張娜,崔張霞,白夢簫

近年來,剖宮產(chǎn)率的迅速增加,改變了世界范圍內(nèi)胎盤植入譜系疾病(placenta accreta spectrum disorders,PASD)的流行病學(xué),從一種罕見、嚴重的病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樵絹碓匠Ｒ姷闹饕a(chǎn)科并發(fā)癥[1-2]。剖宮產(chǎn)后前置胎盤的風(fēng)險增加,且有低/前置胎盤和剖宮產(chǎn)病史的婦女患PASD的風(fēng)險最高[3-4]。先前剖宮產(chǎn)在子宮肌層下段留下的瘢痕區(qū)域的血管化和組織氧合不良與局部再上皮化和蛻膜化失敗有關(guān),這對著床和胎盤都有影響[5-6],還可能進一步影響胎盤發(fā)育以及胎兒生長[7-8]。例如,PASD患者螺旋動脈重塑減少[9-10]、不完全轉(zhuǎn)化和與母體胎盤灌注不良易導(dǎo)致胎盤相關(guān)的妊娠疾病,如胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)和子癇前期[11],這提示PASD可能對胎盤發(fā)育和功能產(chǎn)生更大的影響。前置胎盤和PASD都與產(chǎn)前和圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的高風(fēng)險相關(guān),但關(guān)于它們可能對胎兒生長影響的可用數(shù)據(jù)有限。最近研究表明,前置胎盤與小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)和新生兒結(jié)局不良的風(fēng)險較高有關(guān),但研究人員并未區(qū)分前置胎盤和低置胎盤,這可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[12-13]。此外,前置胎盤合并PASD與SGA的關(guān)系尚未見確切證據(jù)。因此,本研究通過區(qū)分前置胎盤和低置胎盤,旨在探討前置胎盤合并PASD與FGR之間的可能關(guān)聯(lián),以期為改善妊娠結(jié)局和新生兒狀況提供更多信息。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年3月至2021年12月陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院在孕20～36周被診斷為前置胎盤的孕婦372例,根據(jù)是否合并PASD分為前置胎盤合并PASD的孕婦80例(前置胎盤-PASD組)、前置胎盤未合并PASD孕婦292例(前置胎盤組),納入同時期低置胎盤孕婦67例(低置胎盤組)。前置胎盤-PASD組包括35例粘連性前置胎盤-PASD(粘連性PASD亞組)和45例侵入性前置胎盤-PASD(侵入性PASD亞組)。根據(jù)產(chǎn)婦年齡、吸煙情況、分娩胎齡按1∶2匹配后,納入292例前置胎盤未合并PASD以及67例低置胎盤的孕婦。納入標準:① 近6年內(nèi)在孕20～36周被診斷為前置胎盤合并PASD、前置胎盤未合并PASD及低置胎盤;② 在我院進行產(chǎn)前檢查;③ 超聲和臨床結(jié)果數(shù)據(jù)均可用。多胎妊娠、妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓者被排除在研究之外。在剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)治療的PASD病例中,未報告與母體血管灌注不良相關(guān)的胎盤病變,例如母體底板梗死和螺旋動脈粥樣硬化。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(L2021-0281)。所有超聲記錄均在我院產(chǎn)科電子系統(tǒng)內(nèi)進行篩查,使用標準臨床審計協(xié)議收集基本臨床數(shù)據(jù),并且在提交中心分析之前所有數(shù)據(jù)均完全匿名。

1.2 研究方法

在所有病例中,胎兒超聲測量和異常胎盤的診斷均由產(chǎn)科醫(yī)學(xué)專家使用經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲在產(chǎn)前進行。所有妊娠日期均以末次月經(jīng)為準,并通過頭臀長(孕14周前)或雙頂徑(孕14周后)進行確認。在轉(zhuǎn)診到專家單位時使用Hadlock回歸公式計算估計胎兒體重(estimated fetal weight,EFW)和相應(yīng)的百分位數(shù),包括腹圍、股骨長度、頭圍、雙頂徑[14]。經(jīng)陰道超聲檢查,胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口0.5～2 cm時定義為“低置”。當胎盤距內(nèi)口<0.5 cm或完全覆蓋宮頸內(nèi)口時,定義為前置胎盤(部分或完全)[15]。PASD由有經(jīng)驗的產(chǎn)科專家使用AIP國際專家組提出的標準化報告格式[16]進行診斷。從醫(yī)院記錄中收集妊娠和分娩數(shù)據(jù)。主要結(jié)果是出生體重,次要結(jié)果是SGA的影響因素。使用胎兒醫(yī)學(xué)基金會新宮內(nèi)生長曲線計算出生體重百分位數(shù)[17]。SGA和大于胎齡兒(large for gestational age,LGA)分別定義為出生體重低于同孕齡胎兒體重的第10百分位和高于第90百分位。根據(jù)目前的FIGO推薦的臨床分級系統(tǒng)[18],由產(chǎn)科醫(yī)生在分娩時評估PASD的存在和嚴重程度,如果進行了子宮切除術(shù)或部分子宮肌層切除術(shù),則根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果進行評估。然后根據(jù)絨毛浸潤深度將前置胎盤-PASD分為粘連性前置胎盤-PASD(臨床病理分級為1級或組織病理學(xué)診斷為胎盤粘連性)和侵入性前置胎盤-PASD(臨床病理分級為2、3a或3b或組織病理學(xué)診斷為植入性或穿透性)。考慮到前置胎盤-PASD孕婦在臨床上的期待孕周為36周,認為36周后胎兒各器官基本發(fā)育成熟,因此,在孕周分層時選擇<37周作為一個層級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組臨床特征分析

