倪萍,黃利輝,劉敏,唐慧,趙麗萍,李寒梅

復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宮內(nèi)妊娠和異位妊娠同時(shí)存在的一種特殊類型的異位妊娠[1]。子宮頸妊娠是異位妊娠中最罕見的一類,發(fā)生率估計(jì)為1∶30 000[2]。隨著輔助生殖技術(shù)的開展,HP發(fā)生率較前增高。宮頸妊娠可導(dǎo)致嚴(yán)重的母胎并發(fā)癥,如嚴(yán)重出血和緊急子宮切除術(shù)等。如何去除宮頸妊娠物而保留和維持宮內(nèi)妊娠,對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生提出了巨大的挑戰(zhàn)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于宮內(nèi)宮頸HP的文獻(xiàn)并不多,對(duì)于治療方案暫無統(tǒng)一共識(shí)。本文報(bào)道我院1例體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)術(shù)后發(fā)生宮內(nèi)宮頸HP的病例資料,同時(shí)回顧分析相關(guān)文獻(xiàn),希望能為建立相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程提供數(shù)據(jù)支持,規(guī)范治療在輔助生殖技術(shù)開展過程中逐漸增多的HP。

1 病例資料

患者32歲,因輸卵管阻塞于2021年6月11日在株洲市中心醫(yī)院行IVF-ET術(shù),移植后第11天測(cè)血hCG 504.78 mIU/mL。移植后第27 d測(cè)血hCG 90 515 mIU/mL,B超提示宮內(nèi)妊娠40+d,活胎;宮頸管內(nèi)孕囊聲像:40+d,活胎,建議住院,患者未遵醫(yī)囑。1周后于我院復(fù)查B超提示宮頸妊娠7周,宮內(nèi)妊娠7+周(見圖1),診斷為HP并收入院。夫妻雙方有強(qiáng)烈的生育要求,在充分告知HP的風(fēng)險(xiǎn)后,要求保留宮內(nèi)妊娠囊,減滅宮頸管內(nèi)妊娠囊。了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后,孕婦在醫(yī)療安全辦律師見證下簽署了手術(shù)同意書。術(shù)前完善陰道抹洗、麻醉訪視、備血、介入等相關(guān)準(zhǔn)備。在超聲引導(dǎo)下,用17-G 單腔卵母細(xì)胞抽吸針從宮頸后唇穿刺位于宮頸管內(nèi)的妊娠囊,抽吸約1.5 mL羊水和滋養(yǎng)層組織(見圖2)。超聲檢查證實(shí)宮內(nèi)妊娠完好無損,宮頸管內(nèi)未見胚胎心臟活動(dòng)。減胎術(shù)后給予孕婦黃體酮口服保胎,抗生素預(yù)防感染等處理。

注:u:宮內(nèi)妊娠c:宮頸妊娠

圖2 抽吸出的宮頸管內(nèi)妊娠物

術(shù)后第1 d復(fù)查B超提示宮腔內(nèi)孕囊41 mm×23 mm×44 mm,胚芽長(zhǎng)16 mm,心管搏動(dòng)可見,宮頸管內(nèi)(凸向?qū)m頸后壁)探及暗區(qū)27 mm×18 mm×28 mm(見圖3、圖4),內(nèi)無卵黃囊及胚芽組織。術(shù)后第2 d復(fù)查血hCG 127 418 mIU/mL。

注:u:宮內(nèi)妊娠,c:宮頸妊娠。

圖4 治療后B超

出院后定期復(fù)查超聲提示宮內(nèi)胎兒發(fā)育正常,但宮頸管內(nèi)孕囊持續(xù)存在,未發(fā)生異常陰道出血。2021年8月19日B超提示宮內(nèi)妊娠12+6周,胎盤附著子宮前壁;宮頸管內(nèi)可見范圍2.48 cm×2.35 cm的暗區(qū),未見高回聲結(jié)構(gòu)。2022年1月30日彩超提示宮內(nèi)妊娠34周,ROA單活胎,胎盤位于左側(cè)壁,胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸。

妊娠至孕39周當(dāng)天凌晨,孕婦無明顯誘因出現(xiàn)大量陰道流血,約200 mL,急診入院行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一活嬰,體重2 600 g。胎盤娩出后子宮收縮好,但宮頸內(nèi)口仍見大量活動(dòng)性出血,將宮頸管內(nèi)妊娠組織清除后行局部縫扎,最后用宮腔球囊壓迫止血,并給予輸血治療,產(chǎn)婦搶救成功,手術(shù)共計(jì)出血2 800 mL。術(shù)后拔出宮腔球囊后無陰道出血,復(fù)查超聲子宮復(fù)舊好,腹部傷口愈合好。宮頸管內(nèi)組織的病理檢查結(jié)果提示為高度變性的胎盤組織,部分組織蛻變壞死。

