宋海龍，賈雅蕊，武復(fù)召，魯立軍

1.曹縣人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部、麻醉與疼痛診療中心，山東 菏澤 274400；2.菏澤市立醫(yī)院麻醉科，山東 菏澤 274031

支氣管鏡是一種內(nèi)鏡技術(shù)，可有效觀察到氣管、支氣管以及肺部深處的病變。以往傳統(tǒng)的支氣管鏡屬于有痛檢查，患者在檢查過(guò)程中會(huì)感到疼痛。隨著人們生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療操作舒適度的要求也越來(lái)越高，近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷研究，無(wú)痛支氣管鏡更容易被患者接受，其診斷范圍更廣泛，檢查結(jié)果更準(zhǔn)確[1-2]。在進(jìn)行無(wú)痛支氣管鏡檢查前會(huì)給患者麻醉，讓患者在昏迷的狀態(tài)下進(jìn)行檢查，可減少檢查中的不適感。因此，如何在保障麻醉效果的同時(shí)減少患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、避免患者出現(xiàn)咳嗽或躁動(dòng)等在檢查中具有重要的意義[3]。臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚復(fù)合短效阿片類藥物，雖具有一定的麻醉效果，但容易造成呼吸抑制和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性欠佳[4]。臨床已報(bào)道，手術(shù)室外麻醉中出現(xiàn)呼吸抑制是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，致死率較高[5]。本研究旨在阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖在無(wú)痛支氣管鏡檢查中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月至2022年10月在曹縣人民醫(yī)院行無(wú)痛支氣管鏡檢查的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)無(wú)其他嚴(yán)重疾?。?2)鏡檢時(shí)間不超過(guò)20 min；(3)配合研究者；(4)體質(zhì)量指數(shù)為20～27 kg/m2；(5)受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間少于兩周；(6)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要器官功能障礙者；(2)患有惡性腫瘤疾病；(3)器官嚴(yán)重狹窄者；(4)呼吸困難者；(5)凝血功能異常者；(6)患有精神疾病。按照抽簽法將患者分為研究組和對(duì)照組各50 例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)BMI(kg/m2)合并癥(%)吸煙史酗酒史男女研究組對(duì)照組t/χ2值P值50 50 26(52.00)27(54.00)24(48.00)23(46.00)0.040 0.841 66.72±2.36 66.75±2.39 0.063 0.950 22.98±2.16 22.69±2.18 0.668 0.506高血壓20(40.00)22(44.00)0.164 0.685冠心病7(14.00)9(18.00)0.298 0.585肺炎1(2.00)2(4.00)0.344 0.558肺炎1(2.00)2(4.00)0.344 0.558 8(16.00)10(20.00)0.271 0.603 5(10.00)6(12.00)0.102 0.749

1.2 麻醉方法 兩組患者均進(jìn)行術(shù)前4～6 h禁食禁水，進(jìn)入檢查室后開(kāi)放靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀觀察患者的生命體征變化，注射7 μg/kg阿芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè))。研究組患者在此基礎(chǔ)上給予0.2 mg/kg 瑞馬唑侖(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg/瓶)。對(duì)照組患者在注射阿芬太尼后給予1.5 mg/kg丙泊酚(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca 公司)。采用改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)評(píng)分≤3分的時(shí)候進(jìn)行支氣管鏡檢查。若采用瑞馬唑侖或丙泊酚3 min后MOAA/S評(píng)分仍超過(guò)3分，則表示鎮(zhèn)靜失敗，需要給予丙泊酚補(bǔ)救注射以完成支氣管鏡檢查。若術(shù)中患者出現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，研究組患者需要追加2.5 mg/kg瑞馬唑侖，對(duì)照組患者需要補(bǔ)注0.5 mg/kg丙泊酚，若在15 min內(nèi)進(jìn)行過(guò)3次補(bǔ)注仍無(wú)法滿足鎮(zhèn)靜要求，則認(rèn)為鎮(zhèn)靜失敗，采用靜脈注射丙泊酚繼續(xù)補(bǔ)注以完成檢查。若在術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制，則托起患者的下頜或給予面罩吸氧，實(shí)時(shí)觀察患者的生命體征變化，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者麻醉開(kāi)始至檢查開(kāi)始時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間。(2)平均動(dòng)脈壓和心率：比較兩組患者T0 (誘導(dǎo)前1～3 min)、T1 (誘導(dǎo)后1 min)、T2 (進(jìn)鏡時(shí))、T3(誘導(dǎo)后2 min)、T4(誘導(dǎo)后3 min)、T5(誘導(dǎo)后5 min)、T6(檢查結(jié)束時(shí))的平均動(dòng)脈壓和心率；(3)不良反應(yīng)：比較兩組患者的惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡乏力、呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者麻醉開(kāi)始至檢查開(kāi)始時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(，min)Table 2 Comparison of intraoperative related indicators between the two groups of patients(,min)

表2 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(，min)Table 2 Comparison of intraoperative related indicators between the two groups of patients(,min)

組別研究組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)50 50麻醉開(kāi)始至檢查開(kāi)始時(shí)間4.75±1.08 4.56±1.09 0.876 0.383檢查時(shí)間17.56±3.62 18.02±3.65 0.633 0.528蘇醒時(shí)間8.23±2.37 9.01±2.62 1.561 0.122自主恢復(fù)呼吸時(shí)間4.02±0.71 4.05±0.80 0.198 0.843

