李綺麗，李文華

（深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，廣東 深圳 518081）

痔瘡是臨床常見的肛腸疾病之一，根據(jù)病情不同，痔瘡治療也可選擇不同的治療手段。在痔瘡早期，通過保守治療可以取得較好的療效，但較為嚴(yán)重的三、四期痔瘡患者需要通過手術(shù)進(jìn)行治療[1]。痔瘡術(shù)后肛門切口周圍皮膚易出現(xiàn)出現(xiàn)隆起、腫脹、疼痛及充血等臨床表現(xiàn)，其中皮瓣水腫是痔瘡手術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥之一。痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫的原因主要是切口創(chuàng)緣局部血液、淋巴液循環(huán)障礙，加上炎癥反應(yīng)時(shí)，血管滲透壓增加，淋巴回流受阻，局部組織出現(xiàn)充血、腫脹，引起的水腫[2-3]；而肛門局部組織腫脹會使疼痛加重，疼痛刺激內(nèi)括約肌痙攣，括約肌痙攣又使疼痛和水腫加劇，形成惡性循環(huán)[4-5]。鑒于此，現(xiàn)就痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫原因、后果及危害、預(yù)防與治療等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為臨床防治痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫提供參考。

1 痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫原因

1.1 中醫(yī)對痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫病因病機(jī)認(rèn)識 中醫(yī)認(rèn)為，皮瓣水腫的病機(jī)與氣血、濕邪熱邪有關(guān)。痔瘡手術(shù)操作損傷局部經(jīng)絡(luò)是不可避免的，經(jīng)絡(luò)在短時(shí)間內(nèi)無法自行修復(fù)，經(jīng)絡(luò)之氣被阻斷，凝滯在阻斷之處?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“氣傷痛，形傷腫，故先痛后腫者，氣傷形也；先腫后痛者，形傷氣也”，因此氣滯則血瘀。又有《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”經(jīng)脈不通，故氣滯血瘀引起腫脹疼痛。有學(xué)者同樣得出這一結(jié)論：水腫是因手術(shù)損及經(jīng)脈、血?dú)?，致氣血不暢，膀胱?jīng)分支從腰至脊至臀[6]。明代薛己在《薛氏醫(yī)案》中記載“臀者，太陽膀胱經(jīng)所過也，位于腹后，此者屬陰中之陰也，其道遠(yuǎn)，其位僻，雖曰太陰經(jīng)多血少氣，多血?dú)膺\(yùn)不到，氣既不到，血亦罕來”，認(rèn)為臀部本就氣血難及，再以手術(shù)加重血液損耗，氣隨血脫，氣血?dú)w虛。有中醫(yī)學(xué)者以此為依據(jù)提出痔瘡手術(shù)后發(fā)生水腫是由于肛門氣血虧虛推動無力而導(dǎo)致氣血阻滯[7]。《醫(yī)門補(bǔ)要》曰：“勞碌饑餓或負(fù)重遠(yuǎn)行……皆傷元?dú)?，氣傷濕聚，濕聚性熱……濕邪下注?！敝摊徥中g(shù)后，經(jīng)絡(luò)皮肉受到損傷，濕邪聚集，濕性又重濁，通常會對下焦造成損傷，同時(shí)與熱邪糾結(jié)，在肛門處作用造成腫脹、疼痛。另外，脾主運(yùn)化，若脾胃受損則濕自內(nèi)生，濕蘊(yùn)又易化熱，濕邪和熱邪互相作用將為腫。熱邪與濕邪同時(shí)作用，如果患者自身在術(shù)后不注重飲食，或者不注意養(yǎng)護(hù)如久坐、久蹲，將加重腫脹及疼痛情況，甚至再次復(fù)發(fā)。

1.2 西醫(yī)對痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫發(fā)病機(jī)理認(rèn)識

1.2.1 解剖及生理特點(diǎn) 痔內(nèi)外靜脈叢在肛門白線附近吻合形成洞狀靜脈，手術(shù)時(shí)破壞靜脈叢或術(shù)后各種原因引起內(nèi)括約肌痙攣時(shí)，可使齒線下局部靜脈及淋巴回流受阻，血管通透性增高，水分在組織間隙潴留及炎癥滲出液增多形成痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫。肛部皮膚組織彈性好但保持松弛狀態(tài)，術(shù)中極易受損；皮下靜脈豐富但靜脈缺乏靜脈瓣，下蹲、排便時(shí)靜脈將引起充血性腫脹。當(dāng)肛部皮膚損傷后易造成血液回流障礙，組織液及炎癥滲出液在組織間滯留增多使皮瓣發(fā)生充血性水腫誘發(fā)炎癥及增生，尤其女性更易發(fā)生水腫增生[8]。肛門括約肌由植物性神經(jīng)支配，可控制肛門水氣不通，但括約肌在肛門處環(huán)繞，手術(shù)過程中難免受損，術(shù)后易形成瘢痕，這將影響括約肌的舒張收縮能力，進(jìn)一步影響括約肌的功能，可能出現(xiàn)肛門失禁；若損傷過大，形成瘢痕過多，可能會造成肛門狹窄，導(dǎo)致排便困難[9]。即使進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，也仍有因手術(shù)疼痛刺激導(dǎo)致的括約肌痙攣，這不僅使疼痛加劇，更可能加劇靜脈及淋巴的回流障礙，增加血管通透性，引發(fā)充血性水腫[10]。

