張翼升，唐福波，孫亞如，鐘遠(yuǎn)鳴，李智斐*

腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥是引起腰腿痛的重要病因之一，是脊椎退行性疾病中的常見疾病，其保守治療一般效果不太理想，常需要手術(shù)干預(yù)治療［1］。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式主要為經(jīng)典的后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF），但是開放式手術(shù)具有椎旁肌剝離廣泛、軟組織損傷大、術(shù)中神經(jīng)根牽拉時(shí)間久等缺點(diǎn)，可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期慢性腰腿通，降低患者生活質(zhì)量［2］。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，患者對(duì)治療及治療術(shù)后的恢復(fù)要求越來越高。近年來，微創(chuàng)治療迅速發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)廣泛應(yīng)用于腰椎手術(shù)，極大地減少了創(chuàng)傷和術(shù)中出血，具有恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)［3］。常用的經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（Endo-TLIF）、單側(cè)入路雙通道內(nèi)鏡（UBE）等均具有各自的優(yōu)點(diǎn)，但是在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這兩種手術(shù)方式均有減壓不徹底，椎間隙高度恢復(fù)不佳的缺點(diǎn)［4］。因此，本研究在現(xiàn)有的Endo-TLIF 基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，結(jié)合TLIF 及PLIF 的術(shù)式特點(diǎn)，得到減壓更加徹底的手術(shù)方法——經(jīng)皮內(nèi)鏡后路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（Endo-P/TLIF）聯(lián)合高度可調(diào)鈦質(zhì)融合器，不僅能徹底減壓，還可以恢復(fù)椎間隙高度，提高療效，從而為脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2019 年1 月—2021 年6 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者171 例為研究對(duì)象，其中男94 例、女77 例，年齡33～67 歲，平均年齡（54.0±6.7）歲。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為四組：Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組（35 例）、Endo-P/TLIF+普通融合器組（57 例）、Endo-TLIF+普通融合器組（47 例）、UBE+普通融合器組（32 例）。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（KY2019-115），所有患者簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，并合并有單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)癥狀，可出現(xiàn)間歇性跛行；（2）有完整的影像學(xué)資料；（3）影像學(xué)提示有單節(jié)段的腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥；（4）經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)保守治療3 個(gè)月無效；（5）所有手術(shù)經(jīng)由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成；（6）術(shù)后隨訪時(shí)間達(dá)12 個(gè)月。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）明顯的側(cè)凸畸形，Cobb 角＞20°；（2）單側(cè)或雙側(cè)椎弓峽部裂，滑脫程度Ⅱ度及以上；（3）既往有腰椎手術(shù)病史；（4）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；（5）孕婦及合并有心腦病變不可耐受手術(shù)的患者。

1.2 Endo-P/TLIF 手術(shù)方式 全身麻醉后，患者俯臥，屈髖屈膝、腹部懸空于手術(shù)臺(tái)上。用C 臂機(jī)透視確認(rèn)融合節(jié)段椎間隙，標(biāo)記棘突中線，上、下椎體椎弓根及椎間隙。常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，用麥默通針頭定位椎弓根螺釘進(jìn)針位置，透視位置準(zhǔn)確，沿著定位針做一大小約0.5 cm 的橫向切口，拔出定位針，用開口在椎弓根出開口，用帶針芯開路進(jìn)針，透視角度、位置及深度合適，拔出針芯，置入導(dǎo)針。非減壓側(cè)置入大小長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘，減壓側(cè)保留導(dǎo)針，并將導(dǎo)針固定，以免影響內(nèi)鏡操作。

