慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合管理專家共識(shí)寫作組

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種常見的、可預(yù)防和可治療的慢性氣道炎癥性疾病。我國20 歲以上的成年慢阻肺患者總?cè)藬?shù)接近1 億［1］。慢阻肺是一種異質(zhì)性疾病，其特征在于，由氣道異常（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）導(dǎo)致的持續(xù)性、進(jìn)行性氣流受限所引起的慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）。在臨床診療實(shí)踐中，慢阻肺仍存在早期診斷率低和治療不足或不規(guī)范等問題［2-4］，臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)和管理中存在許多問題，包括中醫(yī)藥的應(yīng)用不規(guī)范［5］。

在長期歷史進(jìn)程中，中醫(yī)在維護(hù)中華民族健康方面發(fā)揮了十分重要的作用。中醫(yī)對(duì)于慢阻肺的防控，尤其是治療，應(yīng)當(dāng)也完全可能發(fā)揮更大的作用。充分利用中、西醫(yī)診治慢阻肺的長處，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，創(chuàng)建中國特色的慢阻肺防治模式具有重大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 本專家共識(shí)制訂方法

本共識(shí)寫作組圍繞中國慢阻肺中西醫(yī)結(jié)合管理應(yīng)用的臨床問題，基于慢阻肺的國內(nèi)外權(quán)威指南［6-9］，結(jié)合中國的臨床實(shí)際，參考近年來糖尿病和高脂血癥等慢性疾病管理的臨床經(jīng)驗(yàn)，邀請(qǐng)多位慢阻肺專家組成慢阻肺中西醫(yī)結(jié)合管理專家共識(shí)寫作組，確定共識(shí)撰寫體例、大綱，基于循證證據(jù)和專家臨床經(jīng)驗(yàn)，采用線上和線下相結(jié)合的審稿會(huì)確定修改內(nèi)容，制訂《慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)結(jié)合管理專家共識(shí)》，并在國際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)完成注冊(cè)（http：//www.guidelines-registry.org，注冊(cè)編號(hào)為PREPARE-2023CN337），共識(shí)具體結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 慢阻肺診治規(guī)范流程圖Figure 1 Flow chart of standardized COPD diagnosis and treatment

2 慢阻肺的早期識(shí)別與診斷

（1）針對(duì)慢阻肺患病高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)盡早進(jìn)行篩查及明確診斷。

（2）慢阻肺患者未接受維持治療或接受初始治療后仍有癥狀/癥狀改善不明顯等，存在治療依從性差、吸入技術(shù)不佳及合并癥等因素，以及存在其他治療不規(guī)范者均應(yīng)列為管理人群。

（3）針對(duì)未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、疾病進(jìn)展、死亡和心血管發(fā)病及肺癌風(fēng)險(xiǎn)）較高的人群，應(yīng)對(duì)急性加重發(fā)生率、肺功能下降率、胸部CT 掃描、心血管疾病及肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.1 識(shí)別慢阻肺患病高風(fēng)險(xiǎn)人群 凡有慢阻肺危險(xiǎn)因素如年齡≥40 歲、早產(chǎn)、出生低體質(zhì)量、兒童時(shí)期反復(fù)發(fā)生下呼吸道感染、中重度吸煙、長期粉塵接觸史，并存在以下臨床癥狀：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，臨床醫(yī)師均應(yīng)考慮其罹患慢阻肺的可能，病史采集和體格檢查項(xiàng)目［6］見表1。

表1 病史采集和基本體格檢查項(xiàng)目［6］Table 1 Medical history collection and basic physical examination items

慢阻肺患病高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查以明確診斷。不具備肺功能檢查條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過篩查問卷發(fā)現(xiàn)疑診患者，并將疑診患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院確診。肺功能檢查是診斷慢阻肺的必查項(xiàng)目：使用支氣管舒張劑（如吸入沙丁胺醇400 μg）后第1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7，結(jié)合患者具備相應(yīng)的危險(xiǎn)因素、癥狀、體征，排除其他疾?。ㄈ缰夤芟?、心功能不全、支氣管舒張、肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等），即可診斷為慢阻肺［7］。

