甄美鳳,許文茵,李華淑,梁倩君,沈銘恩

圍產(chǎn)期腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生非常罕見,發(fā)生率為1/1 500～1/66 431[1]。其臨床表現(xiàn)不具有特異性,主要表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐、痙攣和便秘等,臨床診斷容易與子宮收縮痛、闌尾炎、胃穿孔、產(chǎn)褥感染、麻痹性腸梗阻、子宮附件扭轉(zhuǎn)等混淆。腸扭轉(zhuǎn)可短時間內(nèi)造成腸管缺血、壞死、穿孔,甚至休克等,起病急、進(jìn)展快、致死率高。腹部CT是目前臨床診斷腸扭轉(zhuǎn)的主要手段,急診剖腹探查是治療本病首選方法。本文報(bào)道1例剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛的產(chǎn)婦,保守治療不能緩解,行腹部CT檢查后考慮腸扭轉(zhuǎn),行剖腹探查術(shù)后診斷為右半結(jié)腸扭轉(zhuǎn),行右結(jié)腸切除術(shù)及對癥治療,成功得到救治。現(xiàn)報(bào)道其臨床特點(diǎn)及診治過程,為臨床提供參考和借鑒。

1 病例資料

患者女,33歲,孕39+周,G2P1,剖宮產(chǎn)1次,規(guī)律產(chǎn)檢,孕期產(chǎn)檢無特殊情況。因“妊娠合并瘢痕子宮”擇期行“子宮下段二次剖宮產(chǎn)術(shù)”,術(shù)中未見腸管粘連,術(shù)程順利。術(shù)后24 h開始出現(xiàn)持續(xù)性臍周腹痛,陣發(fā)性加重不能忍受,無嘔吐,體溫37.6℃。體查:下腹有壓痛及反跳痛,腸鳴音弱。腹部平片:左中上腹部見多個液平面,中上腹見小腸積氣影,左上腹部局部腸管擴(kuò)張?？紤]腸梗阻,未排除腸扭轉(zhuǎn)可能(見下頁圖1)。血常規(guī):白細(xì)胞20×109/L,中性粒細(xì)胞比率91%,血?dú)夥治鰌H值7.46,電解質(zhì)未見明顯異常。予請外科會診考慮為麻痹性腸梗阻、術(shù)后感染,予胃腸減壓、抗感染、腸外營養(yǎng)支持治療。期間曾予解痙止痛治療腹痛未見明顯緩解。術(shù)后48 h,患者情緒煩躁,腹痛難忍,口干,伴嘔吐,無發(fā)熱,24 h尿量800 mL。查體:腹壁稍膨隆,中下腹腹肌緊張,有壓痛、反跳痛,腸鳴音較前減弱?；?yàn)結(jié)果:D-二聚體:7 054 ng/mL,纖維蛋白原:4.69 g/L,鉀:3.34 mmol/L,鈣:1.94 mmol/L,白細(xì)胞:16.90×109/L,中性比 87.0%。腹部CT:中下腹部腸系膜根部扭轉(zhuǎn),全腹腸腔內(nèi)腸管擴(kuò)張積氣,以左中腹部明顯,可見多個液平面,考慮腸系膜扭轉(zhuǎn)型腸梗阻(見下頁圖2)。立即轉(zhuǎn)外科急診行“經(jīng)腹擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)”,術(shù)中見:腹腔內(nèi)淡紅色渾濁積液約 2 000 mL,回盲部、升結(jié)腸游離扭轉(zhuǎn)至左上腹,右半結(jié)腸擴(kuò)張積液,直徑達(dá)13 cm,腸壁菲薄,局部見散在點(diǎn)片狀變黑,蠕動差。右半結(jié)腸系膜菲長,系膜旋轉(zhuǎn)達(dá)270°(見下頁圖3、圖4)。術(shù)后予抗感染,腸外營養(yǎng)等對癥支持治療。術(shù)后病理提示:符合腸梗阻所致腸出血性梗死的病理改變。術(shù)后第6日恢復(fù),予以出院。