在下位椎弓根切口置入鏡外環(huán)鋸及套筒，透視正位片見環(huán)鋸位于上位椎體的下關(guān)節(jié)突或者下關(guān)節(jié)突與椎板交界處，側(cè)位片則位于椎板后緣，方向與椎間隙一致。鏈接內(nèi)鏡系統(tǒng)；內(nèi)鏡下使用鏡外環(huán)鋸進(jìn)行下關(guān)節(jié)突環(huán)除、上位椎板下緣暴露黃韌帶上方止點(diǎn)。此時(shí)，鏡下可以清楚看到下位椎體椎板上緣及上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面，鏡下使用槍狀咬骨鉗或者鏡外環(huán)鋸去除下位椎板上緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及其上方部分，暴露出黃韌帶上下及外側(cè)緣，整塊去除黃韌帶，暴露出硬膜及走行根；必要時(shí)可沿黃韌帶外緣向外向上探查出口根。

更換工作套管，保護(hù)神經(jīng)根，暴露椎間盤，內(nèi)鏡下直視摘除髓核組織，椎間隙充分處理，并將上下椎板的軟骨刮除干凈。如患者術(shù)前有雙側(cè)癥狀，可將工作套管深入對(duì)側(cè)進(jìn)行徹底減壓。

待椎間隙處理完畢后，退出內(nèi)鏡系統(tǒng)通道，更換融合工作套管，套管蛇口保護(hù)神經(jīng)根。高度可調(diào)鈦質(zhì)融合器置入：確保椎間隙無神經(jīng)及血管后，采用可撐開試模，并記錄試模撐開高度，倒入自體骨及異體骨粒，置入可撐開融合器，并撐開至試模高度。普通融合器置入：本研究習(xí)慣應(yīng)用神經(jīng)剝離子雙重保護(hù)神經(jīng)根（在內(nèi)鏡系統(tǒng)退出之前，在鏡下放置一特制神經(jīng)剝離子，神經(jīng)剝離子放置后退出普通通道，植入普通融合專用通道，確保神經(jīng)剝離子在此通道內(nèi)側(cè)），確保椎間隙無神經(jīng)及血管后，采用逐級(jí)擴(kuò)大試模，記錄最大試模大小，植骨后置入與試模大小一致的融合器。再次內(nèi)鏡下檢查神經(jīng)根是否有損壞及壓迫，確認(rèn)融合器位置，鏡下止血。退出內(nèi)鏡系統(tǒng)，減壓側(cè)緣預(yù)留導(dǎo)針置入大小及長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘，置入鏈接棒，并提拉加壓固定，逐層縫合皮膚，手術(shù)順利，安返病房。術(shù)后常規(guī)消腫、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，并觀察術(shù)后雙下肢活動(dòng)及感覺情況。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并記錄患者性別，年齡，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，住院時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月的腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分、腰椎滑脫程度、椎間高度、腰椎前凸角、硬膜橫斷面積。

1.3.1 ODI 評(píng)分 ODI 是由FAIRBANK 等［5］于1976 年制定，經(jīng)大樣本檢驗(yàn)后于1980 年首次發(fā)表（1.0 版）。ODI 是患者自我評(píng)價(jià)慢性下腰痛功能障礙程度的問卷調(diào)查表，由10 個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10 個(gè)方面的情況。每個(gè)方面1 個(gè)問題，每個(gè)問題6 個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)0～5 分。如果10 個(gè)問題均做了回答，計(jì)分方法：〔實(shí)際得分/45（最高可能得分）〕×100%，以此類推，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重［6］。

1.3.2 VAS 評(píng)分 VAS 由HUSKISSON［7］于1974 年提出，在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示“無痛”；另一端為10，表示“劇痛”，由受試者根據(jù)自己感覺的疼痛程度在直線上對(duì)應(yīng)位置標(biāo)出，從“無痛”端至標(biāo)示點(diǎn)的距離即為VAS 評(píng)分值。VAS 具有較好的靈敏度、信度和效度［8］。

1.3.3 JOA 評(píng)分 由JOA 于1997 年提出，用于評(píng)價(jià)受試者腰椎功能。主要包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)和膀胱功能4 項(xiàng)，每項(xiàng)有1 個(gè)或多個(gè)問題，總分29 分，分值越低則功能障礙越明顯［9］。

