張 靜 ,王亞豐 ,林洪啟△

(1.鄭州大學人民醫(yī)院教育培訓部; 2.河南省人民醫(yī)院 河南大學人民醫(yī)院 華中阜外醫(yī)院 鄭州大學華中阜外醫(yī)院麻醉科,鄭州 450003)

胃癌是臨床比較常見的消化道惡性腫瘤,占消化系統(tǒng)腫瘤的首位,其發(fā)病率和病死率為我國惡性腫瘤中的前列[1]。手術治療為胃癌患者首選的治療方法,但是開腹下胃癌手術治療具有創(chuàng)傷大,患者術后疼痛等缺點,這不僅會影響患者術后舒適度,加重心理負擔,而且還會導致患者術后下床活動時間推遲,進而延緩胃腸功能的恢復[2]。目前臨床上常采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-contro lled intravenous analgesia,PCIA)以緩解術后疼痛,然而,手術后仍有一些患者存在鎮(zhèn)痛不足的情況,這是多種因素共同作用的結果,其中包括醫(yī)護人員對患者疼痛教育的不足以及患者對鎮(zhèn)痛泵使用情況的認知不足[3-4]。在一些發(fā)達國家,疼痛管理專業(yè)的組成人員已由麻醉醫(yī)師為中心轉變?yōu)橐宰o士為中心,護士在疼痛管理中起著日益重要的作用,護士既與患者接觸最緊密,又是疼痛管理的實施者,所以對于護士疼痛管理培訓不容忽視?；厥诜ㄊ轻t(yī)生或護理人員對患者進行健康教育之后,讓患者用自己的語言來描述和重復學習到的有關知識,以檢驗患者對健康教育知識的掌握程度。有研究[5]顯示,采用回授法對泌尿外科術后患者進行疼痛知識教育,其術后疼痛控制效果有顯著改善,提高了術后鎮(zhèn)痛質量。艾娜等[6]通過對肺癌患者進行回授法術前健康教育,可以有效減輕患者術后活動性疼痛的程度,從而提高患者的鎮(zhèn)痛質量。相關研究[7-8]表明,在手術前進行相關的疼痛知識教育,不僅可以提高患者對術后疼痛的認知和接受度,還可以激發(fā)患者參與術后疼痛治療的積極性和熱情,從而可以提高手術后的鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探究回授法術前疼痛知識教育對開腹下胃癌切除手術患者術后活動性疼痛方面的影響。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 2組患者麻醉方案一致,鎮(zhèn)痛方案為:鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設計:舒芬太尼2 μg·kg-1+托烷司瓊10 mg,用質量分數(shù)0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL,鎮(zhèn)痛泵與靜脈通路連接,持續(xù)劑量為2 mL·h-1泵入,單次追加劑量為1.5 mL,自控間隔時間為15 min。

1.2.2 對照組護理方法 對照組接受病房護士的常規(guī)疼痛宣教,在手術前,對照組患者接受了由麻醉科的術前疼痛知識健康教育小組護士進行的常規(guī)健康教育,并在現(xiàn)場宣發(fā)術前疼痛教育管理手冊,詳細講解了電子鎮(zhèn)痛泵的操作原理,使用時間及術后常見不良反應,演示電子鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛的方法,針對患者出現(xiàn)的問題及時做出解釋與說明。