3組高齡產(chǎn)婦比例、產(chǎn)婦年齡、胎兒性別、妊娠期間吸煙者比例和超聲EFW百分位數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。前置胎盤組和低置胎盤組的初產(chǎn)婦比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組初產(chǎn)婦比例、確診時胎齡、分娩時胎齡、分娩孕周<孕37周者比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與前置胎盤組和低置胎盤組相比,前置胎盤-PASD組的孕婦分娩時胎齡較小,且孕37周前分娩的孕婦比例更多(P<0.05),詳見表1。

2.2 3組新生兒出生體重比較

在不同的百分位數(shù)分值上,3組之間的出生體重百分位數(shù)、SGA和LGA的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1和下頁圖1。

表1 3組患者的臨床特征比較

注:橫線表示3組的中位數(shù)和第25～75百分位數(shù)

2.3 不同前置胎盤-PASD亞組新生兒出生體重比較

粘連性和侵入性PASD亞組的超聲EFW百分位數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組之間出生體重百分位數(shù)及其他參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見下頁表2和圖2。

表2 粘連性和侵入性PASD亞組之間母體特征和胎兒生長參數(shù)比較

注:橫線表示兩組的中位數(shù)和第25～75百分位數(shù)

2.4 Logistic回歸分析

在單因素Logistic回歸分析中,SGA的顯著預(yù)測因子是產(chǎn)婦年齡[logit(SGA)=0.94-0.9×產(chǎn)婦年齡,P=0.019,R2=0.031]和超聲EFW[logit(EFW)=-0.17-0.4×EFW,P<0.001,R2=0.153],而不是產(chǎn)次(P=0.503)、確診時胎齡(P=0.722)或前置胎盤-PASD(P=0.106)。多因素Logistic回歸表明,孕婦年齡和EFW是SGA的獨立影響因素[logit(SGA)=2.54-0.08×孕產(chǎn)婦年齡-0.04×EFW,P<0.001,R2=0.174]。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)的增加,前置胎盤的發(fā)病率也進一步增加[3]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,剖宮產(chǎn)在子宮肌層下段留下的瘢痕會促使囊胚植入瘢痕區(qū)域,并促使胎盤絨毛在瘢痕組織內(nèi)異常粘附或侵入。這兩種胎盤狀況通常合并在一起,既往有剖宮產(chǎn)的女性,是出現(xiàn)低置胎盤/前置胎盤、尤其是PASD風(fēng)險最高的人群[1-2,4]。先前瘢痕區(qū)域的血管化和組織氧合不良與局部上皮化和蛻膜化失敗有關(guān),這對植入和胎盤形成都有影響,而PASD形成的一個主要特征是胎盤區(qū)沒有蛻膜[18]。因此有學(xué)者推測,PASD可能會對胎盤發(fā)育和功能產(chǎn)生更大的影響。Weiner等[12-13]通過對119例前置胎盤與非前置胎盤的母體進行對照研究,發(fā)現(xiàn)前置胎盤體積明顯更小,且母體灌注不良和胎兒血栓閉塞性疾病繼發(fā)血管病變的發(fā)生率更高。這與本研究結(jié)論有差異,本研究數(shù)據(jù)表明,前置胎盤發(fā)生SGA的風(fēng)險并未增加,在進一步行Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),SGA的獨立預(yù)測因子并不是前置胎盤-PASD,而是孕婦年齡和EFW,說明前置胎盤-PASD組與前置胎盤和低置胎盤組在胎兒生長方面相比無顯著差異。粘連性前置胎盤-PASD組與侵入性前置胎盤-PASD組相比胎兒生長亦無顯著差異。推測可能的原因:與本研究相比,Weiner等[12]研究中孕婦吸煙率增加1倍多,且13%的孕婦有血栓形成傾向,而母體吸煙[19]和血栓形成[20]都與胎盤發(fā)育不良、FGR以及胎盤血管病變的發(fā)生率較高有關(guān)。此外,他們的研究中前置胎盤患者比非前置胎盤對照組平均分娩時間早3周,這使得胎盤重量和胎兒出生體重的評估不準確。最后,沒有區(qū)分低置和前置胎盤,這可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響,特別是對產(chǎn)婦癥狀和早產(chǎn)率產(chǎn)生影響。另外,Ananth等[21]進行的一項基于人群的回顧性隊列研究中,對于前置胎盤的單胎活產(chǎn)孕婦,雖然其早產(chǎn)導(dǎo)致低出生體重的發(fā)生率較高,但根據(jù)分娩時胎齡校正后,這種關(guān)聯(lián)幾乎沒有臨床意義。與本研究結(jié)論最相符的是Harper等[22]最近進行的一項針對724例產(chǎn)前診斷為部分性或完全性前置胎盤婦女的大型回顧性隊列研究,該研究結(jié)果顯示,在校正種族等混雜因素后,前置胎盤中出生體重<第10百分位的FGR風(fēng)險與非前置胎盤對照組相似。出血的存在和胎盤的類型,即低置胎盤(部分前置胎盤)和前置胎盤(邊緣性或完全性)不會增加FGR風(fēng)險。這些數(shù)據(jù)和本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的低置和前置胎盤中胎兒出生體重低于10百分位的比例都很低,這表明子宮下段內(nèi)大部分胎盤的發(fā)育不會影響子宮胎盤循環(huán)即胎盤和胎兒的正常發(fā)育。