1.2.2 手術(shù)原因 西醫(yī)認(rèn)為，痔瘡的治療應(yīng)首選手術(shù)，術(shù)后皮瓣水腫為常見并發(fā)癥之一，可由術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的多種因素造成。①術(shù)前：需要手術(shù)治療的痔瘡患者通常肛門部位會伴隨炎癥，特別是血栓性外痔、炎癥外痔的患者。術(shù)前應(yīng)先對炎癥進(jìn)行控制后才能進(jìn)行手術(shù)，若未完全控制炎癥，術(shù)后會進(jìn)一步加重炎癥，這可能使創(chuàng)口形成炎癥水腫。②術(shù)中：食物殘?jiān)Ⅲw內(nèi)分泌物及毒素均由肛門排出，因此肛門部位手術(shù)需要嚴(yán)格消毒，在術(shù)中若未嚴(yán)格消毒或未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，極易導(dǎo)致創(chuàng)口感染，引發(fā)炎性水腫；麻醉時(shí)，局部麻醉藥物未注入指定深度，不能順利分散，集中淤積在皮下組織間隙，或者注射時(shí)操作不當(dāng)損傷到肛門部位血管引起皮下出血，在術(shù)后也易引發(fā)水腫[11]；只結(jié)扎內(nèi)痔但不處理外痔時(shí)或外痔被保留的皮橋處，殘存的痔組織淋巴和靜脈網(wǎng)被破壞，回流不暢，淤積性水腫形成；肛瘺或肛周膿腫范圍過大時(shí)，手術(shù)時(shí)切除過多肛管，缺損肛管處壓力失衡，痔組織及其周圍組織擠向該缺損處，水腫形成[12]。③術(shù)后：術(shù)后包扎時(shí)壓迫敷料過緊，麻醉作用消失時(shí)皮橋未能恢復(fù)至正常生理位置，或被嵌頓至肛門口，淋巴與靜脈回流受阻，水腫形成；術(shù)畢時(shí)未仔細(xì)查看是否存在創(chuàng)面的出血，術(shù)后因創(chuàng)面的隱性出血致水腫形成；術(shù)后過早撤掉固定的紗布或過早撤掉創(chuàng)面內(nèi)的紗布，致局部滲液、滲血增加，水腫形成；術(shù)后未及時(shí)換藥或不當(dāng)換藥致患者傷口感染，局部炎癥反應(yīng)形成，滲出增多，致水腫形成。

2 痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫后果及危害

痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫的危害是涉及多方面的，嚴(yán)重水腫引發(fā)的其他并發(fā)癥將可能持續(xù)影響患者生活質(zhì)量。水腫增生消退后形成贅皮是痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫較輕微的危害，但贅皮的是細(xì)菌繁殖滋生的溫床，細(xì)菌在此處可大量繁殖且不易清除，從而易誘發(fā)細(xì)菌性感染，輕則肛門部位瘙癢，重則發(fā)生感染性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫還可導(dǎo)致肛門失禁，術(shù)中操作不當(dāng)可能對皮瓣造成損傷引起水腫，繼而感染，恢復(fù)后可能會產(chǎn)生瘢痕，瘢痕會影響括約肌功能；同時(shí)若患者是瘢痕體質(zhì)，傷口愈合能力相對較差，術(shù)后身上很容易出現(xiàn)瘢痕增生的情況，從而導(dǎo)致肛管狹窄，影響排便。大便排泄不暢時(shí)過于用力將進(jìn)一步引發(fā)肛裂；而當(dāng)瘢痕足夠多時(shí)，會影響肛門可塑性，括約肌無力使其關(guān)閉，造成失禁。因此，痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫及其誘發(fā)的一系列并發(fā)癥均會對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

3 痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫的預(yù)防

痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫主要有充血性水腫和炎性水腫兩種。手術(shù)操作是導(dǎo)致水腫的重要影響因素，治療當(dāng)以預(yù)防為主，如術(shù)前做好充分準(zhǔn)備以預(yù)防感染、術(shù)中嚴(yán)格遵守手術(shù)操作流程、手術(shù)操作謹(jǐn)慎小心、術(shù)后及時(shí)清理換藥、指導(dǎo)患者日常飲食和作息改善等。

3.1 術(shù)前預(yù)防 ①對于局部炎癥較重的痔病，如嵌頓痔和血栓性外痔等，應(yīng)把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前可予以患者抗生素治療或溫水坐浴，可減輕局部刺激癥狀，待炎癥消退后再進(jìn)行手術(shù)；②為了減少術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)做好有效的清潔，避免糞便對手術(shù)區(qū)域的污染；③術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地詢問患者的病史，仔細(xì)對患者進(jìn)行體檢并行必要的血液檢查，尤其是血凝四項(xiàng)和血常規(guī)，判斷患者的身體狀況，保證手術(shù)的安全，同時(shí)保證避免患者和醫(yī)護(hù)人員之間的交叉感染。

3.2 術(shù)中預(yù)防 ①術(shù)中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，同時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的具體病情，制定個(gè)性化的手術(shù)方案，操作需規(guī)范、輕柔、不隨意牽拉、擠壓鄰近組織、盡量減少對組織的損傷；②術(shù)中進(jìn)行局部麻醉時(shí)，注射速度需緩慢，使麻醉藥物分布均勻，且注射位置不能過淺；③術(shù)中應(yīng)盡量徹底地剝離痔組織，尤其是曲張的靜脈組織，對皮橋下的痔組織可潛行剝離，對多且散在的小血栓應(yīng)盡量剝除干凈；④對范圍較大的肛瘺及肛周膿腫，術(shù)中應(yīng)在徹底切除痔組織的前提下，盡量減少缺損，保持肛門形態(tài)的完整；⑤對皮橋移動度較大的患者，可用針線固定1～2針，肛管皮橋或黏膜橋下移明顯者，可向上縫吊1針。

3.3 術(shù)后預(yù)防 ①術(shù)后根據(jù)患者情況酌情使用抗生素，及時(shí)換藥清洗、使用坐浴、保持干燥，換藥時(shí)手法輕柔，認(rèn)真清理、沖洗創(chuàng)面，填置引流條時(shí)順暢到位，松緊度適中，確保傷口引流暢通；②術(shù)后3 d內(nèi)盡量服用半流食，延遲排便時(shí)間，減輕糞便對傷口的刺激；③囑患者盡量臥床休息，務(wù)必少活動、勿久蹲、久站、久坐，避免術(shù)后創(chuàng)緣因摩擦導(dǎo)致水腫形成；④術(shù)后為保證患者排便通暢，應(yīng)囑患者避免辛辣刺激性食物，多食粗糧、水果、蔬菜等多纖維食物。

4 痔瘡手術(shù)后皮瓣水腫的治療

4.1 保守治療

4.1.1 外治法 外治法主要是通過對水腫部位進(jìn)行熏洗、外敷等操作來達(dá)到減輕水腫的目的。苗明三等[13]研究認(rèn)為，外治法能夠?qū)⒕植颗c整體相結(jié)合，即通過某一部位進(jìn)行辨證治療，該部位局部可以直接吸收藥物發(fā)揮藥效，藥物吸收后又能夠調(diào)節(jié)全身。①中藥熏洗坐浴療法。中藥熏洗坐浴療法是中醫(yī)中應(yīng)用最為廣泛的外治法之一，《五十二病房》中提出了熏洗療法，即利用中藥藥劑的蒸騰之氣熏蒸降溫后再坐浴，蒸汽的熱力和藥物直接作用，能夠解毒消腫、活血化瘀、行氣止痛。陳俊宇等[14]研究中，納入58例痔瘡手術(shù)后肛緣水腫患者，根據(jù)入院單雙號將其分為兩組，其中對照組患者實(shí)施麝香痔瘡膏治療方案，研究組患者開展苦參湯加減方聯(lián)合肛門熏洗坐浴療法治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者的治療總有效率高達(dá)93.10%，明顯高于對照組的72.41%，且水腫評分也低于對照組，提示苦參湯加減方聯(lián)合肛門熏洗坐浴療法可有效減輕痔瘡手術(shù)后肛緣水腫患者臨床水腫癥狀，有利于患者康復(fù)。中藥熏洗坐浴療法的療效顯著，且操作簡單，適用于大部分患者，但關(guān)于熏洗坐浴的溫度及時(shí)間，需要進(jìn)行仔細(xì)考量。有針對坐浴水溫的研究表明，坐浴的水溫應(yīng)控制在40 ℃～45 ℃，過高可能加重出血和水腫[15]。針對不同熏洗時(shí)間的研究指出，將中藥熏洗時(shí)間控制在5 min，能夠有效減輕術(shù)后水腫情況，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合[16]。另外，需注意長時(shí)間的熏洗會使患者創(chuàng)面暴露時(shí)間過長，易接觸到空氣中的細(xì)菌造成感染，且長時(shí)間保持蹲姿不易堅(jiān)持，也可能導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而加重水腫，突然站立后還可能引發(fā)體位性低血壓。②外敷療法。外敷療法通過藥物的直接作用和間接作用達(dá)到防病治病的目的，直接作用就是藥物本身的作用，藥物通過皮膚滲透和吸收進(jìn)入體內(nèi)，隨血液運(yùn)行到達(dá)病灶，發(fā)揮藥理功效而防病、治?。婚g接作用就是藥物通過不斷地刺激敷藥部位的皮膚或穴位，來調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)、體液、組織、器官等的功能而治病。彭軍良等[17]研究中，納入300例混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者，并隨機(jī)將其分為治療組和對照組，各150例，治療組術(shù)后用斂痔散外敷換藥，對照組采用莫匹羅星軟膏換藥，結(jié)果顯示，相比對照組，治療組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，術(shù)后疼痛、水腫、便血等發(fā)生率明顯降低，說明斂痔散外敷用于混合痔瘡手術(shù)后換藥可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，明顯減少術(shù)后疼痛、水腫、便血等并發(fā)癥的發(fā)生。中藥藥劑外敷能夠使藥物直接作用患處，發(fā)揮藥效迅速，但外敷藥物在患者舒適度上較為欠缺，清洗換藥較麻煩，且外敷加熱時(shí)控制不當(dāng)易造成損傷。除中藥制劑外敷外，50%硫酸鎂濕熱敷治療痔瘡術(shù)后水腫也是報(bào)道較多的方法之一，將紗布浸入溶有50%硫酸鎂粉劑的溫開水中，敷于患者肛門處，用熱水袋控制溫度在40 ℃～50 ℃，保持30 min。王玉平[18]研究了50%硫酸鎂濕熱敷治療對痔瘡術(shù)后水腫的效果，指出該治療方法療效較好，再配合有效的護(hù)理干預(yù)可以顯著提高患者康復(fù)質(zhì)量。③納肛療法。納肛療法是將藥物塞入肛內(nèi)的一種療法。通過藥物直接作用于肛周附近組織從而產(chǎn)生療效，可快速緩解癥狀，促進(jìn)組織液重吸收，減輕炎癥反應(yīng)，消除水腫[19]。有報(bào)道提出，用復(fù)方角菜酸酯栓治療痔瘡手術(shù)后水腫，最終結(jié)果表明治療水腫及疼痛療效顯著，還可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，安全有效[20]。④物理治療。除藥物療法外，物理治療也逐漸在肛腸疾病中開始推廣應(yīng)用。紅外線磁療、微波照射等可直接作用于水腫部位，產(chǎn)生的熱力效應(yīng)可擴(kuò)張微血管，促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流，從而緩解由于血液和淋巴循環(huán)障礙引起的充血性水腫，還可促進(jìn)組織代謝、減輕炎癥水腫產(chǎn)生的炎癥產(chǎn)物與滲出物。有學(xué)者研究了中藥熏洗聯(lián)合紅外線磁療治療痔瘡手術(shù)后水腫，與僅采用中藥熏洗法對比，其總有效率可達(dá)到93.3%，遠(yuǎn)高于僅采用中藥熏洗法組的73.3%[21]。也有其他學(xué)者研究證實(shí)了這一結(jié)論[22]。由此可見，物理療法在治療術(shù)后水腫方面的效果是確切的?；颊甙l(fā)生術(shù)后水腫后，應(yīng)首先考慮保守治療減輕或消除水腫情況，保守治療包括外治法和內(nèi)治法，在外法中中藥熏洗坐浴、外敷、納肛等療法有著不可取代的優(yōu)勢，但所用藥物的制作及治療操作有待規(guī)范化，物理療法在緩解痔瘡手術(shù)后水腫方面療效突出，有著越來越顯著的作用。