1.2.3 觀察組護理方法 觀察組使用回授法進行術前疼痛健康教育,①成立術前鎮(zhèn)痛健康教育小組。 在麻醉科科室主任和護士長的領導下,成立了一支專注于術前疼痛知識健康教育的小組。對手術患者進行系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物應用、術后體位擺放和心理護理等方面的培訓,使其掌握相應的理論知識和技能技巧,提高了患者在圍術期和術中的自我保護意識和能力。該團隊由9位成員組成,其中一位是主任麻醉醫(yī)師,另外兩位是副主任麻醉醫(yī)師,還有六位專科護士從事麻醉專業(yè)工作至少5年。術前疼痛知識健康教育小組所有成員都接受了回授法的培訓,共計10學時。經過培訓,麻醉科?？谱o士掌握了回授法的理論知識和運用技巧,同時麻醉科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師也傳授了手術后疼痛的相關知識、常用手術后鎮(zhèn)痛藥物的相關知識以及鎮(zhèn)痛泵的使用和維護等方面的知識。同時,還組織開展了術前訪視、患者問卷調查、醫(yī)患溝通技能考試等活動。在完成理論知識的培訓后,我們將為其他麻醉?？谱o士提供考核,只有通過考核,才能參與本次研究的臨床實施。②撰寫術前疼痛教育手冊。在麻醉科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、疼痛科護士長、麻醉科護士長、胃腸外科主治醫(yī)生共同研究和探討下,撰寫開腹下胃癌切除手術術前疼痛教育手冊。本書為麻醉醫(yī)師和臨床醫(yī)護人員提供了一個全面系統(tǒng)的知識框架,旨在幫助患者減輕疼痛,提高術后生活質量。在術前疼痛教育手冊中,術后自控鎮(zhèn)痛技術的相關原理及優(yōu)點、術后疼痛程度的正確評估方法、如何正確使用鎮(zhèn)痛泵進行自控給藥以及常用鎮(zhèn)痛藥物及不良反應、鎮(zhèn)痛藥物成癮性、術后鎮(zhèn)痛泵的使用以及有效的活動指導等方面。③回授法術前鎮(zhèn)痛知識教育。在麻醉科手術前,觀察組患者接受了疼痛知識健康教育組護士常規(guī)術前健康教育,并在此基礎上采用回授法進行術前鎮(zhèn)痛知識教育。1了解:本研究護理人員以通俗易懂的方式向患者介紹了胃癌急性疼痛的危害、鎮(zhèn)痛泵的基本工作原理、鎮(zhèn)痛泵的安全性、鎮(zhèn)痛泵的使用時間和方法、鎮(zhèn)痛藥物的常見不良反應及成癮等內容,并指導患者正確使用數(shù)字疼痛評分表(numerical rating scale,NRS)來評估其疼痛程度。當患者的疼痛評分≥5分時,使用鎮(zhèn)痛泵進行自控鎮(zhèn)痛。對照組則不做任何干預措施。在現(xiàn)場展示的內容中,詳細闡述了鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項;2評估:考察患者對術后疼痛的認知水平,以及對術后自控鎮(zhèn)痛泵的使用情況進行綜合評估。并將結果與對照組比較。要求患者用自己的語言表達對手術后自我控制鎮(zhèn)痛的理解,探討手術后鎮(zhèn)痛的常見不良反應,介紹數(shù)字疼痛評分表的評分方法,并演示如何根據(jù)鎮(zhèn)痛泵進行自我調節(jié)用藥;通過問卷調查了解患者是否愿意接受該方案并配合實施;3鼓勵:護士應當對患者已掌握的鎮(zhèn)痛知識和技術給予及時的認可和激勵,以激發(fā)患者的主動性和積極性。同時指出要注意告知注意事項和禁忌證,并指導家屬做好配合工作。護士應將患者對錯誤信息的理解和錯誤操作的執(zhí)行情況歸因于宣教內容的模糊性和宣教時間的不足,因此需要再次進行宣教和示范,直到患者對所傳授的知識有準確的理解和掌握;在實施過程中,要注意避免重復患者錯誤的行為方式,并加強溝通,使之達成共識,從而減少或杜絕類似事件的發(fā)生;4了解:最終,護士以一種開放的方式向患者提出了質疑和疑慮,并進行了詢問。如果護士對患者提出的問題不能回答或回答有誤時,可根據(jù)不同類型的疑問進行分類答復并記錄結果。當護理人員的提問得到患者全面、精準的回答時,意味著患者已經完全掌握了所提供的健康信息,同時也意味著本次健康教育的成功。

