金 迪，謝 紅，全靜雯，肖桂珍，梁偉芬，蔣孟柳，慕容敏

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院營養(yǎng)科，廣東 廣州 510010）

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織損傷。若顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[1]3～8分，且意識喪失或精神狀態(tài)改變持續(xù)6 h以上則為重型顱腦損傷，其具有病情危重、并發(fā)癥多及致殘率、死亡率高的特點。重型顱腦損傷患者因急性應激反應，機體基礎代謝率升高，對營養(yǎng)的需求增加，同時因顱腦損傷會造成機體進食障礙，出現吞咽功能與胃排空功能不全，因此重型顱腦損傷患者多因營養(yǎng)不良導致機體免疫功能下降、感染率上升[2]。目前臨床常采用通過中心靜脈管輸注的全腸外營養(yǎng)治療，為機體提供所需營養(yǎng)物質，有利于患者預后，但長期應用全腸外營養(yǎng)治療易造成機體腸黏膜萎縮與通透性增大，增加了機體發(fā)生腸道細菌移位、腸源性內毒素血癥、膿毒血癥的風險，療效欠佳。早期腸內營養(yǎng)治療即術后早期通過鼻飼或經口方式將機體所需營養(yǎng)物質注入消化道，腸內營養(yǎng)治療除能夠為機體代謝提供營養(yǎng)、提高患者免疫功能外，因營養(yǎng)物質經機體消化道消化、吸收，有助于患者胃腸道功能的恢復，是安全、全面、經濟的治療方式[3-4]?；诖耍狙芯窟x取中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2020年3月至2021年5月收治的60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，進行前瞻性研究，旨在探討采用早期腸內營養(yǎng)治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸黏膜屏障功能及炎癥因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2020年3月至2021年5月收治的重型顱腦損傷患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和研究組。對照組（31例）患者中男性20例，女性11例；身高162～175 cm，平均（168.13±4.56） cm；體質量55～72 kg，平均（63.13±6.96） kg；年齡28～49歲，平均（39.97±7.52）歲；GCS評分5～7分，平均（6.03±0.80）分；其中19例開放性顱腦損傷，12例閉合性顱腦損傷。研究組（29例）患者中男性20例，女性9例；身高163～181 cm，平均（167.62±4.12） cm；體質量56～70 kg，平均（62.62±6.12） kg；年齡35～52歲，平均（42.41±7.06）歲；GCS評分5～7分，平均（5.90±0.90）分；其中17例開放性顱腦損傷，12例閉合性顱腦損傷。兩組患者身高、體質量、年齡、GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：均符合《中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術標準技術專家共識》[5]中重型顱腦損傷的診斷標準者；經臨床癥狀、體征、影像學等檢查確診者；自創(chuàng)傷發(fā)生至入院不超過24 h者；GCS評分3～8分者；需去骨瓣減壓術治療者；預計生存周期14 d以上者等。排除標準：既往有胃腸道疾病或功能障礙者；合并嚴重多發(fā)傷患者；合并感染性疾病者；合并甲狀腺疾病、內分泌疾病者；過敏體質者；其他原因無法進行早期腸內營養(yǎng)治療者等。本研究經中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后均進行去骨瓣減壓術、抗感染、降顱壓、調節(jié)內環(huán)境穩(wěn)定、維持血流動力學等常規(guī)治療。兩組均按照能量：25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal = 4.2 kJ），蛋白質：1.2～2.0 g/（kg·d）計算所需營養(yǎng)液，以保證兩組患者攝入相等氮量與能量。給予對照組患者全腸外營養(yǎng)治療，即術后第2天起計算每位患者每天攝入量，通過輸液泵經中心靜脈置管為患者輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H20103135，規(guī)格：1440 mL/袋），24 h連續(xù)輸注。研究組患者采取早期腸內營養(yǎng)治療，患者入住重癥病房（ICU）24～48 h內留置鼻胃管[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，型號：2.00 mm（CH6-60）]，為刺激腸蠕動，先在胃管內緩慢滴注250 mL 0.9%氯化鈉溶液，腸內營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20103536，規(guī)格：0.75 kcal/mL]采用腸內營養(yǎng)輸注泵持續(xù)泵入，確保腸內營養(yǎng)混懸液溫度維持在38～40 ℃，200 mL/次，觀察記錄患者胃腸道耐受情況，以調整輸注速度、增減用量。為防止胃液反流，每次輸注至腸內營養(yǎng)結束后30 min內均需保持患者頭部抬高約35°。在治療期間監(jiān)測患者血糖，當患者血糖＞10 mmol/L，進行胰島素降糖。兩組患者均持續(xù)干預2周后進行療效評估。