一項對子宮循環(huán)的多普勒超聲研究表明,與先前順產(chǎn)的婦女相比,既往剖宮產(chǎn)婦女子宮動脈阻力增加,子宮血流量占母體心輸出量的比例降低[23]。一些組織病理學(xué)研究顯示重塑的螺旋動脈血管比例降低,許多血管在粘連性和侵入性病例PASD區(qū)域顯示部分生理變化[6,9-10]。子宮-胎盤循環(huán)的不完全轉(zhuǎn)化在沒有局部蛻膜的病例中更為常見,在PASD胎盤組織中有時完全不存在血管重塑[10]。這是妊娠合并子癇前期和/或FGR[11]的共同特征,但在侵入性PASD病例中,橈動脈/弓形動脈[6,9,23]的重塑程度更高,這表明進入胎盤的母體總血量增加而不是減少。本研究數(shù)據(jù)顯示,前置胎盤-PASD胎兒出生體重低于同孕齡胎兒出生體重第10百分位的發(fā)生率較低,粘連性PASD亞組和侵入性PASD亞組的中位出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這表明植入?yún)^(qū)螺旋動脈組織病理學(xué)差異對胎兒生長沒有影響。說明大多數(shù)情況下,PASD異常區(qū)域可能僅限于少數(shù)子葉,不影響植入?yún)^(qū)外螺旋動脈的正常生理變化以及胎盤其余組織的發(fā)育和生物學(xué)功能。此外,與前置胎盤組和低置胎盤組相比,前置胎盤-PASD組的孕婦分娩時胎齡較小,且更多孕婦在孕37周前分娩,提示前置胎盤-PASD組孕婦早產(chǎn)風(fēng)險可能更高。

本研究的病例來自超聲和婦產(chǎn)醫(yī)院記錄中,消除了僅數(shù)據(jù)庫篩查或自我報告病例的潛在偏差。來自不同中心的胎兒出生體重百分位數(shù)使用的是國外標準指南[15]推薦的新宮內(nèi)胎兒生長曲線計算,該曲線克服了低估生長受限分娩的問題;篩查了近6年的病例,盡量控制了影響胎兒生長的主要因素。局限性在于其屬于回顧性分析,但已經(jīng)盡可能收集足夠的結(jié)果數(shù)據(jù)以避免統(tǒng)計偏差,而且只有經(jīng)陰道超聲檢查中有超聲證據(jù)證明胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口距離時才納入病例,從而確保了該組中的大部分胎盤是向上植入并遠離下段的。使用“低置”胎盤作為對照,目的是消除可能由于植入位置而不是PASD本身造成的混淆因素。未來還需要進行大樣本、多中心隊列研究,在更綜合、更全面地考慮這些變量的同時,進一步明確前置胎盤、PASD間的病理相關(guān)性。

綜上,前置胎盤-PASD妊娠與前置胎盤和低置胎盤妊娠相比胎兒生長無顯著差異,但早產(chǎn)風(fēng)險可能更高。產(chǎn)前診斷為前置胎盤合并或不合并PASD的孕婦,可能不存在更高的SGA風(fēng)險。此外,粘連性前置胎盤-PASD和侵入性前置胎盤-PASD亞組的胎兒生長也無顯著差異,提示植入?yún)^(qū)螺旋動脈組織病理學(xué)差異對胎兒生長沒有影響?？傊?對于前置胎盤或前置胎盤-PASD孕婦,連續(xù)胎兒生長超聲監(jiān)測可能并不適用,而新生兒的結(jié)局主要取決于早產(chǎn)的并發(fā)癥,不太可能受到胎兒發(fā)育障礙的影響。