圖1 腹部平片見左中上腹部見多個液平面,中上腹見小腸積氣影,左上腹部局部腸管擴(kuò)張

圖2 腹部CT見中下腹部腸系膜根部扭轉(zhuǎn),全腹腸腔內(nèi)腸管擴(kuò)張積氣,以左中腹部明顯,可見多個液平面。

圖3 術(shù)中患者右半結(jié)腸缺血壞死

圖4 術(shù)中切除右半結(jié)腸

2 討論

2.1 腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生的病因

腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的臨床急腹癥,是指腸袢部分或全部因各種原因圍繞一個固定點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)或移位,引發(fā)腸系膜及其內(nèi)部脈管扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致容積段及其近端管腔閉塞而形成梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫,影響腸管血液供應(yīng),短時間內(nèi)造成腸管缺血、壞死、穿孔,起病急、進(jìn)展快,致死率高[2]。在延遲診斷的腸扭轉(zhuǎn)患者中,死亡率達(dá)30%～40%[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后盲腸扭轉(zhuǎn)非常罕見,近20年來英國文獻(xiàn)僅報(bào)道3例回腸-盲腸扭轉(zhuǎn)[4]。其病因可能是先天,亦可能是后天。在人體發(fā)育過程中,如腸系膜與側(cè)向腹膜固定不良,導(dǎo)致的近端結(jié)腸活動過度,容易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。在尸體標(biāo)本中,11%～25%的普通人群出現(xiàn)結(jié)腸活動異常。其危險(xiǎn)因素包括:手術(shù)粘連、非加壓空中旅行、劇烈咳嗽、盆腔腫物、結(jié)腸松弛和極端用力。文獻(xiàn)報(bào)道亦與妊娠或產(chǎn)后相關(guān)[5],可能是妊娠子宮增大導(dǎo)致升結(jié)腸移位而發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加,同時分娩后腹腔內(nèi)空間迅速增加,從而增加腸扭轉(zhuǎn)的可能性。另一種推測是,分娩后,子宮體積突然變小,腹腔內(nèi)器官的快速復(fù)位,容易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)[6]。產(chǎn)后腸扭轉(zhuǎn)亦可發(fā)生于順產(chǎn)后,Abdullah等[7]報(bào)道了1例經(jīng)陰道分娩后出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)的高齡產(chǎn)婦。本文報(bào)道1例二次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的產(chǎn)婦,術(shù)中見右半結(jié)腸系膜菲長,固定不良,可能是產(chǎn)后發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的誘因。

2.2 腸扭轉(zhuǎn)的病理改變

局部改變:發(fā)生機(jī)械性腸梗阻后,梗阻上段腸管蠕動增加,氣體、液體積聚導(dǎo)致腸腔膨脹。腸腔壓力持續(xù)升高,使腸壁靜脈回流受阻,腸壁充血水腫,液體外滲。腸壁及毛細(xì)血管通透性增加,腸壁上有出血點(diǎn),血性滲出液進(jìn)入腸腔及腹腔。腸內(nèi)容物和大量細(xì)菌進(jìn)入腹腔,引起腹膜炎,最終導(dǎo)致腸管缺血壞死而潰破穿孔。本例術(shù)中見腸管壁薄,腸管變黑壞死。全身改變:① 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào):腸梗阻時,胃腸道分泌的液體未能被吸收進(jìn)入體液循環(huán),繼續(xù)停留在腸腔,腸壁繼續(xù)向腸腔滲出液體,導(dǎo)致體液丟失在第三間隙。以及胃酸和氯離子的大量丟失,引起代謝性堿中毒。② 血容量下降:腸持續(xù)膨脹影響腸壁靜脈回流,血漿大量滲出到腸腔及腹腔內(nèi),絞窄性腸梗阻更容易丟失大量體液。本例患者后期亦出現(xiàn)口干、尿量減少等低血容量表現(xiàn),術(shù)中并見大量腸液滲出。③ 休克:嚴(yán)重缺水、低血容量、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、細(xì)菌感染、中毒等可導(dǎo)致休克。出現(xiàn)腸壞死、穿孔,發(fā)生腹膜炎時,全身中毒癥狀更為嚴(yán)重,出現(xiàn)嚴(yán)重的低血容量性休克和中毒性休克[8-9]。