1.3 觀察指標 ①營養(yǎng)指標。分別于治療前后采集患者空腹外周靜脈血2 mL，置于離心機（2500 r/min，10 min），提取血清，保存在-20 ℃冰箱中，以待檢測，采用全自動特定蛋白分析儀（深圳市國賽生物技術有限公司，型號：Omlipo）檢測患者血清前白蛋白、轉鐵蛋白水平；留取患者24 h尿液，采用凱氏定氮法測定機體氮排出量，計算氮平衡水平，氮平衡=24 h氮攝入量（g/d） － 24 h氮排出量（g/d）。②胃腸黏膜屏障功能評價指標。血液采集方法同①，肝素抗凝，置于離心機離心（2000 r/min，20 min），提取血漿后，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血漿二胺氧化酶、腸型脂肪酸結合蛋白水平，應用紫外可見分光光度計[哈希水質分析儀器（上海）有限公司，型號：DR6000]檢測D-乳酸水平。③炎癥因子。采血制備、離心方法同①，血液不進行抗凝處理，離心取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8、白細胞介素-6水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料經S-W檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標比較 與治療前比，治療后兩組患者氮平衡、血清前白蛋白、血清轉鐵蛋白水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標比較( ±s)

表1 兩組患者營養(yǎng)指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數氮平衡(g/d)前白蛋白(mg/L)轉鐵蛋白(g/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組31-13.31±2.16-0.07±0.03*214.05±20.49238.05±23.96*1.69±0.342.44±0.56*研究組29-13.12±1.971.67±0.56*214.13±20.05252.57±20.12*1.69±0.302.79±0.53*t值0.35517.2840.0152.5330.0002.483 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者胃腸黏膜屏障功能指標比較 與治療前比，治療后兩組患者血漿D- 乳酸、腸型脂肪酸結合蛋白、二胺氧化酶水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸黏膜屏障功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者胃腸黏膜屏障功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數D- 乳酸(mg/L)腸型脂肪酸結合蛋白(ng/mL)二胺氧化酶(mg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3120.03±6.3615.80±4.87*29.52±3.4623.74±3.94*4.65±0.883.36±0.72*研究組2920.19±5.1112.03±3.73*28.49±3.5115.73±3.99*4.38±0.792.27±0.55*t值0.1073.3491.1447.8211.2486.556 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血清腫瘤壞死因子 -α、白細胞介素 -8、白細胞介素 -6水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數腫瘤壞死因子 -α(ng/L)白細胞介素 -8(pg/mL)白細胞介素 -6(pg/mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3153.96±12.6539.53±12.52*264.57±70.61152.72±43.46*166.25±29.8889.83±26.75*研究組2953.92±11.8031.72±8.62*285.25±33.04110.83±51.61*163.00±22.8566.02±21.59*t值0.0132.7951.4363.4090.4713.778 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

重型顱腦損傷屬于危重病，多數患者術后不能主動進食，機體代謝所需營養(yǎng)物質不足，易導致患者代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫力下降等，若不及時采取措施干預，會影響機體恢復，導致致殘率和死亡率升高，嚴重威脅患者生命安全和生活質量[6]。給予重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持能夠為機體維持組織器官結構與正常生理功能提供能量。臨床常采用直接將營養(yǎng)物質輸送到患者體內的腸外營養(yǎng)治療，但長期應用會導致肝臟酶學異常、膽汁淤積、膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重時甚至可導致腸黏膜的廢用性萎縮。與腸外營養(yǎng)治療相比，早期腸內營養(yǎng)支持經鼻飼管提供細胞代謝所需能量，更符合機體生理狀態(tài)，具有改善患者胃腸功能、預防內毒素及腸道菌群移位的優(yōu)勢，可有效降低病死率[7-8]。

重型顱腦損傷患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率非常高，氮平衡是指機體攝入氮和排出氮的平衡狀態(tài)，可反映機體蛋白質代謝情況；前白蛋白作為由肝細胞合成的機體組織修補材料，是一種靈敏的營養(yǎng)蛋白質指標，可通過測定其在血漿中的濃度判斷機體營養(yǎng)狀態(tài)；轉鐵蛋白在急性時相反應中降低，其可在機體營養(yǎng)不良時下降，在炎癥、惡性病變時隨著白蛋白、前白蛋白變化，反映機體營養(yǎng)狀態(tài)[9-10]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者氮平衡、血清前白蛋白、血清轉鐵蛋白水平均升高，且研究組高于對照組，提示采用早期腸內營養(yǎng)治療對改善重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)有積極作用。有研究表明，營養(yǎng)不良是導致手術并發(fā)癥增多的主要因素，早期腸內營養(yǎng)治療可有效為機體提供合理的營養(yǎng)物質，使機體組織的分解代謝降低到合理水平，有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，利于穩(wěn)定機體內環(huán)境[11]。氮平衡對維持機體蛋白質和組織修復起關鍵作用，若長期處于負氮平衡狀態(tài)則嚴重影響預后，因此臨床治療的關鍵點之一是減少機體氮的丟失，糾正患者負氮平衡，早期腸內營養(yǎng)治療能夠有效促進肝臟蛋白質合成，并減少內源性蛋白質分解，從而可顯著減輕患者負氮平衡，促進患者恢復[12]。