2.2 識(shí)別治療不規(guī)范和未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高的慢阻肺人群 對(duì)于已確診的慢阻肺患者，未接受維持治療或接受初始治療（≤2 種長期維持藥物）后仍有明顯癥狀/癥狀改善不明顯、肺功能下降速度較快等問題，排除治療依從性差、吸入技術(shù)不佳及合并癥等因素，以及存在其他不規(guī)范用藥情況，則考慮為存在治療不規(guī)范。

具備以下至少1 項(xiàng)特征的慢阻肺患者，未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高：既往頻繁急性加重（每年中度急性加重≥2 次，或因急性加重需入院治療≥1 次）、氣流受限進(jìn)行性惡化（FEV1下降≥40 mL/年）［10-11］。

3 慢阻肺的疾病評(píng)估

（1）慢阻肺患者需要采取個(gè)體化的治療策略。在制訂和調(diào)整治療方案及評(píng)價(jià)療效前均需要對(duì)患者進(jìn)行全面準(zhǔn)確地評(píng)估。全面評(píng)估患者病情有助于預(yù)測患者的未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)治療。

（2）病情評(píng)估應(yīng)包括：①氣流受限程度和動(dòng)態(tài)變化評(píng)估；②癥狀評(píng)估；③急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；④合并癥評(píng)估等。慢阻肺綜合評(píng)估示意圖［9］見圖2。

圖2 慢阻肺綜合評(píng)估示意圖［9］Figure 2 Schematic diagram of comprehensive COPD assessment

3.1 癥狀評(píng)估 通常使用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）（表2）評(píng)估慢阻肺患者的呼吸困難，采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試（CAT）（表3）進(jìn)行穩(wěn)定期慢阻肺患者的綜合評(píng)估。治療后按照不同病情分級(jí)隨診患者，穩(wěn)定期患者至少每3 個(gè)月接受1 次CAT 評(píng)估。

表2 改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）Table 2 Modified Medical Research Council

表3 慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試（CAT）Table 3 Chronic obstructive pulmonary disease assessment test

3.2 肺功能檢查 肺功能檢查是慢阻肺診斷的必查項(xiàng)目。當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備肺功能檢查條件時(shí)，可通過慢性阻塞性肺疾病篩查問卷（表4）發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群，并轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院明確診斷；非高風(fēng)險(xiǎn)人群建議定期隨訪［8］。慢阻肺的診斷應(yīng)以患者吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.7 為依據(jù)。如果支氣管舒張劑后單次測量FEV1/FVC 比值介于0.6～0.8，建議3 個(gè)月后再次復(fù)查肺功能或到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次檢查肺功能以明確診斷［7-8］。

表4 慢性阻塞性肺疾病篩查問卷Table 4 Chronic obstructive pulmonary disease screening questionnaire

已確診患者至少每年應(yīng)進(jìn)行1 次肺功能檢查并記錄其動(dòng)態(tài)變化，以評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重程度、肺功能下降速度和對(duì)治療的反應(yīng)，進(jìn)而指導(dǎo)治療［8，12］。

吸入支氣管舒張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）為氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，慢阻肺患者根據(jù)氣流受限程度分為1～4 級(jí)［6］（表5）。

表5 慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度-肺功能分級(jí)［6］Table 5 Severity of airflow restriction in COPD patients-lung function classification

3.3 其他輔助檢查 根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，分為基本項(xiàng)目和推薦項(xiàng)目［6］，見表6。

表6 輔助檢查［6］Table 6 Auxiliary examination

3.4 合并癥的識(shí)別與評(píng)估 慢阻肺常見的合并癥有心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、高血壓和外周血管疾?。⒐琴|(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、代謝綜合征和糖尿病、胃食管反流病、支氣管舒張和阻塞性睡眠呼吸暫停，其他包括牙周炎、貧血、紅細(xì)胞增多癥、衰弱等［7］。

慢阻肺合并癥的評(píng)估應(yīng)包括合并癥的病種、嚴(yán)重程度、治療情況及其效果，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備評(píng)估條件，建議轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院［13］（表7）。

表7 慢阻肺合并癥相關(guān)檢查［13］Table 7 Examination of COPD comorbidities

3.5 未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者在最近14 d 內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和/或咳嗽、咳痰的惡化，同時(shí)可伴有呼吸急促和/或心動(dòng)過速，通常與感染、污染物或其他誘因所致的肺部和全身炎癥反應(yīng)增加有關(guān)［9］。未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)最主要的預(yù)測因素是上一年急性加重史，其他可參考癥狀、肺功能、血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等。