2.3 腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

產(chǎn)褥期的子宮增大、腹腔腸管移位,容易掩蓋消化系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后的腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)往往無特異性,容易誤診為麻痹性腸梗阻。腸梗阻臨床上以嘔吐、腹脹、腹痛為共同特征,絞窄性腸梗阻具有典型陣發(fā)性腹痛、嘔吐頻繁、腸鳴音亢進(jìn)或聞及氣過水音;麻痹性腸梗阻主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹脹、腸鳴音減弱、少有腹痛或輕微腹痛[10]。有以下表現(xiàn)者,需考慮絞窄性腸梗阻可能:① 腹痛發(fā)作急驟,一開始即為持續(xù)性劇痛,或持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加重,早期即嘔吐,劇烈而頻繁,可伴有腰背部痛,有或無腸鳴音亢進(jìn);② 病情進(jìn)展快,早期即出現(xiàn)休克,抗休克療效不理想;③ 腹膜刺激征明顯,可伴有發(fā)熱、脈率增快,白細(xì)胞增高;④ 嘔吐物、胃腸減壓引出物、便水為血性,或腹腔穿刺物為血性;⑤ 積極保守治療效果不理想[11]。腸扭轉(zhuǎn)占孕產(chǎn)婦急性腸梗阻的25%,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是妊娠期腸梗阻最常見的原因,占44%。橫結(jié)腸扭轉(zhuǎn)僅占2%～4%,但死亡率更高,為33%[12]。在本例中,剖宮產(chǎn)后的腹部疼痛癥狀并沒有促使我們思考腸扭轉(zhuǎn)可能而導(dǎo)致延誤診斷。

2.4 腸扭轉(zhuǎn)影像學(xué)檢查

X光是腸梗阻的首選影像學(xué)檢查,腸扭轉(zhuǎn)X光可見梗阻近端積氣、擴(kuò)張、多發(fā)氣液平面,遠(yuǎn)端腸管萎陷。部分典型者可見“咖啡豆”征、“假腫瘤”征[9]。然而X光在診斷腸扭轉(zhuǎn)上往往是模糊的,診斷價(jià)值有限,絕不能單純以X光確診或完全排除腸扭轉(zhuǎn)的診斷。CT是腸扭轉(zhuǎn)主要的檢查手段,能診斷77%的腸扭轉(zhuǎn)[13],可顯示腸扭轉(zhuǎn)的存在和位置,幫助早期識別腸缺血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。腸扭轉(zhuǎn) CT 征象主要表現(xiàn)為:① 漩渦征,即腸管、腸系膜血管以一固定點(diǎn)為中心呈螺旋狀盤繞或聚集,進(jìn)而產(chǎn)生漩渦狀改變,是腸扭轉(zhuǎn)的主要征象。② 鳥喙征,即緊鄰漩渦邊緣的腸管顯示為鳥嘴樣變尖,與未呈現(xiàn)漩渦征的積氣、積液、擴(kuò)張腸管之間有清晰的邊界,是腸扭轉(zhuǎn)的常見征象。③ 靶環(huán)征,即腸壁以環(huán)形對稱性增厚顯示分層改變,其原因在于腸扭轉(zhuǎn)后,局部腸壁出現(xiàn)血液循環(huán)障礙,靜脈回流受到阻礙,增加了黏膜下腸壁水腫與增厚程度,在對稱性增厚的同時顯示為分層狀改變。④ 倒 U 形征或 S 形征,在乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者中多見,表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)腸袢出現(xiàn) U 形或 S 形變化[14]。鋇劑造影通過在扭轉(zhuǎn)水平顯示一個光滑的、錐形的梗阻點(diǎn),稱為“鳥喙”,來明確診斷,但當(dāng)患者生命體征不平穩(wěn)或懷疑腸壞死存在時不適宜采用,只會耽誤治療。本病例腹部X光可見左上腹部局部腸管擴(kuò)張,考慮腸梗阻,但未排除腸扭轉(zhuǎn)可能,再次行腹部CT檢查后可明確腸扭轉(zhuǎn)診斷以及扭轉(zhuǎn)部位。

2.5 腸扭轉(zhuǎn)治療選擇

腸扭轉(zhuǎn)自發(fā)性緩解率較低,缺血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)高,保守治療成功率低,且復(fù)發(fā)率高。盡早急診剖腹手術(shù)是治療急性腸扭轉(zhuǎn)的首選方法。腸扭轉(zhuǎn)治療方式包括扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、復(fù)位加固定術(shù)、切除吻合術(shù)。扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)是將發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腸袢按照順行或逆行的方位逆扭轉(zhuǎn)角度進(jìn)行回轉(zhuǎn)復(fù)位,需重視術(shù)后復(fù)發(fā);復(fù)位加固定術(shù)即在復(fù)位腸扭轉(zhuǎn)后,縫合固定腸管與側(cè)腹膜,并發(fā)癥率低,復(fù)發(fā)率為0%～8%,適合病情不穩(wěn)定或虛弱的患者。切除吻合術(shù)包括一期切除吻合術(shù)與二期切除吻合術(shù),小腸扭轉(zhuǎn)或已出現(xiàn)腸壞死的患者以一期切除吻合術(shù)治療為主,乙狀結(jié)腸在一期切除壞死腸段后,斷端給予腸造瘺術(shù),之后再行二期腸吻合術(shù),右半結(jié)腸切除術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn),可明顯降低復(fù)發(fā)率及死亡率。扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)適用于發(fā)病早的患者,但失敗率高,術(shù)后有腸扭轉(zhuǎn)部分血供不足導(dǎo)致壞死的可能。如腸管已壞死,壞死腸管內(nèi)充滿毒性物質(zhì),復(fù)位后可促進(jìn)毒素的吸收,加重休克體征[15-16]。不建議以腸鏡檢查代替剖腹或腹腔鏡探查手術(shù),因?yàn)橛邪l(fā)生腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)以及可能耽誤手術(shù)治療時機(jī),從而增加腸缺血、壞死、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[17]。腹腔鏡盲腸固定術(shù)治療原發(fā)性間歇性盲腸扭轉(zhuǎn)可能是剖腹手術(shù)的替代方法,但在緊急情況下不適用。本例患者治療采用經(jīng)腹擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù),術(shù)后康復(fù)良好。

2.6 小結(jié)

文獻(xiàn)報(bào)道病例中,剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)普遍存在延遲診斷,或先考慮產(chǎn)科疾病,或臨床表現(xiàn)不典型,或影像學(xué)結(jié)果模糊,其臨床診斷具有挑戰(zhàn)性,多數(shù)先考慮麻痹性腸梗阻予胃腸減壓等保守治療,然而患者病情加重后才能做出腸扭轉(zhuǎn)的診斷考慮,臨床上更多采取保守治療,原因可能是手術(shù)醫(yī)生一般忌諱“二進(jìn)宮”,但卻耽誤了孕產(chǎn)婦的救治,此法不可取。本例延誤診斷的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生罕見、臨床癥狀不典型、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足、臨床科室與影像科未充分溝通所致。腸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致結(jié)腸缺血、穿孔和嚴(yán)重膿毒癥,死亡率高,對于圍產(chǎn)期發(fā)生的腸梗阻,應(yīng)當(dāng)首先排除腸扭轉(zhuǎn)。本例深刻的教訓(xùn)是當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸梗阻,X光診斷模糊時,應(yīng)毫不猶豫增加重要的CT檢查或其他輔助檢查如鋇劑造影等,盡快明確診斷,避免耽誤病情。對于保守治療不能緩解的孕產(chǎn)婦腹痛,排除產(chǎn)科疾病后,多學(xué)科共同管理非常重要。臨床檢查診斷結(jié)果有時是模糊的,臨床醫(yī)生切勿麻痹大意,掉以輕心,應(yīng)密切關(guān)注病情發(fā)展,充分結(jié)合病史、體征、輔助檢查盡快明確診斷治療,必要時腹腔鏡或剖腹探查。本例體現(xiàn)了未確診的先天性缺陷和產(chǎn)后的特殊生理情況下術(shù)后腹痛鑒別診斷的復(fù)雜性,強(qiáng)調(diào)臨床早診斷的重要性。

綜上所述,剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)罕見,且起病急,癥狀重,早期可發(fā)生腸缺血壞死,中毒休克,病死率高,預(yù)后差。本病重點(diǎn)在于早診斷、早治療,腹部CT 檢查是重要手段。確診或懷疑腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)立即剖腹急診手術(shù),能顯著提高本病治愈率。