龍美靜，孫靜靜，張慧慧，王雪玢

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450000

我國冠心病發(fā)病率、病死率逐年上升，臨床常采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療，但手術(shù)操作過程會(huì)不同程度地?fù)p傷冠狀動(dòng)脈[1]。CABG 可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)血管攣縮、凝血紊亂、炎性反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[2]。因而尋找CABG后血管內(nèi)皮功能障礙的預(yù)測指標(biāo)具有重要意義。紅細(xì)胞比容(Hct)與血液黏度有關(guān)，可調(diào)控血管壁剪切應(yīng)力，促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而參與心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程[3]。脂蛋白(a)[LP(a)]與血栓形成、纖溶受損有關(guān)，其水平升高可增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性[4]。平均血小板體積(MPV)屬于血小板活化標(biāo)志物，其水平升高可促進(jìn)多種生物活性物質(zhì)釋放，引起炎性反應(yīng)，誘發(fā)動(dòng)脈硬化[5]。目前Hct、LP(a)、MPV 與血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)性研究較少。本研究通過檢測行CABG 的冠心病患者的Hct、LP(a)、MPV水平，探究其與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的相關(guān)性，并分析其對血管內(nèi)皮功能障礙的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年8 月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CABG的115例冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診；符合CABG 治療指征；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞40%；未合并嚴(yán)重心臟瓣膜疾病；初次發(fā)病者；近1個(gè)月內(nèi)無激素類或免疫抑制劑用藥史；所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形病變；顱內(nèi)器質(zhì)性病變；入院前已接受靜脈溶栓治療；肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；近1個(gè)月內(nèi)有輸血史；合并免疫缺陷、傳染性疾??；合并血液系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤。115 例患者中男性75 例，女性40 例；年齡56～70歲，平均(63.18±2.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17～30 kg/m2，平均(23.48±2.06) kg/m2；ASA 分級：Ⅱ級67例、Ⅲ級48例；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能(NYHA)分級：Ⅱ級74例、Ⅲ級41例；合并癥：高血壓54例、糖尿病31 例；冠脈病變情況：單支病變38 例、雙支病變42例、左主干或三支病變35例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CABG 手術(shù)方法 前胸正中切口獲取內(nèi)乳動(dòng)脈、大隱靜脈，予以肝素1～2 mg/kg，切開心包后探查狹窄、閉塞冠狀動(dòng)脈，完成血管重建，以大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、撓動(dòng)脈為血管移植物，采用雙頭針(7-0)無創(chuàng)傷Prolene 線連續(xù)外翻吻合，完成后使用0.9%氯化鈉檢測吻合口是否通暢。

1.3 分組方法 術(shù)后3 個(gè)月依據(jù)其是否發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙分為發(fā)生者65 例(設(shè)為研究組)、未發(fā)生者50 例(設(shè)為對照組)，采用Vivd7 型超聲診斷儀(美國GE公司)檢測血流依賴性舒張功能(FMD)，以FMD評估血管內(nèi)皮功能，其中FMD≤7%視為血管內(nèi)皮功能障礙[7]。

1.4 檢測方法 (1)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)檢測：術(shù)前采集所有患者5 mL晨起空腹靜脈血，3 000 r/min離心5 min(離心半徑10 cm)，取上清液，采用ELISA法檢測血清內(nèi)皮素-1 (ET-1)、血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(PECAM-1)、血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣粘連蛋白(VE-cadherin)、神經(jīng)型鈣黏連蛋白(N-cadherin)水平，美國R&D公司提供ET-1、PECAM-1檢測試劑盒，廈門侖昌碩生物科技有限公司提供VE-cadherin、N-cadherin 檢測試劑盒。(2) Hct、LP(a)、MPV 檢測：于術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d 采集所有患者晨起空腹靜脈血5 mL，以10 min 半徑離心5 min(3 000 r/min)，留取上清液待測，采用Mindray BS-220型全自動(dòng)生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測Hct。采用免疫比濁法檢測LP(a)、MPV水平，武漢明德生物科技股份有限公司提供檢測試劑盒。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 d、7 d 的Hct、LP(a)、MPV 水平，并分析其與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)相關(guān)性；(2)計(jì)算Hct、LP(a)、MPV差值(△2 d、△7 d)，△2 d為術(shù)后2 d與術(shù)前差值的絕對值，△7 d為術(shù)后7 d 與術(shù)前差值的絕對值；(3)分析Hct、LP(a)、MPV差值(△2 d、△7 d)對血管內(nèi)皮功能障礙的預(yù)測價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)K-S 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 法分析不同指標(biāo)間的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析各指標(biāo)差值對血管內(nèi)皮功能障礙的影響；利用受試者工作特征曲線(ROC)及ROC 下面積(AUC)評價(jià)各指標(biāo)差值對血管內(nèi)皮功能障礙的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 研究組患者的ET-1、PECAM-1 水平明顯高于對照組，VE-cadherin、N-cadherin 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[,n(%)]