確診時(shí)應(yīng)采集患者上一年的急性加重次數(shù)以評(píng)估未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)。若上一年發(fā)生≥2 次中度急性加重或者≥1 次急性加重住院史，則評(píng)估為急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群［8］。慢阻肺疾病評(píng)估和未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表見表8。

表8 慢阻肺疾病評(píng)估和未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表Table 8 COPD disease assessment and future risk assessment record sheet

4 慢阻肺穩(wěn)定期中西醫(yī)結(jié)合管理

（1）根據(jù)患者疾病評(píng)估和疾病特征制訂藥物與非藥物干預(yù)計(jì)劃，以減輕當(dāng)前癥狀和降低未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

（2）慢阻肺穩(wěn)定期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療藥物有支氣管舒張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），同時(shí)辨證使用中醫(yī)藥。

（3）慢阻肺穩(wěn)定期管理還應(yīng)重視疫苗接種、戒煙、肺康復(fù)、中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、針灸、貼敷等非藥物措施。

應(yīng)評(píng)估慢阻肺患者氣流阻塞的嚴(yán)重程度、癥狀、急性加重史、危險(xiǎn)因素暴露和合并癥，以指導(dǎo)對(duì)患者的管理?；诎Y狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)水平給予個(gè)體化初始治療方案?？筛鶕?jù)維持治療期間呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限等主要癥狀（可治療特質(zhì)）的情況以及是否繼續(xù)發(fā)生急性加重而對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整。評(píng)估后，初始管理應(yīng)著手降低危險(xiǎn)因素暴露（包括戒煙）。應(yīng)提供疫苗接種，給予慢阻肺患者關(guān)于健康生活、膳食等方面的綜合建議，并告知慢阻肺患者進(jìn)行體育鍛煉是安全的，鼓勵(lì)患者進(jìn)行體育鍛煉。應(yīng)向患者提供呼吸困難自我管理、壓力管理的指導(dǎo)，并應(yīng)提供書面行動(dòng)計(jì)劃。還應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南對(duì)合并癥進(jìn)行管理，合并癥管理不應(yīng)受限于慢阻肺。應(yīng)在合理間隔后對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估（對(duì)病情嚴(yán)重患者間隔更短而對(duì)病情較輕的患者間隔更長），評(píng)估其當(dāng)前癥狀水平（使用CAT 或mMRC 評(píng)分）和發(fā)生急性加重的頻率。應(yīng)評(píng)價(jià)治療效果和可能的不良反應(yīng)，并再次評(píng)估合并癥。在每次臨床隨訪時(shí)需確認(rèn)患者的吸入技術(shù)、對(duì)治療（藥物和非藥物）的依從性、吸煙狀態(tài)以及是否繼續(xù)暴露于危險(xiǎn)因素。鼓勵(lì)重度患者進(jìn)行體力活動(dòng)，并考慮進(jìn)行肺康復(fù)治療；還應(yīng)分別考慮是否需要氧療、無創(chuàng)通氣支持、肺減容術(shù)和姑息治療，并相應(yīng)更新行動(dòng)計(jì)劃。至少每年進(jìn)行1 次肺量計(jì)檢查。如果患者已接受支氣管舒張劑治療，則不應(yīng)為進(jìn)行肺量計(jì)檢查而中斷該治療［9］（圖3）。

圖3 慢阻肺管理流程［9］Figure 3 COPD management process

4.1 藥物干預(yù)

4.1.1 穩(wěn)定期初始治療 穩(wěn)定期慢阻肺患者初始吸入型治療方案［7，9］見圖4，支氣管舒張劑是慢阻肺基本治療藥物，雙支氣管舒張劑作為B 組和E 組的初始治療選擇策略，同時(shí)基于風(fēng)險(xiǎn)判斷和生物標(biāo)志物指導(dǎo)ICS 的聯(lián)合治療，特別是固定裝置三聯(lián)藥物的應(yīng)用。常用吸入藥物［9］見表9。

表9 慢阻肺穩(wěn)定期常用吸入藥物［9］Table 9 Inhaled drugs commonly used in stable stage of COPD

圖4 慢阻肺穩(wěn)定期初始藥物治療推薦［7，9］Figure 4 Recommendations for initial drug therapy in stable stage of COPD