1.4 隨訪 均囑患者門診隨訪，如果沒有特殊情況，每2 個(gè)月門診復(fù)查隨訪1 次，截止時(shí)間為2022-06-31。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 171 例患者均順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間均超過1 年，中途無病例丟失。四組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among four groups of patients

2.2 ODI 評(píng)分比較 組別和時(shí)間對(duì)ODI 評(píng)分不存在交互作用（F交互=0.969，P交互=0.465），組別在ODI評(píng)分上主效應(yīng)顯著（F組間=4.406，P組間=0.005），時(shí)間在ODI 評(píng)分上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=4 433.689，P時(shí)間＜0.001）。術(shù)后6 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組ODI 評(píng)分分別低于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組ODI 評(píng)分低于其他三組，Endo-P/TLIF+普通融合器組ODI 評(píng)分低于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組患者ODI 評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of ODI score among four groups of patients

表2 四組患者ODI 評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of ODI score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組比較P＜0.05，b 表示與Endo-P/TLIF+普通融合器組比較P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組3533.88±2.6116.71±1.2512.42±1.269.22±0.84 Endo-P/TLIF+普通融合器組5734.00±2.5116.82±1.2412.64±1.209.74±1.04a Endo-TLIF+普通融合器組4733.85±2.4716.91±1.1913.17±1.03ab10.19±1.35ab UBE+普通融合器組3234.13±2.4217.03±1.1413.31±1.35ab10.34±1.24ab F 值F交互=0.969，F(xiàn)組間=4.406，F(xiàn)時(shí)間=4 433.689 P 值P交互=0.465，P組間=0.005，P時(shí)間＜0.001

2.3 VAS 評(píng)分比較 組別和時(shí)間對(duì)VAS 評(píng)分不存在交互作用（F交互=1.072，P交互=0.382），組別在VAS評(píng)分上主效應(yīng)不顯著（F組間=0.960，P組間=0.441），時(shí)間在VAS 評(píng)分上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=697.803，P時(shí)間＜0.001）。術(shù)后12 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組VAS評(píng)分低于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS score among four groups of patients

表3 四組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組比較P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組356.20±1.234.06±0.872.00±0.591.68±0.58 Endo-P/TLIF+普通融合器組576.19±1.124.04±0.882.04±0.491.98±0.52a Endo-TLIF+普通融合器組476.14±1.184.08±0.882.17±0.482.08±0.54a UBE+普通融合器組326.31±1.174.18±0.972.09±0.532.03±0.54a F 值F交互=1.072，F(xiàn)組間=0.960，F(xiàn)時(shí)間=697.803 P 值P交互=0.382，P組間=0.441，P時(shí)間＜0.001

2.4 JOA 評(píng)分比較 組別和時(shí)間對(duì)JOA 評(píng)分不存在交互作用（F交互=1.423，P交互=0.175），組別在JOA評(píng)分上主效應(yīng)顯著（F組間=3.417，P組間=0.019），時(shí)間在JOA 評(píng)分上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=1 927.491，P時(shí)間＜0.001）。術(shù)后12 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組JOA 評(píng)分高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組患者JOA 評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of JOA score among four groups of patients

表4 四組患者JOA 評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of JOA score among four groups of patients

注：a 表示與Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組比較P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組3513.94±1.2120.83±1.5823.63±0.8123.88±0.83 Endo-P/TLIF+普通融合器組5713.86±1.1820.87±1.6723.42±1.0223.47±0.98 Endo-TLIF+普通融合器組4713.91±1.2420.21±2.2423.13±1.3623.28±1.15a UBE+普通融合器組3213.93±1.1919.93±3.1823.03±1.4023.13±1.34a F 值F交互=1.423，F(xiàn)組間=3.417，F(xiàn)時(shí)間=1 927.491 P 值P交互=0.175，P組間=0.019，P時(shí)間＜0.001

2.5 腰椎滑脫程度比較 組別和時(shí)間對(duì)腰椎滑脫程度存在交互作用（F交互=4.051，P交互＜0.001），組別在腰椎滑脫程度上主效應(yīng)不顯著（F組間=1.368，P組間=0.255），時(shí)間在腰椎滑脫程度上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=2 042.740，P時(shí)間＜0.001）。術(shù)后12 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組腰椎滑脫程度高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 四組患者腰椎滑脫程度比較（x-±s，%）Table 5 Comparison of the degree of lumbar spondylolisthesis among four groups of patients

2.6 腰椎前凸角比較 組別和時(shí)間對(duì)腰椎前凸角不存在交互作用（F交互=1.311，P交互=0.919），組別在腰椎前凸角上主效應(yīng)顯著（F組間=3.691，P組間=0.013），時(shí)間在腰椎前凸角上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=798.519，P時(shí)間＜0.001），見表6。

表6 四組患者腰椎前凸角比較（±s）Table 6 Comparison of lumbar lordosis angle among four groups of patients

表6 四組患者腰椎前凸角比較（±s）Table 6 Comparison of lumbar lordosis angle among four groups of patients

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組3543.47°±1.85°51.57°±1.72°51.14°±1.80°51.68°±1.99°Endo-P/TLIF+普通融合器組5743.31°±1.66°50.85°±1.52°50.70°±1.56°51.07°±1.65°Endo-TLIF+普通融合器組4743.17°±1.66°51.06°±1.76°50.72°±1.57°51.04°±1.75°UBE+普通融合器組3243.25°±1.72°50.94°±2.02°51.14°±2.11°51.25°±1.70°F 值F交互=1.311，F(xiàn)組間=3.691，F(xiàn)時(shí)間=798.519 P 值P交互=0.919，P組間=0.013，P時(shí)間＜0.001

2.7 硬膜橫斷面積比較 組別和時(shí)間對(duì)硬膜橫斷面積不存在交互作用（F交互=1.408，P交互=0.181），組別在硬膜橫斷面積上主效應(yīng)顯著（F組間=4.336，P組間=0.006），時(shí)間在硬膜橫斷面積上主效應(yīng)顯著（F時(shí)間=906.684，P時(shí)間＜0.001）。術(shù)后即刻、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組硬膜橫斷面積分別高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 四組患者硬膜橫斷面積比較（x-±s，mm2）Table 7 Comparison of dural cross-sectional area among four groups of patients

3 典型病例分析

李某，男，66 歲，診斷為第4 腰椎Ⅰ度滑脫合并腰椎管狹窄癥，在全身麻醉下行Endo-P/TLIF，影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

圖1 病例檢查結(jié)果Figure 1 Examination results of a typical case

4 討論

腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥是腰椎退行性疾病中主要疾病之一，主要癥狀為腰背部疼痛及雙下肢放射性疼痛，甚至間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低其幸福指數(shù)［10-11］。早在20 世紀(jì)40 年代CLOWARD［12］就針對(duì)該疾病提出了開放式手術(shù)治療方式PLIF，甚至沿用至今，但該手術(shù)方式存在術(shù)中硬膜及神經(jīng)根牽引過度風(fēng)險(xiǎn)。因此，BLUME 等［13］在20世紀(jì)80 年代針對(duì)PLIF 的缺點(diǎn)進(jìn)行了改良，并提出了TLIF 技術(shù)，并在腰椎開放式手術(shù)中廣泛使用，但該手術(shù)方式在手術(shù)過程當(dāng)中一定程度上破壞了一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可能會(huì)影響術(shù)后整體脊柱的生物力學(xué)及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性［14］。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，對(duì)治療方式的要求也在不斷的微創(chuàng)化。為滿足患者的需求，近年來，微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎疾病不斷涌入患者的眼前，并在不斷更新，且適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大。

