田東梅,李亨利,朱明輝

1 臨床資料

患者,女,33歲,G1P1,2008年足月順產(chǎn)1胎,初潮17歲,經(jīng)期4～5 d,周期23 d,經(jīng)量正常,無痛經(jīng),末次月經(jīng)時間為2019年9月10日。因“順產(chǎn)后11年,再婚未避孕未孕10年”于2019年9月11日到我院要求行輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)助孕治療?；颊?1年前與前夫自然妊娠后順產(chǎn)1子(體健),10年前與現(xiàn)丈夫再婚,性生活正常,未避孕未孕至今。平素月經(jīng)規(guī)律?；颊?+月前于我院行子宮輸卵管碘油造影,檢查結(jié)果示“雙側(cè)輸卵管阻塞”。男方系初婚,無致孕史,近期精液分析示“正常形態(tài)精子1.97%”。既往史、個人史、家族史無特殊。

體格檢查:無特殊。盆腔檢查:外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型,陰道通暢,宮頸光滑、肥大;子宮后位,大小正常,質(zhì)地中等,活動度可,無壓痛;雙側(cè)附件未捫及包塊,無壓痛。助孕前常規(guī)檢查:心電圖檢查提示“竇性心律不齊”,梅毒螺旋體抗體(+),梅毒不加熱血清試驗(-),余無異常。入院診斷:① 繼發(fā)不孕;② 盆腔炎性疾病后遺癥(雙側(cè)輸卵管阻塞);③ (男)重度畸形精子癥。予以拮抗劑方案,果納芬200 IU/d啟動促排卵,隨著卵泡生長,多次B超提示患者盆腔靜脈迂曲豐富,且雙側(cè)卵巢均位于靜脈叢上方,經(jīng)陰道超聲引導穿刺線不能避開血管。促排卵期間已多次告知患者夫婦取卵風險大,建議患者取消助孕周期,因患者不愿放棄要求繼續(xù)促排,于促排卵第9天擬行扳機,若行常規(guī)經(jīng)陰道超聲取卵術(shù),無法避開雙側(cè)宮旁血管叢,風險極大,與患者夫婦溝通后,行經(jīng)腹腔鏡直視下取卵術(shù)。當晚予以艾澤250 ug+國產(chǎn)hCG 2 000 U扳機,于扳機后第2日行腹腔鏡下取卵術(shù)+盆腔粘連分離術(shù)+盆腔高壓洗注術(shù),常規(guī)消毒鋪巾,造氣腹,置鏡順利。術(shù)中見:子宮后位,正常大小,子宮直腸凹陷膜狀粘連,子宮直腸凹陷見淡黃色積液約10 mL,雙側(cè)宮旁、輸卵管系膜及闊韌帶見動脈波動及網(wǎng)狀靜脈叢迂曲(見下頁圖1);乙狀結(jié)腸與左側(cè)盆壁粘連;左側(cè)輸卵管、卵巢包裹粘連,左側(cè)卵巢表面可見3個卵泡樣突起,左側(cè)輸卵管遠端積水,積水球大小約5 cm×4 cm×3 cm;右側(cè)輸卵管、卵巢包裹粘連,右側(cè)卵巢表面見1個卵泡樣突起,右側(cè)輸卵管傘端粘連縮窄,可見部分傘瓣。予以分離膜狀粘連后,用取卵針抽吸子宮直腸凹陷積液,更換取卵針,抽吸左側(cè)卵巢卵泡,進針4次,抽吸卵泡液4管;抽吸右側(cè)卵巢卵泡,進針1次,抽吸卵泡液1管(見下頁圖2)。實驗室報告,左側(cè)卵巢獲卵4枚,右側(cè)卵巢獲卵1枚。IVF早觀察受精,受精5枚(2PN 5枚),可用胚胎3枚,其中卵裂期胚胎2枚(評分均為8C3),第5天囊胚1枚(評分4C+B)。取卵后3日發(fā)現(xiàn)宮腔液性分離0.7 cm,考慮宮腔積液,告知夫婦可能影響胚胎著床,夫婦要求取消新鮮胚胎移植。2019年12月2日患者來院要求行冷凍胚胎復蘇移植,予以達菲林3.75 mg降調(diào)節(jié),2019年12月30日予以口服補佳樂2 mg bid替代增長子宮內(nèi)膜,移植卵裂期胚胎2枚(7C3、8C3),移植后未孕。2020年4月3日患者來院要求再次行冷凍胚胎復蘇移植,予以口服補佳樂2 mg bid替代增長子宮內(nèi)膜,解凍并移植第5天囊胚1枚(評分4C+B),移植后14 d血hCG值3 942 mIU/mL。移植后28 d,B超示宮內(nèi)見一類孕囊樣回聲,未見胎心。移植后42 d,B超示宮內(nèi)單活胎,孕囊外徑5.5 cm×3.9 cm,卵黃囊直徑0.6 cm,胎芽長度2.2 cm,見胎心閃動,其內(nèi)見搏動血流信號。已于2020年12月29日足月剖宮產(chǎn)1子。

