)定，計(jì)算ATI 時(shí)，應(yīng)按抗菌藥物包裝消耗計(jì)算，通常按最小包裝進(jìn)行計(jì)算。至于1 個(gè)床日，通常是指1 個(gè)患者在1 張固定的醫(yī)院床位上過夜。但對于當(dāng)日入院當(dāng)日出院的日間患者如何計(jì)算床日（計(jì)或不計(jì)），WHO 合作中心要求在計(jì)算ATI 時(shí)必須事先統(tǒng)一床日的計(jì)算規(guī)則[1]。

1.2 計(jì)算方法

ATI 的計(jì)算方法有按人口（居民）、床日和患者計(jì)算多種，主要包括：①每1 000 居民日均DDDs（DDDs per 1 000 inhabitants per day,DID）。DID 是最常用的ATI監(jiān)測指標(biāo)。②DBD。DBD 主要用于住院患者DDDs 的統(tǒng)計(jì)分析，也是常用的ATI 監(jiān)測指標(biāo)之一。③每100 患者DDDs（DDDs pet 100-admissions,DAD[5]）。

2 ATI 的監(jiān)測結(jié)果

2.1 DID 監(jiān)測結(jié)果

1）歐洲疾病預(yù)防控制中心（European Centre for Disease Prevention and Control,ECDC）的監(jiān)測結(jié)果 ECDC每年11月發(fā)布前一年度歐洲國家DID監(jiān)測報(bào)告（可能因上報(bào)關(guān)系而數(shù)據(jù)不全）。2021年的監(jiān)測報(bào)告[6]顯示，不同歐洲國家的DID存在明顯差異（圖1），其中希臘、塞浦路斯、羅馬尼亞和法國居前4位，荷蘭、愛沙尼亞和瑞典列末3位。

圖1 ECDC DID監(jiān)測結(jié)果

2）美國疾病動態(tài)、經(jīng)濟(jì)和政策研究中心（Center for Disease Dynamics,Economics & Policy,CDDEP）的監(jiān)測結(jié)果 2021 年，CDDEP 發(fā)布了《2021 年世界抗菌藥物消耗現(xiàn)狀》[7]，匯總了2010 和2020 年40 個(gè)國家的抗菌藥物消耗情況和人均DDDs。2020 年40 個(gè)國家共消耗抗菌藥物39 777 百萬DDDs，其中中國、印度和美國分別以8 990、7 976 和2 913 百萬DDDs 居前3 位，3 國合計(jì)占總消耗量的50%。2020 年每居民年均DDDs，越南以24.32 居第1 位，其后為塞爾維亞（23.02）、土耳其（19.72）等，我國以6.43 列第29 位。如將每居民年均DDDs 換算成DID，我國為17.62（圖2）。值得注意的是，CDDEP 和ECDC 發(fā)布的ATI 監(jiān)測結(jié)果存在明顯差異，如2020 年希臘的DID，CDDEP 報(bào)告的數(shù)據(jù)為46.60，而ECDC 報(bào)告的數(shù)據(jù)為28.1，這可能與它們的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不同有關(guān)。

圖2 CDDEP DID監(jiān)測結(jié)果

2.2 DBD 監(jiān)測結(jié)果

歐洲國家中的丹麥、荷蘭、瑞典、瑞士、挪威，以及澳大利亞和中國，近幾年每年都會以國家名義發(fā)布本國的抗菌藥物消耗監(jiān)測報(bào)告[5,8-24]。從目前能查到的監(jiān)測報(bào)告看，歐洲的挪威、丹麥等國無疑是開展抗菌藥物消耗監(jiān)測的先驅(qū)。挪威1975 年就開始參與ATC/DDD 系統(tǒng)的創(chuàng)建，丹麥從1996 年、挪威從1999 年開始連續(xù)發(fā)布本國年度抗菌藥物消耗監(jiān)測報(bào)告。在上述幾個(gè)國家中，丹麥的DBD 明顯更高，而中國的DBD 明顯較低（圖3）。

圖3 7個(gè)國家的DBD監(jiān)測結(jié)果

2.3 DAD 監(jiān)測結(jié)果

丹麥、荷蘭、瑞典、挪威這4 個(gè)國家的抗菌藥物消耗監(jiān)測報(bào)告中還都有DAD 監(jiān)測結(jié)果，其中丹麥的DAD明顯更高（圖4）。

圖4 4個(gè)國家的DAD監(jiān)測結(jié)果

3 結(jié)語

采用DDD 開展藥物使用管理研究最早起源于歐洲的丹麥、挪威等國，后WHO 通過與這些國家緊密合作，共同創(chuàng)建了ATC/DDD 系統(tǒng)，并于1981 年推薦將此系統(tǒng)作為藥物使用管理研究的國際標(biāo)準(zhǔn)[1]。在丹麥1996 年發(fā)布的抗菌藥物消耗監(jiān)測報(bào)告[25]中就記載了其羅斯基勒縣醫(yī)院1992—1995 年的DBD 監(jiān)測結(jié)果，分別為43.1、45.6、40.8 和36.7，這可能是我國將綜合醫(yī)院DBD 定為40 的依據(jù)。

ATI 監(jiān)測需要多樣化。從目前歐洲幾個(gè)國家的監(jiān)測結(jié)果看，各國的ATI 存在明顯差異。德國、西班牙、埃及醫(yī)院間的DBD 更是差異巨大，完全不具有可比較性，更無法作為衡量醫(yī)院抗菌藥物使用是否合理的考核指標(biāo)。WHO 從未要求將ATI 作為醫(yī)院抗菌藥物使用管理的考核指標(biāo)。DBD 更適合用作醫(yī)院內(nèi)部抗菌藥物使用管理指標(biāo)?？咕幬锸褂檬欠窈侠?，關(guān)鍵還是應(yīng)看用藥對象有無抗菌藥物使用指 征、用藥方案和療程是否適合患者具體情況。