4.1.2 隨訪期治療調(diào)整策略 慢阻肺隨訪期治療調(diào)整策略見圖5。如果初始治療有效則繼續(xù)維持；如果效果欠佳，首先檢查吸入依從性，吸入技巧和評(píng)估合并癥，基于可治療特征（呼吸困難和急性加重）選擇治療，如果同時(shí)有呼吸困難和急性加重，則選擇急性加重路徑。根據(jù)患者現(xiàn)有治療找到相應(yīng)位置并根據(jù)流程圖調(diào)整治療策略。判斷治療效果后調(diào)整治療策略并隨訪評(píng)估。隨訪期調(diào)整治療策略并不依據(jù)診斷時(shí)的ABE 分組。一些患者如果既往用LABA+ICS 能夠控制呼吸困難和急性加重，仍然可以繼續(xù)用，但如果仍然有急性加重，建議升級(jí)為三聯(lián)治療，如果呼吸困難重，建議轉(zhuǎn)為LABA+LAMA 治療。

圖5 慢阻肺隨訪期管理策略Figure 5 Strategies for management of COPD during the follow-up period

慢阻肺治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是降低患者病死率，表10列出了可以降低病死率的藥物和非藥物證據(jù)表格，基于患者臨床表型選擇合適的治療策略［9］。

表10 藥物與非藥物治療在降低慢阻肺病死率方面的證據(jù)［9］Table 10 Evidence for pharmacologic and nonpharmacologic treatments in reducing mortality from COPD

4.1.3 吸入裝置的選擇 慢阻肺吸入裝置的個(gè)體化選擇需要綜合考慮患者的健康狀態(tài)、使用裝置的能力、最大吸氣流速、手口協(xié)調(diào)操作能力、可及性、價(jià)格等各方面因素，其中以患者使用裝置的能力、吸氣流速和手口協(xié)調(diào)操作能力最為重要，見圖6。

圖6 影響患者吸入用藥存在的問題及對(duì)策Figure 6 Problems and countermeasures affecting patients with inhalation medications

對(duì)所有慢阻肺患者應(yīng)建立長期隨訪的管理流程（圖7）。如果起始治療的效果較好，則維持原治療方案。否則，應(yīng)首先分析其療效不佳的原因，然后針對(duì)性調(diào)整治療方案。

圖7 慢阻肺隨訪管理流程Figure 7 Management process for the follow-up period of COPD

4.1.4 中醫(yī)藥治療 慢阻肺屬于中醫(yī)肺脹范疇，正氣虛損，瘀痰內(nèi)阻是慢阻肺的基本中醫(yī)病機(jī)，虛、痰、瘀貫穿疾病始終。正虛早期以氣虛為主，逐漸氣陰兩虛，終致陰損及陽，陰陽兩虛，病位主要在肺、脾、腎，涉及心、肝、大腸等臟腑。痰濁瘀血是主要的病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素。近年來中醫(yī)藥治療慢阻肺的實(shí)驗(yàn)與臨床研究越來越規(guī)范，臨床研究表明中醫(yī)藥在穩(wěn)定期可以通過補(bǔ)肺、健脾、益腎、祛瘀、化痰改善改善臨床癥狀，減少急性加重［14-23］。

4.1.4.1 肺氣虛證 癥狀：喘促氣短，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，極易感冒，舌質(zhì)淡紅，脈軟弱。治法：補(bǔ)肺益氣。方藥：玉屏風(fēng)散加減，喘憋較重者合用補(bǔ)肺湯加減。中成藥：玉屏風(fēng)顆粒［24］、麻杏宣肺顆粒、黃芪顆粒、補(bǔ)肺丸等。

4.1.4.2 肺脾氣虛 癥狀：咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重，神疲、乏力或自汗，動(dòng)則加重，畏風(fēng)，易感冒，納呆或食少，胃脘脹滿或腹脹或便溏，舌體胖大或有齒痕，或舌苔薄白或白膩，或脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。治法：補(bǔ)肺健脾，降氣化痰。方藥：參苓白術(shù)散、阿膠散或補(bǔ)中益氣湯加減。中成藥：補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)丸、益肺健脾顆粒、潞黨參口服液等。

