李沁鴻,羅林麗

妊娠期高血壓是臨床常見疾病,也是導致腦出血的高危因素,最近的一項薈萃分析顯示妊娠期腦卒中發(fā)病率為12/10萬[1],雖然妊娠期出血性腦卒中的發(fā)病率較低,但常因其病情危重,往往會對產(chǎn)婦及胎兒的生命產(chǎn)生極大威脅。因此,及時準確的診斷和治療對于改善患者及胎兒的預后至關重要。而腦出血的一些臨床表現(xiàn)可能與妊娠期的生理反應混淆[2],對于術前癥狀隱匿的腦出血患者,在圍術期有預見性、積極地實施腦保護策略,以至少不加重或減輕腦出血或腦疝的風險,也可為改善患者預后提供幫助。本文對1例慢性高血壓患者在妊娠期突發(fā)急性癥狀隱匿性腦出血后行剖宮產(chǎn)手術的麻醉管理進行分析,以期為臨床中此類患者的麻醉管理提供參考。

1 病例資料

患者,女,31歲,因“停經(jīng)29+2周,羊穿術后血壓升高4 h”收入四川大學華西第二醫(yī)院,入院2+月前在常規(guī)孕檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高(166/99 mmHg),休息后無緩解(191/115 mmHg),遂入院。經(jīng)拜新同、拉貝洛爾、烏拉地爾降壓、硫酸鎂解痙、克賽皮下注射抗凝等處理,血壓正常后出院,此后門診調(diào)整降壓藥物拜新同、拉貝洛爾的使用劑量后監(jiān)測血壓多數(shù)正常。此次因常規(guī)產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常,遵遺傳門診醫(yī)師建議行羊水穿刺,羊水穿刺術后監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血壓進行性升高(165/104 mmHg),于2021年3月3日收入治療。入院診斷:慢性高血壓,瘢痕子宮,妊娠合并子宮肌瘤,妊娠合并左附件區(qū)占位, G3P0+2,29+2周宮內(nèi)孕,橫位單活胎待產(chǎn)。入院后予以解痙、降壓等治療,住院期間血壓控制不理想,最高達200+/100+mmHg,不伴頭暈、眼花、腹痛等不適,無陰道流血、流液等癥狀。

術后患者持續(xù)泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,在轉(zhuǎn)運呼吸機機械通氣維持下,由產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及ICU醫(yī)師陪同,行急診頭部CT檢查后轉(zhuǎn)移至ICU監(jiān)護治療。入ICU查體:患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài),生命體征平穩(wěn),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5 mm,心肺聽診未見明顯異常,有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。CT報告提示側(cè)腦室出血,神經(jīng)外科急會診后于剖宮產(chǎn)術后2 h緊急轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行手術治療,手術方式為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫清除術,腦脊液漏修補術,去骨瓣減壓術”,術后在ICU 治療10 d后拔除氣管導管,13 d后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房,19 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

臨床上導致意識改變的原因較多,包括子癇、急性重癥感染(如敗血癥)、顱內(nèi)病變(如腦卒中)、內(nèi)分泌及代謝障礙(如糖尿病性昏迷)、心血管疾病(如重度休克)、內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂(如嚴重酸中毒)、外源性中毒(如服用過量安眠藥)、物理性及缺氧性損害(如熱射病)等。雖然暫時無法排除是否存在內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂導致患者意識變化,但該患者無導致內(nèi)環(huán)境紊亂的誘因,術中血氣分析結(jié)果也證實該患者意識障礙與內(nèi)環(huán)境紊亂無關。該患者為慢性高血壓伴發(fā)子癇前期,因血壓劇烈波動后出現(xiàn)譫妄、煩躁、淺昏迷等意識改變,結(jié)合患者既往病史及入院輔助檢查結(jié)果,考慮導致其意識改變的原因可能為子癇或腦卒中,需行影像學檢查鑒別診斷,但因患者此時煩躁無法配合,如果貿(mào)然給予鎮(zhèn)靜藥物對母親和胎兒均存在較大風險。而患者查體未見明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn),經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師共同評估后,選擇先行急診剖宮產(chǎn),再在鎮(zhèn)靜下帶氣管導管送往放射科行頭顱CT檢查。雖然該患者顱內(nèi)出血量小,并未出現(xiàn)明顯顱內(nèi)高壓癥狀,但是這種癥狀隱匿性的腦卒中對患者有效救治造成了困難,應引起臨床重視,條件允許時應該盡早行影像學檢查明確診斷。

妊娠期間血容量急劇增加、腦血管畸形、高凝狀態(tài)形成顱內(nèi)靜脈竇血栓引起顱內(nèi)高壓、血小板減少、血壓控制不良、情緒波動大等均為誘發(fā)腦血管意外的高危因素[2-3],而妊娠期高血壓疾病導致的腦出血占所有病例的50%以上,其中子癇前期是產(chǎn)后顱內(nèi)出血的一個獨立危險因素[4]。妊娠期高血壓疾病多發(fā)生于基底核區(qū)和丘腦,并發(fā)疾病包括短暫腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]。雖然妊娠期腦出血的發(fā)生很少見,可一旦發(fā)生,大多數(shù)患者都會發(fā)展成嚴重的神經(jīng)疾病,甚至威脅母體和胎兒的生命安全。有研究發(fā)現(xiàn),妊娠期和產(chǎn)褥期的急性腦卒中與較高的孕產(chǎn)婦死亡率相關[5]。本例患者術前雖暫時無相關影像學證據(jù),但結(jié)合患者病史、高危因素及臨床表現(xiàn),高度懷疑發(fā)生腦血管意外。

此類患者行剖宮產(chǎn)手術時麻醉管理原則在于:需避免顱內(nèi)壓進一步升高和循環(huán)的劇烈波動,有研究表示有效控制血壓可以控制血腫擴大,還能改善臨床結(jié)局[6]。因患者譫妄無法配合,且高度懷疑存在腦血管意外,因此麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉;為避免顱內(nèi)壓的進一步增高,麻醉誘導應有足夠深度,藥物應避免使用琥珀膽堿等增加顱內(nèi)壓的藥物;全麻期間力求平穩(wěn),使用足量鎮(zhèn)痛藥物,在術中以及術后均持續(xù)使用右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜,術后采用腹橫筋膜阻滯和鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛;術中持續(xù)有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測,血壓的維持水平在胎兒娩出前既要維持胎盤灌注,還要確保充分的腦灌注,因此血壓維持在相對較高的水平;考慮到滲透性利尿劑的使用和機械過度通氣對胎兒有風險,目前在產(chǎn)婦中使用存在爭議[7],因此術中未采取相關措施,將呼氣末二氧化碳分壓維持在 35～40 mmHg;避免使用高濃度吸入性麻醉藥物擴張腦血管效應,禁用較大劑量縮宮素以防止血壓波動誘發(fā)或加重腦出血。術后立即完善頭顱CT 檢查,明確診斷后迅速采取腦保護措施,給予甘露醇脫水治療,并積極聯(lián)系神經(jīng)外科醫(yī)師會診轉(zhuǎn)院進一步診治。

腦出血通常需要緊急手術治療,而對于妊娠期間發(fā)生腦出血的患者,是否應該優(yōu)先行剖宮產(chǎn)或同時進行神經(jīng)外科治療,這是一個難以抉擇的問題,需要結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及妊娠時間等綜合考量[7-8]。麻醉的實施應兼顧孕婦及胎兒安全兩方面,麻醉科醫(yī)師應與腦卒中專業(yè)醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師進行密切溝通,共同討論急性腦卒中相關最佳血壓和顱內(nèi)壓參數(shù),選擇合適的麻醉方式并制定麻醉計劃。可考慮使用右美托咪定復合鎮(zhèn)靜,全身麻醉則需要考慮插管和拔管引起的血流動力學改變、產(chǎn)婦的血壓和顱內(nèi)壓控制目標以及鎮(zhèn)靜劑使用劑量等問題[8]。對于腦出血尚未明確診斷的意識障礙患者,術后保留氣管導管具有保證患者氣道通暢、預防反流誤吸、實施呼吸控制、保障轉(zhuǎn)運安全等優(yōu)點,尤其有利于顱內(nèi)高壓和腦疝發(fā)生后的搶救。但氣管導管的刺激也有導致血壓劇烈波動的風險,應充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,必要時使用降壓藥物,避免氣管導管刺激導致的高血壓。

總之,妊娠期和圍產(chǎn)期為腦出血發(fā)生的高危時期,存在多種導致腦出血的高危因素[2-3,7],而臨床癥狀隱匿的腦出血是早期識別的難點。對于有明確腦出血誘因而癥狀不典型的患者應給予足夠的重視,即使在未明確腦出血診斷的情況下也應采取措施避免造成顱內(nèi)壓進一步升高,及時給予早期合理治療,最大程度降低嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。