2 討論

宮內(nèi)宮頸HP是罕見的異位妊娠,隨著IVF-ET開展,其發(fā)生率逐漸增高,有文獻(xiàn)提示行輔助生殖的孕婦中,宮頸妊娠的發(fā)生率可高達(dá)0.1%[3]。宮頸妊娠患者可發(fā)生致命性大出血,嚴(yán)重者需要切除子宮。針對(duì)宮頸宮內(nèi)HP的治療方案需要遵循個(gè)體化原則。選擇輔助生殖的患者往往有較強(qiáng)烈的生育要求,因此,宮內(nèi)宮頸HP患者與單純的宮頸妊娠的治療目的不同,前者是在控制出血的前提下減滅宮頸管內(nèi)的孕囊,盡可能維持宮內(nèi)妊娠直到足月。

目前,針對(duì)宮內(nèi)宮頸HP治療包括注射藥物保守治療和手術(shù)治療。

藥物保守治療:甲氨蝶呤(MTX)是一種常用的抗腫瘤藥物,是治療異位妊娠的首選藥物,可以全身用藥和局部用藥(超聲引導(dǎo)下給藥)[4]。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)注射MTX或氯化鉀(KCl)治療宮頸HP[5],在過去的20年中應(yīng)用最為普遍。宮內(nèi)宮頸HP如無需保留宮腔內(nèi)胚胎者,可考慮給予MTX,考慮到MTX可能對(duì)宮內(nèi)孕囊有毒性和致畸風(fēng)險(xiǎn),宮頸內(nèi)孕囊注射的藥物多為KCl、高滲糖。KCl為殺胚藥物,但研究證實(shí)局部注射KCl極易導(dǎo)致妊娠部位大出血,且注射KCl對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚不明確。Goldstein等[6]回顧性分析11例使用KCl注射液治療的異位妊娠,其中6例 (55%) 失敗轉(zhuǎn)為手術(shù)治療;國(guó)內(nèi)陳圣福等[7]回顧性分析了用藥物注射治療HP患者病歷資料,有兩例患者分別注射了高滲糖和KCl,均發(fā)生了大出血。以上研究提示,選擇藥物保守治療前要充分評(píng)估病情,權(quán)衡利弊,并將治療的風(fēng)險(xiǎn)充分告知患者及家屬,同時(shí)做好治療失敗的急救預(yù)案。

手術(shù)治療:主要包括① 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)行宮頸孕囊抽吸、刮宮等。對(duì)于孕周較小的宮內(nèi)宮頸HP,大多數(shù)情況可完整抽吸出胚芽,無需向孕囊內(nèi)注射藥物,手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單,不良反應(yīng)少,患者依從性較好,且臨床預(yù)后良好。需注意宮頸部肌纖維組織含量少,在減胎穿刺過程中收縮差,出血風(fēng)險(xiǎn)高。在術(shù)前需充分做好應(yīng)對(duì)出血的預(yù)案,手術(shù)結(jié)束時(shí)要仔細(xì)檢查宮頸部位有無出血傾向并加強(qiáng)抗感染治療。Bhairavi等[8]在超聲引導(dǎo)下用17-G單腔卵母細(xì)胞抽吸針直接從宮頸穿刺位于宮頸管內(nèi)的妊娠囊,抽吸羊水和滋養(yǎng)層組織。宮內(nèi)孕囊一直發(fā)育至足月行剖宮產(chǎn)分娩。Terra等[2]報(bào)道在超聲引導(dǎo)下在宮頸妊娠囊內(nèi)注射KCl減胎,隨后行宮頸搔刮術(shù)去除宮頸內(nèi)妊娠組織,使宮內(nèi)妊娠順利進(jìn)行。孕婦39周行剖宮產(chǎn)分娩一活嬰,提示使用藥物聯(lián)合宮頸搔刮可能較單獨(dú)使用藥物治療成功率增高。在操作過程中如果發(fā)生出血,可采用Foley球囊壓迫或?qū)m頸環(huán)扎。Tsakos等[9]在腹部超聲引導(dǎo)下用刮匙抽吸宮頸管內(nèi)孕囊后立刻發(fā)生了出血,使用Foley球囊壓迫立即止血,并用Mercilene膠帶縫合線進(jìn)行宮頸環(huán)扎進(jìn)一步止血并固定Foley球囊。整個(gè)孕期無異常出血,一直到38周剖宮產(chǎn)終止妊娠后移除Shirodkar縫合線。② 宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡下妊娠組織物電切術(shù),主要適用于宮內(nèi)宮頸HP、子宮瘢痕妊娠。宮腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、出血少等特點(diǎn),還可確診宮頸妊娠胚胎種植的部位,并可完整清除宮頸管內(nèi)胚胎組織,較好地電凝止血,降低了術(shù)中、術(shù)后大出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)。Rubattu等[10]在宮腔鏡下使用3.5 mm雙極鉗凝固宮頸孕囊,術(shù)中術(shù)后出血少,術(shù)后復(fù)查超聲宮內(nèi)孕囊繼續(xù)發(fā)育而宮頸內(nèi)無妊娠組織殘留,孕婦39周順利分娩(未表明是否為剖宮產(chǎn))。③ 激光消融術(shù)。為微創(chuàng)治療新技術(shù),通過自凝刀將射頻治療源精準(zhǔn)地介入到宮頸妊娠部位,自動(dòng)精確地控制消融功率、時(shí)間及范圍,通過熱效應(yīng)使局部妊娠組織發(fā)生凝固、壞死后再行清宮術(shù),去除壞死的妊娠組織。Sepúlveda等[11]首次在腹部超聲引導(dǎo)下,使用二極管激光器對(duì)宮頸妊娠進(jìn)行激光消融術(shù),保留宮內(nèi)妊娠,這種方法在可視化的同時(shí)盡量減少宮頸部操作,避免了對(duì)宮內(nèi)妊娠的傷害,該患者最終在孕36周剖宮產(chǎn)獲得1名健康嬰兒。上述病例在減胎時(shí)均對(duì)宮頸孕囊的處理較為徹底,降低了后續(xù)妊娠過程中發(fā)生陰道出血的可能。查閱文獻(xiàn)激光消融治療宮內(nèi)宮頸HP僅此1例,對(duì)存活胎兒的遠(yuǎn)期影響還需觀察。