4.1.2 內(nèi)治法 內(nèi)治法主要是主要是通過藥物內(nèi)服來達(dá)到療效，主要包括中醫(yī)辨證施治開具湯劑處方及西醫(yī)開具適用改善微循環(huán)和抗炎的藥物。①中藥內(nèi)治法。中醫(yī)認(rèn)為，痔瘡手術(shù)后水腫是由于氣滯血瘀、氣血虧虛、濕熱下注造成的，因此中醫(yī)治療術(shù)后多以清熱利濕、活血化瘀為基本原則，同時(shí)注重消腫止痛。黃仕靈等[23]研究中，納入行手術(shù)治療的50例混合痔患者，將其分為對照組和觀察組，其中前者予消脫止口服治療，后者進(jìn)行加味止痛如神湯口服治療，結(jié)果顯示，混合痔患者術(shù)后應(yīng)用加味止痛如神湯，可有效防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)揮顯著療效，促進(jìn)創(chuàng)面盡快愈合。高峰[24]采用乙字合麻杏石甘湯治療術(shù)后水腫，與地奧司明片治療有效率相比，其療效明顯提高。中藥辨證施治因人治療，在個(gè)體化治療上優(yōu)勢顯著，且中藥療程較長，體內(nèi)緩慢釋放可使治療效果保持持久，但由于中藥本身原因，患者依從性較低，僅靠中藥治療難以直達(dá)病灶見效較慢，與其他療法聯(lián)合治療的效果更好。②西藥內(nèi)治法。西醫(yī)藥物主要是通過可以改善肛周微循環(huán)及抗炎的藥物來降低由于血液和淋巴回流障礙而引起的靜脈淤滯及靜脈擴(kuò)張，來達(dá)到消腫止淤的目的。最常用的藥物是黃酮類藥物，包括微粒化黃酮、地奧思明、曲克蘆丁、羥乙基蘆丁等。黃酮類化合物可保護(hù)微循環(huán)系統(tǒng)受到炎癥攻擊，避免毛細(xì)血管滲透性受到損害，從而有效改善靜脈張力和淋巴回流。其中地奧司明是最為常見的藥物，賀平等[25]研究中，通過納入120例行手術(shù)治療的痔瘡患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為試驗(yàn)組、空白對照組，空白對照組患者術(shù)后僅接受常規(guī)治療，試驗(yàn)組患者術(shù)后常規(guī)口服地奧司明片，結(jié)果顯示，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地奧司明片可以改善術(shù)后肛門局部微循環(huán)，促進(jìn)痔靜脈回流，有利于預(yù)防和減輕術(shù)后肛緣水腫、墜脹等并發(fā)癥。西醫(yī)藥物治療具有化學(xué)成分明確、起效快、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，可使其成為臨床治療的主要方法，但西醫(yī)藥物存在的不良反應(yīng)是臨床上需要注意的。內(nèi)治法主要是通過藥物內(nèi)服來達(dá)到療效，主要包括中醫(yī)辨證施治開具湯劑處方及西醫(yī)適用改善微循環(huán)和抗炎藥物來達(dá)到目的，其中中藥湯劑具有組方靈活，針對性強(qiáng)的特點(diǎn)，治療時(shí)醫(yī)者可根據(jù)患者病情辨證論治，標(biāo)本兼顧，既能有效緩解主要癥狀也能兼顧次要癥狀，但其缺點(diǎn)是患者依從性較差，且目前方藥品種不多，有待進(jìn)一步開發(fā)研究。

4.2 手術(shù)治療 患者發(fā)生術(shù)后水腫后，應(yīng)首先考慮保守治療來消除或減輕水腫情況，但經(jīng)過保守治療后療效并不明顯，應(yīng)該予以考慮進(jìn)行手術(shù)來修剪水腫部位。皮瓣翹起影響愈合或創(chuàng)口感染疼痛劇烈患者可考慮進(jìn)行皮瓣水腫修復(fù)。修復(fù)應(yīng)在局部麻醉下進(jìn)行，保持引流暢通，創(chuàng)口修復(fù)時(shí)要對合良好。再次修復(fù)過程中一定要注意保護(hù)皮膚避免再次損傷皮膚過多，引發(fā)其他并發(fā)癥。

5 小結(jié)與展望

隨著中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究的發(fā)展和新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，中醫(yī)藥在痔瘡手術(shù)后水腫的治療方面有著很大的前景，其應(yīng)用關(guān)鍵在于治療個(gè)性化，針對不同患者的不同病情，結(jié)合外治、內(nèi)治、物理輔助療法辨證施治?，F(xiàn)階段，中醫(yī)藥防治痔瘡手術(shù)后水腫的臨床研究大多處于臨床觀察階段，因此，還需更多專家學(xué)者展開更多完善、系統(tǒng)、大樣本量的臨床研究，為臨床工作者們提供可靠的、充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。