項(xiàng)目性別研究組(n=65)對照組(n=50)t/χ2值0.404 P值0.525男女44(67.69)21(32.31)31(62.00)19(38.00)ASAⅡ級Ⅲ級NYHAⅡ級Ⅲ級合并癥高血壓糖尿病體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)三酰甘油(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)年齡(歲)ET-1(ng/L)PECAM-1(μg/L)VE-cadherin(μg/mL)N-cadherin(μg/mL)0.0020.960 38(58.46)27(41.54)29(58.00)21(42.00)0.1050.746 41(63.08)24(36.92)33(66.00)17(34.00)26(40.00)19(29.23)23.63±1.06 1.26±0.31 5.26±0.75 2.77±0.41 63.42±2.68 110.36±26.71 175.64±28.56 9.85±1.28 410.32±96.77 28(56.00)12(24.00)23.28±1.13 1.22±0.28 5.20±0.71 2.69±0.38 62.86±3.62 75.12±15.04 106.32±25.44 10.56±1.32 474.79±108.26 2.905 0.393 1.706 0.715 0.435 1.071 0.953 8.36 13.523 2.909 3.363 0.088 0.531 0.091 0.476 0.664 0.287 0.342 0.001 0.001 0.004 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Hct、LP(a)、MPV 比較 術(shù)前，兩組患者的Hct、LP(a)、MPV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后2 d、7 d，兩組患者的Hct明顯高于術(shù)前，LP(a)、MPV明顯低于術(shù)前，且術(shù)后2 d、7 d，研究組患者的Hct 明顯低于對照組，LP(a)、MPV 明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者的Hct、LP(a)、MPV 差值(△2 d、△7 d)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的Hct、LP(a)、MPV比較()Table 2 Comparison of Hct,LP(a),and MPV before and after surgery between the two groups()

表2 兩組患者手術(shù)前后的Hct、LP(a)、MPV比較()Table 2 Comparison of Hct,LP(a),and MPV before and after surgery between the two groups()

項(xiàng)目Hct(%)LP(a)(mg/L)MPV(fL)時(shí)間術(shù)前術(shù)后2 d術(shù)后7 d△2 d△7 d術(shù)前術(shù)后2 d術(shù)后7 d△2 d△7 d術(shù)前術(shù)后2 d術(shù)后7 d△2 d△7 d研究組(n=65)33.56±3.54 36.64±4.12 36.21±4.15 3.08±0.86 2.65±0.80 371.52±103.84 332.71±87.57 328.47±75.16 38.81±10.94 43.05±11.35 9.15±2.82 8.22±2.16 8.13±2.11 0.93±0.28 1.02±0.31對照組(n=50)33.61±3.61 38.41±4.16 43.62±4.22 4.80±1.43 10.01±3.16 377.84±105.72 293.31±61.41 266.31±71.77 84.53±22.17 111.53±33.18 9.20±2.96 7.45±1.36 6.83±1.22 1.75±0.50 2.37±0.69 t值0.074 2.274 9.423 8.002 10.003 0.321 2.778 4.483 5.066 15.518 0.092 2.206 3.883 11.151 14.051 P值0.941 0.025 0.001 0.001 0.001 0.749 0.006 0.001 0.001 0.001 0.927 0.029 0.001 0.001 0.001

2.3 各指標(biāo)與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)Pearson法分析結(jié)果顯示，Hct與ET-1、PECAM-1水平呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，且與VE-cadherin、N-cadherin 水平呈正相關(guān)(P＜0.05)；LP(a)、MPV 與ET-1、PECAM-1 水平呈正相關(guān)(P＜0.05)，且與VE-cadherin、N-cadherin 水平呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 各指標(biāo)與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的相關(guān)性Table 3 Correlation between Hct, LP(a), and MPV and vascular endothelial function indicators

2.4 各指標(biāo)差值對血管內(nèi)皮功能障礙的影響 經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，校正ET-1、PECAM-1、VE-cadherin、N-cadherin 等其他因素前后，Hct、LP(a)、MPV 差值(△2 d、△7 d)與血管內(nèi)皮功能障礙獨(dú)立相關(guān)(P＜0.05)，見表4。

表4 各指標(biāo)差值對血管內(nèi)皮功能障礙的影響Table 4 Effect of Hct, LP(a), and MPV differences on vascular endothelial dysfunction

2.5 各指標(biāo)差值對血管內(nèi)皮功能障礙的預(yù)測價(jià)值 以研究組65例為陽性樣本，以對照組50例為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，Hct△2 d、LP(a)△2 d、MPV△2 d聯(lián)合預(yù)測血管內(nèi)皮功能障礙的AUC大于單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Hct△7 d、LP(a)△7 d、MPV△7 d 聯(lián)合預(yù)測血管內(nèi)皮功能障礙的AUC 大于單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且Hct△7 d、LP(a)△7 d、MPV△7 d 預(yù)測血管內(nèi)皮功能障礙的AUC 大于Hct△2 d、LP(a)△2 d、MPV△2 d 聯(lián)合預(yù)測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5、圖1。