本例孕婦早孕未出現(xiàn)腹痛及陰道流血等癥狀,由常規(guī)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸宮內(nèi)HP。孕婦有生育要求,于是采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺宮頸內(nèi)孕囊,抽吸出胚芽組織及卵黃囊,為避免難以控制的大出血而未進(jìn)一步行宮頸管搔刮術(shù)。因此減胎后多次復(fù)查B超均提示宮頸管內(nèi)孕囊持續(xù)存在。事實(shí)證明終止宮頸妊娠尤其要重視手術(shù)視野中子宮頸有無殘留的妊娠組織。如果仍有壞死組織保留在子宮頸中,將會(huì)引起持續(xù)的出血,繼而引發(fā)感染,導(dǎo)致嚴(yán)重的絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)婦敗血癥,引起不良的妊娠結(jié)局。

本例孕婦宮內(nèi)妊娠到足月后原本計(jì)劃實(shí)施陰道分娩,卻因突發(fā)大量陰道出血而急診行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤附著于子宮左側(cè)壁,胎盤下緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口,出血來源于宮頸管內(nèi)。去除宮頸管內(nèi)機(jī)化的妊娠組織后進(jìn)行縫扎,最后通過宮腔球囊壓迫成功止血。導(dǎo)致出血的原因,推測(cè)可能是由于減胎術(shù)時(shí)僅抽吸了卵黃囊及胚芽組織,而宮頸管內(nèi)持續(xù)存在的胎盤絨毛組織具有侵蝕性,與宮頸管發(fā)生粘連甚至植入。由于宮頸部平滑肌纖維組織含量少,結(jié)締組織含量多,一旦宮頸創(chuàng)面出血,開放的血管不能關(guān)閉止血,將危及孕產(chǎn)婦生命。關(guān)于分娩方式,目前查閱的文獻(xiàn)中宮頸宮內(nèi)HP最終均以剖宮產(chǎn)終止妊娠,考慮經(jīng)陰道分娩有可能誘發(fā)大出血。

由于對(duì)宮內(nèi)宮頸HP的處理經(jīng)驗(yàn)不足,雖然為患者成功保留了宮內(nèi)孕囊并妊娠至足月分娩一活嬰,但患者圍產(chǎn)期發(fā)生大出血并導(dǎo)致休克,所幸搶救及時(shí)才保住了生命?；仡櫼酝墨I(xiàn),吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),在今后此類宮內(nèi)宮頸HP患者的治療方案應(yīng)個(gè)體化選擇,根據(jù)孕囊大小選擇合適的治療方式:① 若孕囊較小的采用B超引導(dǎo)下抽吸宮頸管內(nèi)妊娠組織,必要時(shí)局部進(jìn)行宮腔鏡下電凝術(shù),徹底去除宮頸管內(nèi)妊娠組織。② 孕囊較大者可采用超聲引導(dǎo)下在宮頸妊娠囊內(nèi)注射KCl減胎,減弱宮頸內(nèi)胚胎活性以降低出血風(fēng)險(xiǎn),然后再行抽吸術(shù)或者宮頸搔刮術(shù)去除宮頸內(nèi)妊娠組織,同時(shí)做好使用 Foley球囊壓迫止血,或進(jìn)行宮頸環(huán)扎進(jìn)一步止血等處理。這對(duì)醫(yī)院相關(guān)治療的硬件及軟件提出了較高要求,也需要以母胎醫(yī)學(xué)為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施個(gè)性化治療。