脊柱內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)在近幾年發(fā)展迅速，具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出院快以及術(shù)后康復(fù)快速等明顯優(yōu)勢(shì)［15］。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）［16］的出現(xiàn)，使傳統(tǒng)的開放式手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)成為可能，切口僅7 mm，避免了小關(guān)節(jié)突的破壞，最大可能地保護(hù)脊柱原有的穩(wěn)定性［17-18］。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF/PLIF 在實(shí)施過程當(dāng)中均無法避免透視時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)中剝離廣泛的缺點(diǎn)，同時(shí)無法糾正前凸角和冠狀位平衡，從而引起術(shù)后背部長(zhǎng)期疼痛、僵硬、不適等癥狀，影響治療療效［19］。為了更好地解決這一問題，經(jīng)過臨床的不斷摸索，Endo-TLIF 就此誕生，結(jié)合內(nèi)鏡，將TLIF 手術(shù)方式復(fù)制到內(nèi)鏡系統(tǒng)上，讓神經(jīng)減壓手術(shù)在直視下進(jìn)行，以傳統(tǒng)的減壓思維結(jié)合微創(chuàng)創(chuàng)新思想，既達(dá)到了減壓效果，又減少創(chuàng)傷，一舉兩得［20］。Endo-TLIF 切除一部分關(guān)節(jié)突和椎板，保持了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，但是在這個(gè)過程中脊椎后側(cè)壓迫的減壓不夠充分，大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者因黃韌帶肥厚、皺褶造成對(duì)硬膜的壓迫，這是Endo-TLIF 的劣勢(shì)所在，減壓不夠徹底成為該手術(shù)方式的局限性，對(duì)中央型腰椎管狹窄及腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的患者適應(yīng)性降低。UBE 技術(shù)運(yùn)用單側(cè)雙通道減壓技術(shù)，實(shí)現(xiàn)工作套管和內(nèi)鏡系統(tǒng)套管分開，具有開闊的視野和操作空間，擴(kuò)大了脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腰椎退行性疾病的適應(yīng)證［21］。與其他微創(chuàng)技術(shù)相比，雙通道技術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)視野和減壓范圍，并可以用傳統(tǒng)開窗手術(shù)使用的器械，特別對(duì)于終板的處理更加精準(zhǔn)和徹底，從而增加融合率和防止融合器下沉［22］。但UBE技術(shù)學(xué)習(xí)曲線比較陡峭，對(duì)術(shù)者要求高，且對(duì)皮下軟組織的剝離較多，相對(duì)于單通道來說出血較多，損傷也較大，同時(shí)大量灌水保證視野清晰的同時(shí)一方面可能出現(xiàn)脊髓高壓和肌肉水腫，另一方面也使骨營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量丟失，影響椎間融合［23］。

本研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過長(zhǎng)期臨床探索，為合理地?cái)U(kuò)大脊柱微創(chuàng)治療的適應(yīng)證，在Endo-TLIF 的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，結(jié)合傳統(tǒng)的PLIF 技術(shù)的手術(shù)入路，明顯擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)范圍，本研究稱之為Endo-P/TLIF，也稱為改良全脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)。與以往的Endo-TLIF 相比，Endo-P/TLIF 在操作過程中極大程度上保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突，對(duì)上位出口神經(jīng)的損傷減少。該改良手術(shù)方式可以對(duì)同側(cè)的側(cè)隱窩以及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，并可以通過管道的移動(dòng)對(duì)椎板間壓迫充分減壓，擴(kuò)大了對(duì)中央型椎管狹窄癥的適應(yīng)證。與以往的Endo-PLIF 相比，手術(shù)入路向外移，很大程度上擴(kuò)大了操作空間，不破壞正中結(jié)構(gòu)，因此減少了對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的過度牽拉，減少了對(duì)硬膜和行走神經(jīng)的損傷。

單側(cè)入路雙側(cè)減壓是Endo-P/TLIF 的手術(shù)特點(diǎn)，能夠在充分不侵犯腰椎后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的情況下，行單側(cè)入路雙側(cè)減壓，對(duì)雙側(cè)關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩、雙側(cè)椎管、椎間盤及黃韌帶精準(zhǔn)減壓，以最小的創(chuàng)傷追求最大化治療，也不失傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少以及住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。本研究團(tuán)隊(duì)采用Endo-P/TLIF 治療腰椎滑脫合并腰椎狹窄癥，通過外后側(cè)入路咬除下關(guān)節(jié)突和部分椎板來實(shí)現(xiàn)鏡下減壓，并完成植骨和融合器的植入。在手術(shù)當(dāng)中充分利用套管保護(hù)神經(jīng)，極大降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［24］。