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和心率比較 兩組患者麻醉后平均動(dòng)脈壓和心率均較麻醉前下降，且研究組患者下降幅度低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較()Table 3 Comparison of average arterial pressure at different time points between the two groups of patients()

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較()Table 3 Comparison of average arterial pressure at different time points between the two groups of patients()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50 T0 106.02±10.90 106.28±10.87 0.119 0.905 T1 91.98±8.35 90.89±8.51 0.646 0.519 T2 88.21±8.08 88.35±8.12 0.086 0.931 T3 88.09±8.56 82.89±5.68 3.579 0.001 T4 90.02±9.09 83.01±5.70 4.620 0.001 T5 86.20±8.18 84.92±8.06 0.788 0.433 T6 88.16±8.60 88.09±8.57 0.041 0.968

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的心率比較()Table 4 Comparison of heart rate at different time points between the two groups of patients()

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的心率比較()Table 4 Comparison of heart rate at different time points between the two groups of patients()

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50 T0 81.96±12.89 82.50±10.87 0.226 0.821 T1 80.57±13.29 75.97±8.36 2.072 0.041 T2 77.06±12.83 70.98±6.72 2.968 0.004 T3 77.62±12.85 70.86±6.65 3.304 0.001 T4 76.18±13.62 69.39±6.61 3.171 0.002 T5 77.63±13.79 72.68±8.67 2.149 0.034 T6 78.69±13.98 76.03±10.62 1.071 0.287

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的26.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.336，P=0.037＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients(n)

3 討論

無(wú)痛支氣管鏡是將麻醉與支氣管鏡相結(jié)合的一種內(nèi)科檢查手段，主要檢查患者的呼吸系統(tǒng)，當(dāng)患者在麻醉的狀態(tài)下，將支氣管鏡放入需檢部位，通過(guò)支氣管鏡能夠直觀地觀察患者的支氣管和肺部是否出現(xiàn)阻塞、出血等情況，還可通過(guò)支氣管鏡取出可疑的病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查[7]。但該檢查仍屬于有創(chuàng)檢查，檢查過(guò)程中會(huì)給患者造成疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，因此，麻醉藥物對(duì)于促進(jìn)順利檢查具有重要的意義[8]。目前臨床上的丙泊酚、瑞芬太尼會(huì)影響患者的呼吸循環(huán)，無(wú)法達(dá)到滿意的麻醉效果[9]。

瑞馬唑侖具有起效快，不經(jīng)過(guò)肝、腎功能代謝的特點(diǎn)，是一種新型的超短效苯二氮卓類藥物，能開(kāi)放氯離子通道，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，能降低神經(jīng)元的興奮性，不殘留在體內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重副作用，不會(huì)造成較大的呼吸和循環(huán)的抑制，且具備特異性拮抗藥物氟馬西尼，作用于氨基丁酸受體，使機(jī)體鎮(zhèn)靜，目前已逐步應(yīng)用于臨床支氣管鏡檢查中[10-11]。阿芬太尼主要作用于μ阿片受體，屬于短效強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，起效快，在靜脈注射后2 min 內(nèi)作用能夠達(dá)峰可維持約10 min，經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)尿排出，不會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成較大的影響，且一般不會(huì)影響血壓[12]。臨床研究表明，單次推注阿芬太尼30 s 起效，可維持15 min[13]。本研究給予研究組采用阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉，對(duì)照組采用阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，顯示兩組麻醉開(kāi)始至檢查開(kāi)始時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明瑞馬唑侖的麻醉有效性不低于丙泊酚。

臨床研究表明，若患者合并心腦血管或肺部疾病，在進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)需要注意維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而丙泊酚會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成較大的影響[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組平均動(dòng)脈壓和心率下降幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于瑞馬唑侖是一種水溶性超短效鎮(zhèn)靜麻醉藥物，更快于常規(guī)的麻醉藥物起效、代謝，對(duì)呼吸循環(huán)抑制的作用較小，鎮(zhèn)靜效果更佳，安全性更高[15]。本研究認(rèn)為，瑞馬唑侖和丙泊酚對(duì)支氣管鏡檢查的時(shí)間和鎮(zhèn)靜水平都能滿足，但丙泊酚更容易造成鎮(zhèn)靜過(guò)深、深鎮(zhèn)靜持續(xù)過(guò)久等情況，而瑞馬唑侖不會(huì)出現(xiàn)此類問(wèn)題，因此患者能夠更快蘇醒。臨床研究表明，丙泊酚具有較好的親脂性，滲透血腦屏障迅速，且可快速達(dá)到鎮(zhèn)靜深度，但也容易引發(fā)注射痛，可造成患者低血壓、低氧、呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。本研究顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這也因?yàn)槿瘃R唑侖代謝產(chǎn)物活性低，代謝迅速，安全性更高，能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸抑制作用較小，能夠促進(jìn)支氣管鏡檢查順利完成。但本研究由于觀察例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，對(duì)于阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖在無(wú)痛支氣管鏡的檢查中的安全效果仍需采用更多例數(shù)進(jìn)行觀察研究。

綜上所述，在無(wú)痛支氣管鏡檢查中，采用阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，其不會(huì)造成較大的呼吸循環(huán)抑制，能有效維持血壓穩(wěn)定，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠。