張翼升，唐福波，孫亞如，鐘遠鳴，李智斐*

腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥是引起腰腿痛的重要病因之一，是脊椎退行性疾病中的常見疾病，其保守治療一般效果不太理想，常需要手術干預治療［1］。傳統(tǒng)的開放手術方式主要為經(jīng)典的后路腰椎椎間融合術（PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF），但是開放式手術具有椎旁肌剝離廣泛、軟組織損傷大、術中神經(jīng)根牽拉時間久等缺點，可導致患者長期慢性腰腿通，降低患者生活質(zhì)量［2］。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，患者對治療及治療術后的恢復要求越來越高。近年來，微創(chuàng)治療迅速發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術廣泛應用于腰椎手術，極大地減少了創(chuàng)傷和術中出血，具有恢復快、術后住院時間短的優(yōu)點［3］。常用的經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（Endo-TLIF）、單側(cè)入路雙通道內(nèi)鏡（UBE）等均具有各自的優(yōu)點，但是在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這兩種手術方式均有減壓不徹底，椎間隙高度恢復不佳的缺點［4］。因此，本研究在現(xiàn)有的Endo-TLIF 基礎上進行改良，結(jié)合TLIF 及PLIF 的術式特點，得到減壓更加徹底的手術方法——經(jīng)皮內(nèi)鏡后路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（Endo-P/TLIF）聯(lián)合高度可調(diào)鈦質(zhì)融合器，不僅能徹底減壓，還可以恢復椎間隙高度，提高療效，從而為脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2019 年1 月—2021 年6 月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治療的腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者171 例為研究對象，其中男94 例、女77 例，年齡33～67 歲，平均年齡（54.0±6.7）歲。根據(jù)手術方式將患者分為四組：Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組（35 例）、Endo-P/TLIF+普通融合器組（57 例）、Endo-TLIF+普通融合器組（47 例）、UBE+普通融合器組（32 例）。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（KY2019-115），所有患者簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 （1）臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，并合并有單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)癥狀，可出現(xiàn)間歇性跛行；（2）有完整的影像學資料；（3）影像學提示有單節(jié)段的腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥；（4）經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)保守治療3 個月無效；（5）所有手術經(jīng)由同一醫(yī)療團隊完成；（6）術后隨訪時間達12 個月。

1.1.2 排除標準 （1）明顯的側(cè)凸畸形，Cobb 角＞20°；（2）單側(cè)或雙側(cè)椎弓峽部裂，滑脫程度Ⅱ度及以上；（3）既往有腰椎手術病史；（4）嚴重的骨質(zhì)疏松癥；（5）孕婦及合并有心腦病變不可耐受手術的患者。

1.2 Endo-P/TLIF 手術方式 全身麻醉后，患者俯臥，屈髖屈膝、腹部懸空于手術臺上。用C 臂機透視確認融合節(jié)段椎間隙，標記棘突中線，上、下椎體椎弓根及椎間隙。常規(guī)手術消毒鋪巾，用麥默通針頭定位椎弓根螺釘進針位置，透視位置準確，沿著定位針做一大小約0.5 cm 的橫向切口，拔出定位針，用開口在椎弓根出開口，用帶針芯開路進針，透視角度、位置及深度合適，拔出針芯，置入導針。非減壓側(cè)置入大小長度合適的椎弓根螺釘，減壓側(cè)保留導針，并將導針固定，以免影響內(nèi)鏡操作。

在下位椎弓根切口置入鏡外環(huán)鋸及套筒，透視正位片見環(huán)鋸位于上位椎體的下關節(jié)突或者下關節(jié)突與椎板交界處，側(cè)位片則位于椎板后緣，方向與椎間隙一致。鏈接內(nèi)鏡系統(tǒng)；內(nèi)鏡下使用鏡外環(huán)鋸進行下關節(jié)突環(huán)除、上位椎板下緣暴露黃韌帶上方止點。此時，鏡下可以清楚看到下位椎體椎板上緣及上關節(jié)突的關節(jié)面，鏡下使用槍狀咬骨鉗或者鏡外環(huán)鋸去除下位椎板上緣及關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及其上方部分，暴露出黃韌帶上下及外側(cè)緣，整塊去除黃韌帶，暴露出硬膜及走行根；必要時可沿黃韌帶外緣向外向上探查出口根。

更換工作套管，保護神經(jīng)根，暴露椎間盤，內(nèi)鏡下直視摘除髓核組織，椎間隙充分處理，并將上下椎板的軟骨刮除干凈。如患者術前有雙側(cè)癥狀，可將工作套管深入對側(cè)進行徹底減壓。