可撐開融合器是2005 年由外國(guó)學(xué)者GEPSTEIN等［25］首次提出，很好地解決了在微創(chuàng)手術(shù)中有限視野和空間融合器植入困難的問題［26］。國(guó)內(nèi)專家丁一等［27］在臨床運(yùn)用可撐開融合器中得出其具有明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）植入融合器的工作通道要求不高，只需要8 mm；（2）可撐開融合器的運(yùn)動(dòng)耐受力強(qiáng)，能夠在高壓的環(huán)境下保持融合器不變形；（3）可撐開融合器撐開高度滿意，一般能達(dá)到13 mm，能較好地恢復(fù)椎間隙高度，充分撐開黃韌帶及后縱韌帶；（4）可撐開融合器根據(jù)腰椎解剖設(shè)計(jì)有一定的角度，能夠很好地滿足要求前凸的生理要求，也能夠緊貼終板，保證融合器長(zhǎng)期穩(wěn)定；（5）可撐開融合器表面鋸齒樣設(shè)計(jì)，提高了融合器的把持力，不容易移位。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組ODI 評(píng)分、VAS 評(píng)分低于其他三組，而JOA 評(píng)分高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，可能與術(shù)中減壓程度有關(guān)，Endo-P/TLIF 采用的是后路椎間孔入路，相對(duì)于Endo-TLIF、UBE 減壓程度大，再加上可撐開融合器的運(yùn)用，椎間隙恢復(fù)滿意，減少了后縱韌帶和黃韌帶皺褶，減少術(shù)后腰背疼痛及僵硬，提高術(shù)后療效。ODI 評(píng)分、VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，雖然無明顯的交互作用，但是時(shí)間在各評(píng)分上主效應(yīng)顯著，表明各評(píng)分隨時(shí)間推移組間差異更明顯，值得長(zhǎng)期療效的觀察。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組腰椎滑脫程度高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，說明Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組術(shù)后穩(wěn)定性更高，可能與可撐開融合器的構(gòu)造有關(guān)，值得推廣運(yùn)用。四組患者各時(shí)間點(diǎn)腰椎前凸角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究認(rèn)為腰椎前凸角恢復(fù)與釘棒系統(tǒng)復(fù)位有關(guān)，且術(shù)后固定比較穩(wěn)定，不易再次移位。術(shù)后即刻、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，Endo-P/TLIF+可調(diào)節(jié)融合器組與Endo-P/TLIF+普通融合器組硬膜橫斷面積分別高于Endo-TLIF+普通融合器組和UBE+普通融合器組，表明Endo-P/TLIF 手術(shù)入路減壓效果較其他組明顯，且不易再次復(fù)發(fā)狹窄，值得臨床運(yùn)用。

綜上所述，微創(chuàng)治療腰椎退行性疾病具有良好的療效，Endo-P/TLIF 手術(shù)方式具有出血少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合高度可調(diào)鈦質(zhì)可撐開融合器能夠較好地恢復(fù)椎間隙高度，緩解術(shù)后腰背部疼痛、僵硬，值得臨床應(yīng)用推廣。本研究也存在隨訪時(shí)間短、樣本量較少、觀察指標(biāo)不夠全面等不足之處，還需多中心、大樣本并且全面觀察長(zhǎng)期療效的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：張翼升提出研究命題，制訂研究方案，負(fù)責(zé)論文起草；唐福波負(fù)責(zé)收集患者信息資料并隨訪；孫亞如負(fù)責(zé)病例收集，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；鐘遠(yuǎn)鳴負(fù)責(zé)手術(shù)操作及技術(shù)指導(dǎo)，研究監(jiān)督；李智斐負(fù)責(zé)手術(shù)操作及論文修訂。

本文無利益沖突。