陸奕含，王激雯，孫悅，馮閏潤，韓玉斐，宋珍珍，孫瑩，戴輝華，陳醒*

總產(chǎn)程即為分娩的全過程，指開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒及胎盤娩出的過程，可分為3 個部分，第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期，第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。產(chǎn)程管理對保證母嬰安全至關(guān)重要，規(guī)范及個體化的產(chǎn)程管理是改善母嬰結(jié)局的主要途徑。我國早期沿用的產(chǎn)程管理模式是由FRIEDMAN 在1954 年提出的［1］，該模式受到世界上的廣泛認可，但近年來的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，由于孕婦分娩年齡增長、體力勞動的減少、分娩鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用，既往的產(chǎn)程管理模式已不適合臨床。2014 年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在綜合國內(nèi)外文獻資料，參考美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（NICHD）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）、美國母胎醫(yī)學(xué)會（SMFM）等提出的相關(guān)指南及專家共識［2-3］基礎(chǔ)上，發(fā)布了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）》［4］，以指導(dǎo)我國的產(chǎn)程管理臨床實踐。既往認為，總產(chǎn)程＞24 h 可診斷為滯產(chǎn)，將導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，但《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）》中并沒有強調(diào)滯產(chǎn)的定義。新產(chǎn)程模式下，要求盡量減少產(chǎn)程的干預(yù)，極大放寬了產(chǎn)程時限，因此總產(chǎn)程＞24 h 的產(chǎn)婦數(shù)量較前增多。本研究就總產(chǎn)程＞24 h 的產(chǎn)婦展開分析，評估導(dǎo)致總產(chǎn)程延長的高危因素及母嬰結(jié)局，以期為更好地指導(dǎo)臨床工作，個體化管理產(chǎn)程，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2022 年在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科正規(guī)產(chǎn)檢并順利分娩的產(chǎn)婦135 例為研究對象。按照總產(chǎn)程時長是否＞24 h 將產(chǎn)婦分為觀察組（總產(chǎn)程＞24 h，40 例）和對照組（總產(chǎn)程≤24 h，95 例）。納入標準：（1）單胎妊娠；（2）足月分娩；（3）初產(chǎn)婦；（4）按照《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）》管理產(chǎn)程。排除標準：行剖宮產(chǎn)分娩。本研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（倫審號：2023-SR-362），且患者均知情同意。

1.2 研究方法 收集并記錄產(chǎn)婦的臨床資料，分析并比較對照組和觀察組的相關(guān)指標。

1.2.1 一般情況 年齡、BMI、分娩孕周、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、新生兒體質(zhì)量。

1.2.2 分娩情況 第一產(chǎn)程時長、第二產(chǎn)程時長、第三產(chǎn)程時長、總產(chǎn)程時長、是否分娩鎮(zhèn)痛、是否分娩干預(yù)（包括：地西泮靜脈注射、哌替啶肌肉注射、間苯三酚、催產(chǎn)素加強宮縮、人工破膜）。

1.2.3 母嬰結(jié)局 是否發(fā)生產(chǎn)時發(fā)熱、羊水污染、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、宮頸裂傷、產(chǎn)后出血、人工剝離胎盤、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后，符合正態(tài)分布的以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討產(chǎn)婦總產(chǎn)程＞24 h 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、分娩孕周、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及新生兒體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組母嬰一般情況比較Table 1 Comparison of general data of maternal and infant in the two groups

2.2 分娩情況 兩組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時長均長于對照組，分娩鎮(zhèn)痛率及分娩干預(yù)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較Table 2 Comparison of labor conditions between the two groups

2.3 產(chǎn)婦總產(chǎn)程＞24 h 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以產(chǎn)婦總產(chǎn)程是否＞24 h 作為因變量（賦值：總產(chǎn)程＞24 h=1，總產(chǎn)程≤24 h=0），以表1、表2 中P＜0.1 的臨床高危指標BMI（賦值：實測值）、分娩孕周（賦值：實測值）、新生兒體質(zhì)量（賦值：實測值）、分娩鎮(zhèn)痛（賦值：否=0，是=1）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，以上指標均不是產(chǎn)婦總產(chǎn)程＞24 h 的影響因素（P＞0.05），見表3。

表3 產(chǎn)婦總產(chǎn)程＞24 h 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of labor over 24 hours

2.4 母嬰結(jié)局 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、人工剝離胎盤及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱、羊水污染、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、宮頸裂傷及胎兒窘迫、新生兒轉(zhuǎn)NICU 發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。觀察組新生兒轉(zhuǎn)NICU 9 例：新生兒血氧飽和度低4 例，呼吸急促5 例，均預(yù)后良好。

表4 兩組母嬰結(jié)局比較〔例（%）〕Table 4 Comparison of maternal and fetal outcomes between the two groups

3 討論

2014 年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了相關(guān)指南，其中不再強調(diào)滯產(chǎn)的定義，主張在母嬰條件允許的情況下，盡量減少產(chǎn)程的干預(yù)，導(dǎo)致總產(chǎn)程＞24 h 的產(chǎn)婦數(shù)量較前增多。雖然不再強調(diào)滯產(chǎn)的定義，但產(chǎn)程時間過長仍有可能導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，為了評估產(chǎn)程延長對母嬰結(jié)局的影響，本研究分析了總產(chǎn)程＞24 h 產(chǎn)婦的影響因素及母嬰結(jié)局，以進一步規(guī)范指導(dǎo)產(chǎn)程管理。