待椎間隙處理完畢后，退出內(nèi)鏡系統(tǒng)通道，更換融合工作套管，套管蛇口保護神經(jīng)根。高度可調(diào)鈦質(zhì)融合器置入：確保椎間隙無神經(jīng)及血管后，采用可撐開試模，并記錄試模撐開高度，倒入自體骨及異體骨粒，置入可撐開融合器，并撐開至試模高度。普通融合器置入：本研究習慣應用神經(jīng)剝離子雙重保護神經(jīng)根（在內(nèi)鏡系統(tǒng)退出之前，在鏡下放置一特制神經(jīng)剝離子，神經(jīng)剝離子放置后退出普通通道，植入普通融合專用通道，確保神經(jīng)剝離子在此通道內(nèi)側(cè)），確保椎間隙無神經(jīng)及血管后，采用逐級擴大試模，記錄最大試模大小，植骨后置入與試模大小一致的融合器。再次內(nèi)鏡下檢查神經(jīng)根是否有損壞及壓迫，確認融合器位置，鏡下止血。退出內(nèi)鏡系統(tǒng)，減壓側(cè)緣預留導針置入大小及長度合適的椎弓根螺釘，置入鏈接棒，并提拉加壓固定，逐層縫合皮膚，手術順利，安返病房。術后常規(guī)消腫、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，并觀察術后雙下肢活動及感覺情況。

1.3 觀察指標 收集并記錄患者性別，年齡，手術時間，術中出血，住院時間，術前、術后即刻、術后6 個月、術后12 個月的腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評分、腰椎滑脫程度、椎間高度、腰椎前凸角、硬膜橫斷面積。

1.3.1 ODI 評分 ODI 是由FAIRBANK 等［5］于1976 年制定，經(jīng)大樣本檢驗后于1980 年首次發(fā)表（1.0 版）。ODI 是患者自我評價慢性下腰痛功能障礙程度的問卷調(diào)查表，由10 個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的情況。每個方面1 個問題，每個問題6 個選項，分別對應0～5 分。如果10 個問題均做了回答，計分方法：〔實際得分/45（最高可能得分）〕×100%，以此類推，得分越高表明功能障礙越嚴重［6］。

1.3.2 VAS 評分 VAS 由HUSKISSON［7］于1974 年提出，在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示“無痛”；另一端為10，表示“劇痛”，由受試者根據(jù)自己感覺的疼痛程度在直線上對應位置標出，從“無痛”端至標示點的距離即為VAS 評分值。VAS 具有較好的靈敏度、信度和效度［8］。

1.3.3 JOA 評分 由JOA 于1997 年提出，用于評價受試者腰椎功能。主要包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒雍桶螂坠δ? 項，每項有1 個或多個問題，總分29 分，分值越低則功能障礙越明顯［9］。

1.4 隨訪 均囑患者門診隨訪，如果沒有特殊情況，每2 個月門診復查隨訪1 次，截止時間為2022-06-31。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 171 例患者均順利完成手術，隨訪時間均超過1 年，中途無病例丟失。四組患者性別、年齡、手術時間、術中出血、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among four groups of patients

2.2 ODI 評分比較 組別和時間對ODI 評分不存在交互作用（F交互=0.969，P交互=0.465），組別在ODI評分上主效應顯著（F組間=4.406，P組間=0.005），時間在ODI 評分上主效應顯著（F時間=4 433.689，P時間＜0.001）。術后6 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組ODI 評分分別低于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組ODI 評分低于其他三組，Endo-P/TLIF+普通融合器組ODI 評分低于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組患者ODI 評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of ODI score among four groups of patients

表2 四組患者ODI 評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of ODI score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組比較P＜0.05，b 表示與Endo-P/TLIF+普通融合器組比較P＜0.05。

組別例數(shù)術前術后即刻術后6 個月術后12 個月Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組3533.88±2.6116.71±1.2512.42±1.269.22±0.84 Endo-P/TLIF+普通融合器組5734.00±2.5116.82±1.2412.64±1.209.74±1.04a Endo-TLIF+普通融合器組4733.85±2.4716.91±1.1913.17±1.03ab10.19±1.35ab UBE+普通融合器組3234.13±2.4217.03±1.1413.31±1.35ab10.34±1.24ab F 值F交互=0.969，F(xiàn)組間=4.406，F(xiàn)時間=4 433.689 P 值P交互=0.465，P組間=0.005，P時間＜0.001