4.1.4.3 肺腎兩虛 癥狀：呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細(xì)無力。治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。方藥：補(bǔ)虛湯合參蛤散、定喘神奇丹加減。中成藥：金水寶膠囊/片、百令膠囊等蟲草制劑［25-26］、蛤蚧定喘膠囊、固腎定喘丸、蘇子降氣丸、固本咳喘顆粒［21］、補(bǔ)肺活血膠囊［27］。

以上諸證兼有瘀血者可以辨證加減活血祛瘀之品。

4.2 外治法及非藥物干預(yù) 中醫(yī)藥外治法用于治療慢阻肺，舒肺貼［28］、消喘膏［29-30］、平喘敷貼，益肺灸［31］、溫針灸［32］等可改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量。

非藥物干預(yù)是穩(wěn)定期慢阻肺治療的重要組成部分，與藥物治療起到協(xié)同作用。非藥物干預(yù)措施包括患者教育、肺康復(fù)治療、長期氧療、家庭無創(chuàng)通氣、疫苗接種（包括流感疫苗、肺炎疫苗、新冠病毒疫苗）、氣道內(nèi)介入、外科治療等。

中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)如八段錦、太極拳、六字訣、呼吸操［33-37］訓(xùn)練中調(diào)形、調(diào)息、調(diào)心，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的形體訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練［38］及情緒調(diào)整一脈相承，在慢阻肺康復(fù)中有確定的積極意義。

總之，大量實(shí)踐證明，切實(shí)有效地控?zé)?、?jiān)持長期家庭氧療、無創(chuàng)正壓通氣和正確治療，以及康復(fù)鍛煉對(duì)于降低慢阻肺患者病死率是十分重要的。

5 慢阻肺急性加重的評(píng)估和干預(yù)

（1）預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療慢阻肺急性加重對(duì)于減輕疾病負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。

（2）慢阻肺初診時(shí)應(yīng)確認(rèn)有無急性加重史，已確診患者應(yīng)定期隨訪記錄急性加重發(fā)生嚴(yán)重程度、誘因，治療目標(biāo)是使本次急性加重的影響降低到最低，預(yù)防再次急性加重。

（3）辨證使用中醫(yī)藥、針灸、穴位貼敷等，早期進(jìn)行肺康復(fù)。

5.1 急性加重期評(píng)估 慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度受到患者自身基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、合并癥等眾多因素影響。慢阻肺急性加重可分為輕度（僅需要短效支氣管舒張劑治療）、中度（使用短效支氣管舒張劑并加用抗菌藥和/或口服糖皮質(zhì)激素）、重度（需要住院或急診、ICU 治療）。

慢阻肺急性加重住院患者的嚴(yán)重程度可分為3級(jí)［39］：Ⅰ級(jí)無呼吸衰竭；Ⅱ級(jí)急性呼吸衰竭但不危及生命；Ⅲ級(jí)急性呼吸衰竭并危及生命。

慢阻肺急性加重患者住院期間除動(dòng)脈血?dú)夥治?，還需要注意完善胸部影像學(xué)檢查、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查以全面評(píng)估病情和合并癥，同時(shí)應(yīng)注意抗感染治療前送檢痰液進(jìn)行病原學(xué)檢查。

5.2 急性加重的干預(yù) 慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)是使本次急性加重的影響降到最低，預(yù)防再次急性加重。

5.2.1 西醫(yī)治療 根據(jù)慢阻肺急性加重和合并癥的嚴(yán)重程度，可選擇在門診或住院治療。輕中度急性加重患者可在門診接受支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和/或抗菌藥物等治療；重度急性加重應(yīng)住院治療；若病情危及生命時(shí)，則需盡快收住ICU。

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）2023 將慢阻肺急性加重的系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間限定為不超過5 d，超過5 d 的口服糖皮質(zhì)激素與慢阻肺急性加重肺炎及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因而，對(duì)于慢阻肺急性加重患者，推薦使用40 mg 潑尼松，療程5 d。同時(shí)，短時(shí)間的抗菌藥物治療，可以降低抗菌藥物的耐藥性和相關(guān)不良反應(yīng)。因此，對(duì)于慢阻肺急性加重患者的抗菌藥物治療療程推薦為5～7 d［9］。

慢阻肺急性加重住院患者根據(jù)病情給予氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣等呼吸支持，并注意監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)。