圖1 各指標(biāo)差值預(yù)測血管內(nèi)皮功能障礙的ROC圖Figure 1 ROC Chart of predicting vascular endothelial dysfunction by Hct,LP(a),and MPV

表5 ROC分析各指標(biāo)差值對血管內(nèi)皮功能障礙的預(yù)測價(jià)值Table 5 Predictive value of Hct, LP(a), and MPV difference for vascular endothelial dysfunction by ROC analysis

3 討論

冠心病發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，CABG 后短期內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)、中性粒細(xì)胞、纖溶系統(tǒng)激活，可促進(jìn)炎性細(xì)胞因子生成，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、凝血功能障礙，誘發(fā)靶器官損傷[8]。因而早期及時(shí)治療血管內(nèi)皮功能障礙有助于改善患者預(yù)后。

Hct 可反映心功能障礙程度，其水平降低預(yù)示左室舒張末期容量增加，心室壁張力升高[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d、7 d兩組Hct高于術(shù)前，且研究組Hct低于對照組，提示Hct 水平變化可能反映血管內(nèi)皮功能受損程度。Hct 水平降低可減小血液黏度，引起收縮/擴(kuò)張調(diào)節(jié)因子水平紊亂，誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮功能障礙與血管收縮、血栓形成、異常血管增生、心血管不良事件密切相關(guān)，ET-1、PECAM-1水平升高可刺激血管收縮，促進(jìn)血栓形成，致使血管內(nèi)皮功能失衡，促進(jìn)冠心病病情發(fā)展；VE-cadherin、N-cadherin可維持血管完整性，其水平降低可引起內(nèi)皮功能障礙[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組ET-1、PECAM-1水平高于對照組，VE-cadherin、N-cadherin 水平低于對照組，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)Hct與ET-1、PECAM-1水平呈負(fù)相關(guān)，而與VE-cadherin、N-cadherin 水平呈正相關(guān)，提示Hct 水平與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)密切相關(guān)，并可能反映內(nèi)皮功能障礙程度。分析其原因可能為血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)生后機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)加劇，可促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜增生、血小板黏附凝聚，并可降低Hct水平，破壞血管內(nèi)皮完整性，促進(jìn)冠脈血流再灌注。

LP(a)具有促氧化應(yīng)激作用，其水平升高可干擾纖溶系統(tǒng)、脂代謝功能，致使纖溶酶水平降低，減弱血栓溶解能力，影響動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性[13]。LP(a)可通過結(jié)合巨噬細(xì)胞，促進(jìn)泡沫細(xì)胞、脂肪斑塊生成，引起平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷，進(jìn)而參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過程[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后LP(a)水平高于對照組，且與ET-1、PECAM-1水平呈正相關(guān)，而與VE-cadherin、N-cadherin 水平呈負(fù)相關(guān)，提示LP(a)水平升高與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)。由此可知LP(a)可能引起血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷，增加不穩(wěn)定斑塊數(shù)量、冠脈鈣化程度，進(jìn)而參與血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)生過程。MPV水平升高可釋放炎性介質(zhì)，加重血管內(nèi)皮功能障礙，致使心臟功能惡化[15]。心血管疾病發(fā)生過程中，血小板可激活循環(huán)系統(tǒng)中單核細(xì)胞，增加炎性細(xì)胞因子釋放量，促使血小板體積增大[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后MPV 水平高于對照組，且與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)密切相關(guān)，提示MPV水平升高預(yù)示血小板活性增強(qiáng)、淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，可加劇炎性反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮功障礙。原因可能為MPV可通過增加炎性因子釋放量，引起血管內(nèi)皮功能紊亂，增加冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性。MPV 水平升高可影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后再灌注情況，并可用于預(yù)測PCI后無復(fù)流發(fā)生[17]。但Hct、LP(a)、MPV 對CABG 后血管內(nèi)皮功能障礙的預(yù)測價(jià)值尚未可知。本研究結(jié)果顯示，Hct△7 d、LP(a)△7 d、MPV△7 d預(yù)測血管內(nèi)皮功能障礙的AUC大于Hct△2 d、LP(a)△2 d、MPV△2 d聯(lián)合預(yù)測，提示聯(lián)合檢測Hct、LP(a)、MPV 水平對CABG后血管內(nèi)皮功能障礙具有一定預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，Hct、LP(a)、MPV 水平變化與CABG 后血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，聯(lián)合檢測對CABG后血管內(nèi)皮功能障礙具有一定預(yù)測效能，有助于臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案，以減少血管內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生。