2.3 VAS 評分比較 組別和時間對VAS 評分不存在交互作用（F交互=1.072，P交互=0.382），組別在VAS評分上主效應不顯著（F組間=0.960，P組間=0.441），時間在VAS 評分上主效應顯著（F時間=697.803，P時間＜0.001）。術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組VAS評分低于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組患者VAS 評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS score among four groups of patients

表3 四組患者VAS 評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組比較P＜0.05。

組別例數(shù)術前術后即刻術后6 個月術后12 個月Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組356.20±1.234.06±0.872.00±0.591.68±0.58 Endo-P/TLIF+普通融合器組576.19±1.124.04±0.882.04±0.491.98±0.52a Endo-TLIF+普通融合器組476.14±1.184.08±0.882.17±0.482.08±0.54a UBE+普通融合器組326.31±1.174.18±0.972.09±0.532.03±0.54a F 值F交互=1.072，F(xiàn)組間=0.960，F(xiàn)時間=697.803 P 值P交互=0.382，P組間=0.441，P時間＜0.001

2.4 JOA 評分比較 組別和時間對JOA 評分不存在交互作用（F交互=1.423，P交互=0.175），組別在JOA評分上主效應顯著（F組間=3.417，P組間=0.019），時間在JOA 評分上主效應顯著（F時間=1 927.491，P時間＜0.001）。術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組JOA 評分高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組患者JOA 評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of JOA score among four groups of patients

表4 四組患者JOA 評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of JOA score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組比較P＜0.05。

組別例數(shù)術前術后即刻術后6 個月術后12 個月Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組3513.94±1.2120.83±1.5823.63±0.8123.88±0.83 Endo-P/TLIF+普通融合器組5713.86±1.1820.87±1.6723.42±1.0223.47±0.98 Endo-TLIF+普通融合器組4713.91±1.2420.21±2.2423.13±1.3623.28±1.15a UBE+普通融合器組3213.93±1.1919.93±3.1823.03±1.4023.13±1.34a F 值F交互=1.423，F(xiàn)組間=3.417，F(xiàn)時間=1 927.491 P 值P交互=0.175，P組間=0.019，P時間＜0.001

2.5 腰椎滑脫程度比較 組別和時間對腰椎滑脫程度存在交互作用（F交互=4.051，P交互＜0.001），組別在腰椎滑脫程度上主效應不顯著（F組間=1.368，P組間=0.255），時間在腰椎滑脫程度上主效應顯著（F時間=2 042.740，P時間＜0.001）。術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組腰椎滑脫程度高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 四組患者腰椎滑脫程度比較（x-±s，%）Table 5 Comparison of the degree of lumbar spondylolisthesis among four groups of patients

2.6 腰椎前凸角比較 組別和時間對腰椎前凸角不存在交互作用（F交互=1.311，P交互=0.919），組別在腰椎前凸角上主效應顯著（F組間=3.691，P組間=0.013），時間在腰椎前凸角上主效應顯著（F時間=798.519，P時間＜0.001），見表6。

表6 四組患者腰椎前凸角比較（±s）Table 6 Comparison of lumbar lordosis angle among four groups of patients

表6 四組患者腰椎前凸角比較（±s）Table 6 Comparison of lumbar lordosis angle among four groups of patients

組別例數(shù)術前術后即刻術后6 個月術后12 個月Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組3543.47°±1.85°51.57°±1.72°51.14°±1.80°51.68°±1.99°Endo-P/TLIF+普通融合器組5743.31°±1.66°50.85°±1.52°50.70°±1.56°51.07°±1.65°Endo-TLIF+普通融合器組4743.17°±1.66°51.06°±1.76°50.72°±1.57°51.04°±1.75°UBE+普通融合器組3243.25°±1.72°50.94°±2.02°51.14°±2.11°51.25°±1.70°F 值F交互=1.311，F(xiàn)組間=3.691，F(xiàn)時間=798.519 P 值P交互=0.919，P組間=0.013，P時間＜0.001

2.7 硬膜橫斷面積比較 組別和時間對硬膜橫斷面積不存在交互作用（F交互=1.408，P交互=0.181），組別在硬膜橫斷面積上主效應顯著（F組間=4.336，P組間=0.006），時間在硬膜橫斷面積上主效應顯著（F時間=906.684，P時間＜0.001）。術后即刻、術后6 個月、術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組硬膜橫斷面積分別高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 四組患者硬膜橫斷面積比較（x-±s，mm2）Table 7 Comparison of dural cross-sectional area among four groups of patients

3 典型病例分析

李某，男，66 歲，診斷為第4 腰椎Ⅰ度滑脫合并腰椎管狹窄癥，在全身麻醉下行Endo-P/TLIF，影像學檢查結(jié)果見圖1。

圖1 病例檢查結(jié)果Figure 1 Examination results of a typical case

4 討論

腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥是腰椎退行性疾病中主要疾病之一，主要癥狀為腰背部疼痛及雙下肢放射性疼痛，甚至間歇性跛行，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，降低其幸福指數(shù)［10-11］。早在20 世紀40 年代CLOWARD［12］就針對該疾病提出了開放式手術治療方式PLIF，甚至沿用至今，但該手術方式存在術中硬膜及神經(jīng)根牽引過度風險。因此，BLUME 等［13］在20世紀80 年代針對PLIF 的缺點進行了改良，并提出了TLIF 技術，并在腰椎開放式手術中廣泛使用，但該手術方式在手術過程當中一定程度上破壞了一側(cè)關節(jié)突關節(jié)，可能會影響術后整體脊柱的生物力學及結(jié)構的穩(wěn)定性［14］。隨著患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，對治療方式的要求也在不斷的微創(chuàng)化。為滿足患者的需求，近年來，微創(chuàng)技術治療腰椎疾病不斷涌入患者的眼前，并在不斷更新，且適應證在不斷擴大。

脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術在近幾年發(fā)展迅速，具有術中出血少、創(chuàng)傷小、手術時間短、出院快以及術后康復快速等明顯優(yōu)勢［15］。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）［16］的出現(xiàn)，使傳統(tǒng)的開放式手術轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術成為可能，切口僅7 mm，避免了小關節(jié)突的破壞，最大可能地保護脊柱原有的穩(wěn)定性［17-18］。但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF/PLIF 在實施過程當中均無法避免透視時間長和術中剝離廣泛的缺點，同時無法糾正前凸角和冠狀位平衡，從而引起術后背部長期疼痛、僵硬、不適等癥狀，影響治療療效［19］。為了更好地解決這一問題，經(jīng)過臨床的不斷摸索，Endo-TLIF 就此誕生，結(jié)合內(nèi)鏡，將TLIF 手術方式復制到內(nèi)鏡系統(tǒng)上，讓神經(jīng)減壓手術在直視下進行，以傳統(tǒng)的減壓思維結(jié)合微創(chuàng)創(chuàng)新思想，既達到了減壓效果，又減少創(chuàng)傷，一舉兩得［20］。Endo-TLIF 切除一部分關節(jié)突和椎板，保持了脊柱后柱結(jié)構，但是在這個過程中脊椎后側(cè)壓迫的減壓不夠充分，大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者因黃韌帶肥厚、皺褶造成對硬膜的壓迫，這是Endo-TLIF 的劣勢所在，減壓不夠徹底成為該手術方式的局限性，對中央型腰椎管狹窄及腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的患者適應性降低。UBE 技術運用單側(cè)雙通道減壓技術，實現(xiàn)工作套管和內(nèi)鏡系統(tǒng)套管分開，具有開闊的視野和操作空間，擴大了脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腰椎退行性疾病的適應證［21］。與其他微創(chuàng)技術相比，雙通道技術擴大了手術視野和減壓范圍，并可以用傳統(tǒng)開窗手術使用的器械，特別對于終板的處理更加精準和徹底，從而增加融合率和防止融合器下沉［22］。但UBE技術學習曲線比較陡峭，對術者要求高，且對皮下軟組織的剝離較多，相對于單通道來說出血較多，損傷也較大，同時大量灌水保證視野清晰的同時一方面可能出現(xiàn)脊髓高壓和肌肉水腫，另一方面也使骨營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，影響椎間融合［23］。

本研究團隊經(jīng)過長期臨床探索，為合理地擴大脊柱微創(chuàng)治療的適應證，在Endo-TLIF 的基礎上進行了改良，結(jié)合傳統(tǒng)的PLIF 技術的手術入路，明顯擴大手術適應范圍，本研究稱之為Endo-P/TLIF，也稱為改良全脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔椎間融合術。與以往的Endo-TLIF 相比，Endo-P/TLIF 在操作過程中極大程度上保留了關節(jié)突關節(jié)的上關節(jié)突，對上位出口神經(jīng)的損傷減少。該改良手術方式可以對同側(cè)的側(cè)隱窩以及神經(jīng)根管進行減壓，并可以通過管道的移動對椎板間壓迫充分減壓，擴大了對中央型椎管狹窄癥的適應證。與以往的Endo-PLIF 相比，手術入路向外移，很大程度上擴大了操作空間，不破壞正中結(jié)構，因此減少了對神經(jīng)根及硬膜囊的過度牽拉，減少了對硬膜和行走神經(jīng)的損傷。