本研究分析比較了對照組與觀察組產(chǎn)婦及新生兒的一般情況，包括產(chǎn)婦的年齡、BMI、分娩孕周、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病情況、新生兒體質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)兩組比較均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，且Logistic 回歸分析提示這些因素均不是導(dǎo)致總產(chǎn)程＞24 h 的高危因素。KHALIFA等［5］選取174 例BMI 正常的女性及164 例BMI 偏高的女性進行對比，發(fā)現(xiàn)BMI偏高且順利經(jīng)陰道分娩的女性，新生兒出生體質(zhì)量明顯增加，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程顯著延長，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、切口感染的風(fēng)險增加，新生兒轉(zhuǎn)NICU率升高。本研究結(jié)果與之并不相同，而申南等［6］的研究結(jié)果顯示，總產(chǎn)程＞24 h 與≤24 h的兩組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、是否引產(chǎn)比較，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與之一致。

既往研究表明，雖然分娩鎮(zhèn)痛極大地緩解了孕婦的痛苦，但顯著增加了第二產(chǎn)程延長的發(fā)生率，從而導(dǎo)致一系列母嬰不良結(jié)局，如絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、產(chǎn)后出血等，新生兒轉(zhuǎn)NICU 發(fā)生率升高，新生兒短期不良結(jié)局發(fā)生率高［7-10］。申南等［6］的研究充分證實分娩鎮(zhèn)痛是導(dǎo)致總產(chǎn)程＞24 h 的危險因素。而在本研究中，雖然觀察組的分娩鎮(zhèn)痛率明顯高于對照組，但進行多因素Logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)其并不是導(dǎo)致總產(chǎn)程＞24 h的影響因素?？紤]有可能是本研究選擇的樣本數(shù)較少導(dǎo)致的選擇偏倚，需要進一步探究。臨床中仍舊應(yīng)該對分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)程管理給予高度重視，尤其是第二產(chǎn)程的管理。另外本研究結(jié)果顯示，觀察組的分娩干預(yù)率明顯高于對照組，考慮在實際的產(chǎn)程管理中，為了減少產(chǎn)程延長對母嬰潛在的風(fēng)險，醫(yī)生及助產(chǎn)士常會采取積極的干預(yù)措施，與既往的研究結(jié)果相符［6］。

本研究探討了總產(chǎn)程＞24 h 初產(chǎn)婦的圍生期結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、人工剝離胎盤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱、羊水污染、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、宮頸裂傷發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05）。分析其原因，產(chǎn)程延長，因此發(fā)生發(fā)熱、羊水污染、胎兒窘迫可能性增加。出現(xiàn)異常情況后，應(yīng)積極地干預(yù)，分娩干預(yù)率、陰道助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率常隨之升高，與MATTA 等［11］的研究結(jié)果一致。2016 年閆思思等［12］的研究表明，產(chǎn)程延長并不增加產(chǎn)后出血發(fā)生率。同樣，本研究結(jié)果提示產(chǎn)后出血和人工剝離胎盤發(fā)生率無明顯差別?？赡苁且驗楫a(chǎn)程延長，在胎兒娩出后立即預(yù)防性使用促宮縮藥物，極大地減少了產(chǎn)后出血和人工剝離胎盤的發(fā)生率。也有研究發(fā)現(xiàn)，在新產(chǎn)程模式下，總產(chǎn)程＞24 h 的產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯改變［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生新生兒窒息，觀察組胎兒窘迫、轉(zhuǎn)NICU 發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05）。觀察組新生兒轉(zhuǎn)NICU 9 例：新生兒血氧飽和度低4 例，呼吸急促5 例，均預(yù)后好并于1 周內(nèi)出院。因此，產(chǎn)程延長雖然導(dǎo)致羊水污染、胎兒窘迫發(fā)生率升高，但并不影響圍生兒預(yù)后及結(jié)局，與既往研究結(jié)論一致［6，12-17］。

綜上所述，本研究表明，在新產(chǎn)程管理模式下，產(chǎn)程時限增加，產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱、羊水污染、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、宮頸裂傷及胎兒窘迫、新生兒轉(zhuǎn)NICU 的發(fā)生率升高，產(chǎn)后出血、人工剝離胎盤及新生兒窒息發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，這提示婦產(chǎn)科醫(yī)生在新產(chǎn)程管理模式下，當(dāng)產(chǎn)程＞24 h，應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程進展情況，加強干預(yù)，積極促進產(chǎn)程，對癥治療，保證孕婦的精神及心理狀態(tài)，做好助產(chǎn)準備及新生兒復(fù)蘇準備，減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

作者貢獻：陸奕含提出主要研究目標，負責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施，撰寫論文；王激雯、孫悅負責(zé)表的繪制與展示；馮閏潤、韓玉斐、宋珍珍負責(zé)數(shù)據(jù)的收集與整理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析；孫瑩、戴輝華進行論文的修訂；陳醒負責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。