5.2.2 中醫(yī)藥治療 越來越多的證據(jù)表明，中西醫(yī)結(jié)合用藥可以減輕慢阻肺急性加重期的臨床癥狀。一項(xiàng)來自我國8 個(gè)中心的評(píng)估中醫(yī)藥治療慢阻肺急性加重療效的隨機(jī)對(duì)照研究中，中醫(yī)藥結(jié)合常規(guī)治療顯著改善了慢阻肺急性加重患者的癥狀和生活質(zhì)量，且明顯縮短了住院時(shí)間［40］。一項(xiàng)評(píng)估4 325 例慢阻肺患者在急性加重住院期間使用中藥實(shí)際有效性的研究結(jié)果表明，其中87%使用中藥的患者死亡率可以降低5.3%［41］。也有很多自擬方劑在慢阻肺急性加重期取得比較好的療效［40，42-44］。上呼吸道感染，尤其病毒感染，是慢阻肺急性加重的重要誘因，慢阻肺患者上呼吸道感染時(shí)，建議盡早使用中醫(yī)藥，預(yù)防急性加重。

5.2.2.1 辨證論治 慢阻肺急性加重期以咳嗽、咳痰、喘息為主要表現(xiàn)，臨床常見證候如下。

5.2.2.1.1 風(fēng)寒襲肺證 癥狀：咳聲重濁，喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。寒飲伏肺，風(fēng)寒襲表可選小青龍湯散寒解表，溫肺蠲飲；飲郁化熱可用小青龍加石膏湯加減。中成藥：外感風(fēng)寒早期惡寒發(fā)熱，全身酸痛、流清涕可以選用九味羌活片、治傷風(fēng)顆粒、荊防顆粒等；咳嗽可選用宣肺止嗽合劑、通宣理肺丸/口服液、三拗片；喘憋可以選桂龍咳喘靈膠囊、小青龍合劑等。

5.2.2.1.2 風(fēng)熱犯肺證 癥狀：咳嗽、咳痰不爽，痰黃或黏稠，喉燥咽痛，胸悶喘憋，常伴惡風(fēng)身熱，頭痛肢楚，鼻流黃涕，口渴等表熱證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。中成藥：外感風(fēng)熱初期發(fā)熱無汗咽痛，可以選用銀翹解毒軟膠囊/顆粒、金銀花口服液、連花清瘟顆粒等；咳嗽咳黃痰可用肺力咳合劑/膠囊、無糖型強(qiáng)力枇杷露、急支糖漿、桑菊感冒片等。

5.2.2.1.3 痰濕蘊(yùn)肺證 癥狀：咳嗽反復(fù)發(fā)作，尤以晨起咳甚，咳聲重濁，或喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，痰多，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，胸悶氣憋，痰出則咳緩、憋悶減輕。常伴體倦，脘痞，腹脹，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：麻杏二三湯加減。中成藥：二陳丸、止咳橘紅顆粒、痰咳凈散、滿山白顆粒、祛痰止咳顆粒等。

5.2.2.1.4 痰熱壅肺證 癥狀：咳嗽氣息急促，或喉中有痰聲，或喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多黏稠或?yàn)辄S痰，咳吐不爽，或痰有熱腥味，或咳吐血痰，胸脅脹滿，或咳引胸痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，化痰止咳。方藥：清金化痰湯加減。中成藥：金蕎麥咀嚼片、金貝痰咳清顆粒、清氣化痰丸、清咳平喘顆粒、連花清咳片、射麻口服液、痰熱清膠囊/注射液［45］、清開靈注射液、十味龍膽花膠囊［46］、疏風(fēng)解毒膠囊、止喘靈注射液等；夾有濕邪咳嗽、喘憋、胸悶可以選用宣肺敗毒顆粒、化濕敗毒顆粒等。

5.2.2.1.5 肺腎虧虛，痰濁內(nèi)盛證 癥狀：喘咳痰多，胸膈滿悶，氣短，呼多吸少，或腰疼腳軟，或肢體水腫，舌苔白滑或白膩，脈弦滑。治法：降氣平喘，祛痰止咳。方藥：蘇子降氣湯加減。伴有面色、唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，加用活血化瘀之品，可參考。痰濁蒙竅可用滌痰湯、菖蒲郁金湯加減。中成藥：蘇子降氣丸、蛤蚧定喘膠囊/丸等。