圖1 盆腔豐富的迂曲靜脈叢

圖2 抽吸卵巢表面凸出的卵泡

2 討論

從卵巢中提取卵母細胞是ART治療的一個重要過程,隨著ART及現(xiàn)代超聲學的飛速發(fā)展,取卵方法得到了很大的改進。從最初的開腹取卵,到腹腔鏡取卵再到經(jīng)陰道穿刺取卵。自引入經(jīng)陰道超聲引導下穿刺取卵術(shù)首次用于治療不孕癥以來,它已成為生殖醫(yī)學領(lǐng)域不可缺少的工具。該技術(shù)于20世紀80年代初推出后,迅速取代了之前的腹腔鏡下卵子收集方法[1]。目前幾乎所有接受ART治療的患者均采用經(jīng)陰道超聲引導下穿刺取卵術(shù)收集卵子。在進行此手術(shù)時,必須通過經(jīng)陰道超聲波來檢測每例患者卵巢的解剖位置及其與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系,其解剖位置對獲卵數(shù)有著直接的影響,穿刺點距離卵巢越近越容易成功,如卵巢位置異常,可導致多次穿刺及損傷卵巢及相鄰器官。經(jīng)陰道取卵困難者并不常見,發(fā)生率在0.4%左右[2]。本中心數(shù)萬例取卵周期中,僅發(fā)生這1例經(jīng)陰道取卵困難者。該患者在ART前期檢查階段盆腔彩超提示盆腔靜脈迂曲,因大部分患者在促排卵治療后,由于卵泡的生長,卵巢由于重力作用,可能會發(fā)生位置改變而避開靜脈血管叢,從而不影響經(jīng)陰道穿刺取卵。在充分告知患者盆腔靜脈迂曲取卵的風險,患者知情理解的前提下,進行促排卵治療。在促排卵治療后期,由于雌激素水平的增加,患者盆腔靜脈叢迂曲更為明顯,反復B超監(jiān)測均提示卵巢位于靜脈叢上方,經(jīng)陰道穿刺取卵,風險太大,基本無進針穿刺路線。而患者對試管嬰兒抱有極高的期望,前期花費了時間和金錢,經(jīng)歷了反復B超、抽血、注射促性腺激素(Gn)的過程,患者不愿放棄本周期治療,故采用經(jīng)腹腔鏡下穿刺取卵術(shù)。經(jīng)腹腔鏡穿刺取卵存在相應的優(yōu)缺點,優(yōu)點是對于卵巢位置異?；蚵殉仓車墚惓５幕颊?有獲得卵子的可能性,避免了因無法取卵而取消周期,患者切口小、恢復快;但經(jīng)腹腔鏡穿刺取卵花費高,且存在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的風險,除此以外,腹腔鏡取卵獲卵率相較經(jīng)陰道取卵更低[3],僅能穿刺抽吸明顯突出卵巢表面的卵泡。本例患者雙側(cè)卵巢上14 mm以上卵泡共計6枚,最終獲卵5枚,卵子回收率達83.33%,達到了預期水平。最后患者通過凍胚移植獲得妊娠,已足月分娩。該患者因為在促排卵治療前以及整個促排卵期間均提示卵巢位于盆腔靜脈叢上方,如患者取消本次取卵周期,再次助孕前,可先采用安宮黃體酮、消炎止痛藥、中藥等治療后再行促排卵治療,以減輕盆腔靜脈迂曲。除了采用經(jīng)腹腔鏡穿刺取卵以外,對于卵巢位置異常的患者,還可以采用經(jīng)腹壁超聲引導下穿刺取卵,也能獲得同樣的結(jié)局[4-5]。對于接受ART助孕治療的患者,促排卵治療前要詳細評估患者的卵巢位置及與周圍組織器官的解剖關(guān)系。如果在促排卵治療過程中發(fā)現(xiàn)卵巢位置異常,要詳細與患者溝通手術(shù)的類型及風險?？傊?在臨床工作中,應綜合患者的具體情況,制定合適的治療方案,腹腔鏡下穿刺取卵對于接受輔助生殖的一些特殊病例,是可供選擇的方式之一。