維持機體胃腸黏膜屏障功能依賴于完整的腸黏膜上皮、腸道內分泌物、腸道蠕動、腸道內正常菌群和腸道免疫系統(tǒng)等。胃腸功能障礙可作為患者病情危重程度的提示，對于重型顱腦損傷患者，胃腸功能紊亂是極常見的，重型顱腦損傷后患者胃腸黏膜在機體缺氧、缺血狀態(tài)下出現屏障功能受損，使胃腸道營養(yǎng)吸收率下降，進而導致機體發(fā)生營養(yǎng)不良與其他胃腸道不良反應的風險增加[13]。D-乳酸是一種腸道細菌發(fā)酵的代謝產物，人體內不具備分解代謝D-乳酸的酶系統(tǒng)，當腸道發(fā)生急性損傷時，腸道中細菌產生的大量D-乳酸通過受損腸道黏膜入血，其水平升高與腸黏膜受損程度呈正相關，因此檢測患者血漿D-乳酸可反映機體腸黏膜損傷程度和通透性變化，是評價重型顱腦損傷患者腸黏膜損傷的有效標志物；腸型脂肪酸結合蛋白作為脂肪酸載體蛋白的一種，主要位于小腸黏膜微絨毛尖端，占腸黏膜細胞蛋白總量的2%～3%，當機體遭受到缺氧、缺血及再灌注損害時，腸上皮細胞通透性增加，腸型脂肪酸結合蛋白釋出，是反映早期腸缺血的指標；二胺氧化酶是一種存在于小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細胞內酶，其活性與黏膜細胞的核酸與蛋白合成密切相關，通過檢測二胺氧化酶水平可了解腸道屏障的損傷程度和完整性[14-15]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者血漿D-乳酸、二胺氧化酶、腸型脂肪酸結合蛋白水平均降低，且研究組低于對照組，提示早期腸內營養(yǎng)支持有助于維護患者胃腸黏膜屏障保護功能。早期腸內營養(yǎng)支持能夠刺激腸道蠕動，促進分泌胃腸激素并影響腸道血流灌注，保護胃腸黏膜屏障[16]。早期腸內營養(yǎng)治療能夠維持腸黏膜結構與功能的完整性，減少腸道細菌移位和腸源性感染，同時早期腸內營養(yǎng)治療可促進腸蠕動恢復，減輕腹脹和腸黏膜損傷，促進腸黏膜生長和運動，糾正重型顱腦損傷患者內臟循環(huán)障礙，增強機體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。相關研究表明，早期腸內營養(yǎng)治療所用的腸內營養(yǎng)混懸液可中和胃酸，減少胃腸黏膜損傷；早期腸內營養(yǎng)治療是有效的胃腸功能保護措施，減少了胃腸功能障礙的發(fā)生率[17-18]。

顱腦損傷的預后及繼發(fā)性創(chuàng)傷與炎癥因子的介導密切相關。腫瘤壞死因子-α在正常腦組織中含量極低，顱腦損傷后，血管內皮細胞、星形細胞及小膠質細胞釋放腫瘤壞死因子-α，增強巨噬細胞、多形核白細胞的活性，加重機體炎癥狀態(tài)；顱腦損傷后，由小膠質細胞分泌釋放的白細胞介素-8通過激活和趨化中粒細胞、嗜堿性單粒細胞等細胞促進生成氧化代謝產物，會加劇炎癥反應；而白細胞介素-6通過介導肝細胞合成急性期蛋白的過程，參與炎癥反應[19-21]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8、白細胞介素-6水平均降低，且研究組低于對照組，表明給予重型顱腦損傷患者早期腸內營養(yǎng)治療可減輕患者炎癥反應。腸內營養(yǎng)治療可促進機體胃腸蠕動，加速腸內血液循環(huán)，使內分泌激素發(fā)揮作用，減少重型顱腦損傷患者腸道內細菌移位，從而控制炎癥反應。早期腸內營養(yǎng)治療符合人體生理特點，能夠改善和維持胃腸道固有菌群的生長，恢復腸道菌群平衡，且其對患者的各類免疫狀態(tài)及細胞因子表達均有積極的控制和改善作用[22-23]。

綜上，采用早期腸內營養(yǎng)治療重型顱腦損傷效果顯著，能夠有效提高機體營養(yǎng)水平，增強患者胃腸黏膜屏障保護功能，抑制機體炎癥反應，值得臨床推廣應用。