5.2.2.2 中藥注射液 病毒感染合并輕度細(xì)菌感染，可選清開靈注射液、喜炎平注射液［47］；合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病可選用醒腦靜注射液［48］；合并重癥感染可以選用血必凈注射液［49］；危重癥搶救可選參麥注射液［50］、參附注射液［51］。一項(xiàng)比較清開靈、熱毒寧、喜炎平［47］、痰熱清［45］和魚腥草5 種中藥注射液治療慢阻肺急性加重期療效評(píng)價(jià)的系統(tǒng)綜述中，研究者發(fā)現(xiàn)每種注射劑均可以改善慢阻肺急性加重患者的總有效率、肺功能和動(dòng)脈血?dú)猓禑崆遄⑸湟涸诟纳品喂δ芊矫娓行?，熱毒寧注射液在減輕臨床癥狀方面更有效［52］。

5.2.2.3 其他療法 研究表明慢阻肺急性加重期針灸治療可以改善患者呼吸困難，也有報(bào)告可以改善血氧飽和度，降低心率、呼吸頻率［53-54］。以色列的團(tuán)隊(duì)對(duì)72 例慢阻肺患者急性加重住院期間針刺的療效進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)慢阻肺急性加重患者報(bào)告的結(jié)果有積極的特異性影響，每次針刺后呼吸困難立即減輕，在下一次治療前又有所加重，這可能與針灸的即時(shí)短期效應(yīng)有關(guān)，但針灸似乎不會(huì)影響生理特征（如血氧飽和度、血?dú)猓?4］。中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示：吐納聯(lián)合推拿治療能夠改善慢阻肺急性加重期重度患者的呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量［55］。

6 慢阻肺的隨訪

（1）慢阻肺定期隨訪非常重要。應(yīng)根據(jù)患者的綜合評(píng)估和未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)確定隨訪方式和頻率。

（2）定期隨訪內(nèi)容包括：檢查/更新個(gè)人防控計(jì)劃、肺功能檢查、吸入裝置使用情況、吸煙及戒煙情況、治療情況、疫苗接種情況以及患者癥狀變化、生活方式、環(huán)境等。

6.1 個(gè)人健康檔案的建立 為更好地進(jìn)行慢阻肺患者的隨訪，應(yīng)在穩(wěn)定期（門診）或者急性加重期（住院）建立個(gè)人健康檔案（含電子檔案）。

檔案內(nèi)容包括患者的一般情況和疾病情況兩部分。一般情況主要是患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、既往史、家族史等；疾病情況主要是患者慢阻肺的診斷、治療和康復(fù)情況，包括藥物治療的實(shí)施、非藥物治療的措施、生活質(zhì)量的評(píng)估、急診住院情況等內(nèi)容。6.2 隨訪項(xiàng)目頻率及方式 隨訪的頻率、方式及內(nèi)容主要基于對(duì)患者癥狀和未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。隨訪頻率可參考《慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》2016 版［56］或根據(jù)實(shí)際情況及需要進(jìn)行。隨訪方式包括遠(yuǎn)程隨訪（電話、微信等）、面訪（醫(yī)院門診）、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方式。隨訪內(nèi)容包括：急性加重的詳細(xì)病史及體格檢查、癥狀變化、藥物治療情況、住院和合并癥情況、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估、健康狀況和氣短的評(píng)估、吸氣肌和呼氣肌肌肉強(qiáng)度評(píng)估、下肢肌力評(píng)估、與患者討論個(gè)體治療的目標(biāo)和經(jīng)驗(yàn)。慢阻肺隨訪頻率［9］見表11。