1.2.4 觀察指標 ①術后活動性疼痛程度:小組成員在患者術后的6(T1)、12(T2)、24(T3)、48 h(T4),這4個時間點對患者進行術后隨訪,指導患者進行安全并有效活動,并在安全有效活動后的3 min運用NRS評分[9]對患者進行術后活動性疼痛評分并記錄。量表共分為4個評分等級,0分表示無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。② 術后鎮(zhèn)痛滿意度:手術后48 h調查患者對術后鎮(zhèn)痛的滿意程度,滿意度評定采用 Likert 4級評分法[10]:1分為非常不滿意;2分為不滿意;3分為滿意;4分為非常滿意;得分越高表示越滿意。

2 結果

2.1 2組患者術后活動性疼痛程度比較 觀察組術后 T1、T2、T3、T4活動性疼痛評分相較對照組有所降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后活動性疼痛程度比較分)

表2 2組患者術后48 h對鎮(zhèn)痛效果滿意度比較[n=50,n (%)]

3 討論

癌癥作為全球主要死亡原因之一,由于各國人口老齡化、健康行為改變、環(huán)境結構變化等因素導致癌癥患者人數(shù)持續(xù)增加。我國逐漸步入老年化社會,胃癌的發(fā)生率顯著升高。此病在臨床上并沒有根治的方法,多通過外科手術治療、化療、介入治療等以延長患者生存期,胃癌患者常伴有不同程度的腹部持續(xù)脹痛、鈍痛等癥狀,由于手術及疾病帶來的疼痛感十分明顯,使很多患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁等情緒,這些癥狀的出現(xiàn)不僅會導致患者手術治療效果不佳,還會加重患者疼痛感,影響預后恢復。本研究胃癌患者由于年齡偏大,多伴有如糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病,對疼痛耐受較差,因此回授法對老年患者術前疼痛知識宣教更重要。

所謂回授法,就是信息宣教者傳授健康教育內容后,患者自行組織語言進行復述或者重復醫(yī)護人員所告知的相關知識及技能操作步驟[11-14]。在患者復述或演示過程中,如果出現(xiàn)偏差或看不明白的信息,醫(yī)護人員將再次糾正、解釋,直至患者完全理解和熟練掌握本次教育的內容和操作技能[15]?；厥诜ǖ倪\用建立于循證策略的基礎上,完成“評估—教育—再評估—再教育”的循環(huán)過程,與常規(guī)健康教育不同,回授法是以患者為中心,利用護理過程中的時間對患者進行個體教育,每次健康教育后引導患者復述或演示教育內容,幫助患者鞏固和復習所學內容,一方面能有效評估患者對健康教育的掌握程度,還能加深患者的理解和記憶,提高健康教育效果。同時通過對新知識的反復學習,促使患者增強自我保健意識,減少并發(fā)癥、降低病死率和住院時間。本研究結果顯示,觀察組患者在手術后觀察時間點上活動性疼痛得分低于對照組,提示術前采用回授法對開腹下胃惡性腫瘤切除術患者實施健康教育能有效地減少患者活動性疼痛,能提高患者控制疼痛的能力,使患者能通過所掌握的知識及操作方法有效地減輕疼痛,促進疾病康復,從而減少術后并發(fā)癥。

當前發(fā)達國家回授法研究趨于成熟,我國回授法研究尚處于初級階段,雖然當前取得了一些研究成果,但是仍然存在不足,表現(xiàn)為回授法執(zhí)行主體資格不規(guī)范,重視程度不高;實施過程不夠統(tǒng)一,有待進一步規(guī)范。國內對開腹下胃惡性腫瘤切除患者采用回授法術前疼痛知識教育的有關問題未見報道。該研究表明,回授法應用于開腹下胃惡性腫瘤切除患者術前對疼痛知識的健康教育宣教,能有效緩解患者術后活動性疼痛及提高PCA鎮(zhèn)痛效果等。