單側(cè)入路雙側(cè)減壓是Endo-P/TLIF 的手術特點，能夠在充分不侵犯腰椎后方結(jié)構穩(wěn)定的情況下，行單側(cè)入路雙側(cè)減壓，對雙側(cè)關節(jié)突、側(cè)隱窩、雙側(cè)椎管、椎間盤及黃韌帶精準減壓，以最小的創(chuàng)傷追求最大化治療，也不失傳統(tǒng)微創(chuàng)手術的創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少以及住院時間短的優(yōu)勢特點。本研究團隊采用Endo-P/TLIF 治療腰椎滑脫合并腰椎狹窄癥，通過外后側(cè)入路咬除下關節(jié)突和部分椎板來實現(xiàn)鏡下減壓，并完成植骨和融合器的植入。在手術當中充分利用套管保護神經(jīng)，極大降低了神經(jīng)損傷的風險［24］。

可撐開融合器是2005 年由外國學者GEPSTEIN等［25］首次提出，很好地解決了在微創(chuàng)手術中有限視野和空間融合器植入困難的問題［26］。國內(nèi)專家丁一等［27］在臨床運用可撐開融合器中得出其具有明顯的優(yōu)勢：（1）植入融合器的工作通道要求不高，只需要8 mm；（2）可撐開融合器的運動耐受力強，能夠在高壓的環(huán)境下保持融合器不變形；（3）可撐開融合器撐開高度滿意，一般能達到13 mm，能較好地恢復椎間隙高度，充分撐開黃韌帶及后縱韌帶；（4）可撐開融合器根據(jù)腰椎解剖設計有一定的角度，能夠很好地滿足要求前凸的生理要求，也能夠緊貼終板，保證融合器長期穩(wěn)定；（5）可撐開融合器表面鋸齒樣設計，提高了融合器的把持力，不容易移位。

本研究結(jié)果顯示，術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組ODI 評分、VAS 評分低于其他三組，而JOA 評分高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，可能與術中減壓程度有關，Endo-P/TLIF 采用的是后路椎間孔入路，相對于Endo-TLIF、UBE 減壓程度大，再加上可撐開融合器的運用，椎間隙恢復滿意，減少了后縱韌帶和黃韌帶皺褶，減少術后腰背疼痛及僵硬，提高術后療效。ODI 評分、VAS 評分、JOA 評分重復測量方差分析結(jié)果顯示，雖然無明顯的交互作用，但是時間在各評分上主效應顯著，表明各評分隨時間推移組間差異更明顯，值得長期療效的觀察。本研究結(jié)果顯示，術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組腰椎滑脫程度高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，說明Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組術后穩(wěn)定性更高，可能與可撐開融合器的構造有關，值得推廣運用。四組患者各時間點腰椎前凸角比較差異均無統(tǒng)計學意義，本研究認為腰椎前凸角恢復與釘棒系統(tǒng)復位有關，且術后固定比較穩(wěn)定，不易再次移位。術后即刻、術后6 個月、術后12 個月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組硬膜橫斷面積分別高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，表明Endo-P/TLIF 手術入路減壓效果較其他組明顯，且不易再次復發(fā)狹窄，值得臨床運用。

綜上所述，微創(chuàng)治療腰椎退行性疾病具有良好的療效，Endo-P/TLIF 手術方式具有出血少、創(chuàng)傷小、住院時間短、減壓徹底等優(yōu)點，聯(lián)合高度可調(diào)鈦質(zhì)可撐開融合器能夠較好地恢復椎間隙高度，緩解術后腰背部疼痛、僵硬，值得臨床應用推廣。本研究也存在隨訪時間短、樣本量較少、觀察指標不夠全面等不足之處，還需多中心、大樣本并且全面觀察長期療效的前瞻性研究進一步驗證。

作者貢獻：張翼升提出研究命題，制訂研究方案，負責論文起草；唐福波負責收集患者信息資料并隨訪；孫亞如負責病例收集，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學分析；鐘遠鳴負責手術操作及技術指導，研究監(jiān)督；李智斐負責手術操作及論文修訂。

本文無利益沖突。