表11 慢阻肺隨訪頻率［9］Table 11 Frequency of COPD follow-up

提倡慢阻肺患者自我管理，鼓勵(lì)患者成立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)整飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心情愉快等，學(xué)習(xí)吸入藥物使用的方法和注意事項(xiàng)，開展患者肺康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)防治慢阻肺的主動(dòng)性及藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高慢阻肺的管理效果。自我管理指標(biāo)：（1）慢阻肺疾病知曉率；（2）慢阻肺防治知識(shí)知曉率；（3）藥物的治療作用及不良反應(yīng)，藥物使用方法知曉率；（4）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率；（5）干預(yù)行為執(zhí)行率；（6）慢阻肺中醫(yī)藥防治知識(shí)知曉率［9］。6.3 隨訪網(wǎng)站 基于患者個(gè)人健康檔案和居家-社區(qū)-醫(yī)院的三級(jí)聯(lián)動(dòng)隨診系統(tǒng)的建立也十分必要?；颊呖梢栽陔S訪網(wǎng)站上獲得指導(dǎo)，醫(yī)生可以通過網(wǎng)站了解患者的治療情況，既加強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通，又可以做到對(duì)慢阻肺患者個(gè)體化診治。網(wǎng)站可以依托現(xiàn)有的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源建設(shè)，主要功能包括患者教育、醫(yī)患溝通、科普專欄、活動(dòng)計(jì)劃等。

6.4 分級(jí)診療 建立慢阻肺門診分級(jí)診療制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專病特色科室同三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)培育基地建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)慢阻肺的篩查、診斷、治療、安排轉(zhuǎn)診、長期隨訪管理及健康教育等工作。

慢阻肺穩(wěn)定期普通轉(zhuǎn)診建議：（1）因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查；（2）經(jīng)過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重；（3）為評(píng)價(jià)慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進(jìn)一步檢查或治療。

慢阻肺急性加重期轉(zhuǎn)診建議：當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)中重度急性加重，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機(jī)械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。慢阻肺急性加重期轉(zhuǎn)診后社區(qū)需要追蹤隨訪，一旦確診慢阻肺，即納入慢阻肺病患者分級(jí)管理，定期對(duì)患者隨訪與評(píng)估。慢阻肺分級(jí)診療路徑圖見圖8。

圖8 慢阻肺分級(jí)診療路徑圖［10］Figure 8 Path diagram of hierarchical medical treatment of COPD

7 展望

2023-03-17，國家發(fā)展改革委辦公廳、國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局綜合司聯(lián)合印發(fā)了中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目儲(chǔ)備庫和試點(diǎn)單位名單，正式啟動(dòng)了中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院建設(shè)。未來針對(duì)慢阻肺防治關(guān)鍵階段亟須朝向的臨床關(guān)鍵科學(xué)問題，利用現(xiàn)代科學(xué)方法技術(shù)，開展高質(zhì)量中西醫(yī)結(jié)合方案優(yōu)化評(píng)價(jià)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，建立包含中醫(yī)模塊的病證結(jié)合多維疾病預(yù)測模型，創(chuàng)建中西醫(yī)綜合防控體系及診治策略，為慢阻肺的有效防治提供科學(xué)依據(jù)。

執(zhí)筆專家：何權(quán)瀛，馮淬靈

寫作組秘書：陳亞紅、孟玉鳳

專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：

班承鈞（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）；蔡紹曦（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）；曹潔（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；陳平（中南大學(xué)呼吸疾病研究所）；陳亞紅（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；崔紅生（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）；封繼宏（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；馮淬靈（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；高峰（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院）；耿立梅（河北省中醫(yī)院）；郭巖斐（北京醫(yī)院）；何權(quán)瀛（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；胡紅（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）；黃東暉（廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）；黃克武（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）；黃慶田（濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）；李風(fēng)森（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院）；李光熙（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院）；李建生（河南中醫(yī)藥大學(xué)）；李素云（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；李燕明（北京醫(yī)院）；李澤庚（安徽省中醫(yī)藥大學(xué)）；廖紀(jì)萍（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；林江濤（中日友好醫(yī)院）；劉曉菊（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）；陸學(xué)超（青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)）；孟玉鳳（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；苗青（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院）；邱晨（深圳市人民醫(yī)院）；冉丕鑫（廣州醫(yī)科大學(xué)）；孫德?。▋?nèi)蒙古人民醫(yī)院）；孫永昌（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；孫增濤（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二醫(yī)院）；譚星宇（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；王成祥（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）；王真（浙江省中醫(yī)院）；吳蔚（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院）；武蕾（河北省中醫(yī)院）；肖偉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；楊珺超（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；姚婉貞（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；張國俊（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張洪春（中日友好醫(yī)院）；張立山（中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）；張念志（安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）；張榮葆（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；張煒（上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院）；張曉巖（中日友好醫(yī)院）

所有作者聲明不存在利益沖突。